中國經皮球囊二尖瓣成形術指南2016
作者：中華醫學會心血管病分會結構性心臟病學組 中國醫師協會心血管內科醫師分會
一、前言
二尖瓣狹窄(mitral stenosis)是一種可致殘甚至是致命的疾病。 如不及時治療， 二尖瓣狹窄進行性加重可導致嚴重症狀及併發症出現(如：肺水腫、體循環栓塞、肺動脈高壓)。 急性風濕熱後形成二尖瓣狹窄估計至少需要2年， 通常需5年以上的時間。 多數患者的無症狀期為10年以上。
根據北美洲對1 000例急性風濕熱兒童20年的隨訪結果顯示， 65%的患者在從最初的風濕熱痊癒後才出現心臟瓣膜病的臨床表現，
在我國， 根據2014年中國心血管病報告顯示， 風濕性心臟病患者人數達到了250萬。 我國幅員遼闊， 人口眾多， 目前仍有大量的風濕性心臟病患者。 我國風濕性心臟瓣膜病的患病率1.8‰， 農村患病率高於城市；本病多見於青壯年， 女性發病率高於男性， 男女比例約為2∶3。 先天性畸形或結締組織病， 如系統性紅斑狼瘡心內膜炎為二尖瓣狹窄的罕見原因。
二尖瓣狹窄早期表現為瓣膜交界邊緣處發生水腫和滲出， 隨後纖維蛋白沉積使瓣膜邊緣增厚， 瓣膜交界處逐漸粘連、融合， 進而二尖瓣口變小形成二尖瓣狹窄。 纖維性病變還可累及瓣下腱索和乳頭肌， 使其縮短和粘連，
正常成人二尖瓣瓣口面積為4～6 cm2。 當瓣口面積<2.0 cm2時， 即發生有意義的血液動力學改變。 瓣口面積減小至1.5～2.0 cm2屬於輕度狹窄， 1.0～1.5 cm2屬於中度狹窄， 瓣口面積<1.0 cm2時屬於重度狹窄。 當嚴重狹窄時， 左心房壓需高達20～25 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)才能使血流通過狹窄的瓣口。 升高的左心房壓會導致肺靜脈及肺毛細血管壓升高， 從而發生勞力性呼吸困難。 當左心房壓超過30 mmHg時， 出現呼吸困難、咳嗽、發紺等臨床表現。
值得注意的是， 2014年美國心臟協會(AHA)/美國心臟病學會(ACC)心臟瓣膜病指南中並未再提出以上分級， 而是根據二尖瓣瓣口面積的大小， 將二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2定義為"嚴重狹窄"， 因為這種情況通常表示在正常心率時二尖瓣跨瓣壓力梯度>5～10 mmHg。 當二尖瓣瓣口面積≤1.0 cm2時則為"極其嚴重狹窄"。
雖然藥物治療可以減輕症狀， 但是並不能解除狹窄瓣膜對血流的阻礙。 因此， 之前很長一段時間二尖瓣分離術和人工瓣膜置換術是糾正二尖瓣狹窄的常用方法。 1984年日本學者Inoue等首次報導經皮球囊二尖瓣成形術(percutaneous balloon mitral valvuloplasty， PBMV)， 此後1985年Lock等報導應用聚乙烯球囊導管擴張二尖瓣狹窄取得成功， 微創技術治療二尖瓣狹窄得以迅速發展成熟。 我國自1986年首次應用經皮球囊成形術治療風濕性二尖瓣狹窄至今已有30年歷史， 無論是技術還是器械均已成熟。
中華醫學會心血管病分會結構性心臟病學組在近年臨床醫學證據的基礎上， 結合我國的臨床實踐，
本指南對推薦類別的表述沿用國際通用的方式：
Ⅰ類：指已證實和(或)一致公認有益、有用和有效的操作或治療， 推薦使用。
Ⅱ類：指有用/有效的證據尚有矛盾或存在不同觀點的操作或治療。
Ⅱa類：有關證據/觀點傾向于有用/有效， 應用這些操作或治療是合理的。
Ⅱb類：有關證據/觀點尚不能被充分證明有用/有效， 可以考慮應用。
Ⅲ類：指已證實和(或)一致公認無用和(或)無效， 並對一些病例可能有害的操作或治療， 不推薦使用。
對證據來源的水準表述如下：
證據水準A：資料來源於多項隨機臨床試驗或薈萃分析。
證據水準B：資料來源於單項隨機臨床試驗或多項非隨機對照研究。
證據水準C：僅為專家共識意見和(或)小規模研究、回顧性研究、註冊研究。
二、PBMV的選擇
PBMV適應證
2014年ACC/AHA指南中指出， 如果需要干預的二尖瓣狹窄患者沒有左心房血栓或者中、重度的二尖瓣反流， 而且瓣葉情況良好， 應該優先選擇PBMV。 對於無症狀的患者， PBMV的主要適應證為中、重度的二尖瓣狹窄(二尖瓣瓣口面積≤1.5 cm2)， 同時伴有休息或運動時存在肺動脈高壓的證據；如果近期計畫懷孕或者行非心源性外科手術的， 也可考慮行PBMV。 2007年歐洲心血管協會的指南中有相似的推薦。
此外， 因高齡或者手術風險極大而不能行外科手術的患者， 或者瓣葉嚴重畸形的患者，如果左心房沒有血栓且二尖瓣沒有中、重度反流，可選擇PBMV作為一種姑息療法。雖然PBMV通常適用於慢性症狀性患者，但是在一些緊急情況下，比如心臟驟停、心源性休克或者急性肺水腫可行PBMV。
根據我國的實際情況，在國外相關指南的基礎上，我們修訂出我國PBMV的適應證（表2）。
PBMV禁忌證
1．左心房存在血栓；
2．中、重度二尖瓣反流；
3．合併嚴重的主動脈瓣疾病、嚴重的器質性三尖瓣狹窄、嚴重的功能性三尖瓣反流合併瓣環擴大；
4．合併嚴重冠狀動脈疾病需冠狀動脈旁路移植術治療；
5．嚴重瓣膜鈣化或者交界處鈣化。
PBMV療效預測
Wilkins超聲心動圖評分(超聲積分，表3)是應用最為廣泛的用來評價二尖瓣形態學特徵的技術，可用於評價PBMV即刻和隨訪效果。超聲積分≤8分的患者行PBMV取得即刻以及遠期良好效果的可能性大。
表3中4項標準每項得分1～4分，最高可得16分。
三、PBMV操作技術
術前準備
常規病史及體檢，房顫患者心室率控制在平均心室率≤100次/min，超聲心動圖評價二尖瓣瓣膜形態、功能、瓣口大小及左房是否存在血栓。對於心房顫動或懷疑有左房血栓的患者，術前應行經食管超聲檢查。所有患者術前均要完成常規心電圖、胸部X線及相關實驗室檢查，並簽訂術前知情同意書。
操作步驟
1.器械準備：
血管穿刺針、150 cm長的"J"型導絲、二尖瓣球囊導管、房間隔穿刺針(Brockenbrough穿刺針)、房間隔穿刺配送鞘(Mullin鞘)、左房盤狀導引鋼絲、彈性左心房導引導絲(Stylet)、房間隔擴張器、壓力監測儀等。
2.心導管檢查：
常規消毒腹股溝區，局麻下穿刺股動、靜脈，經股靜脈行右心導管檢查，測量多部位血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量等，必要時做右房造影，以觀察三尖瓣環、左房及主動脈根部相對解剖關係。經股動脈送入5F或6F豬尾導管行左心導管檢查測量左室舒張末壓，計算出二尖瓣跨瓣壓差，並連續監測左心室壓力。必要時做主動脈或左室造影，以觀察瓣膜反流程度及監測股動脈血氧飽和度。
3.房間隔穿刺：
經股靜脈送入0.889 mm"J"型導絲(150 cm長)至上腔靜脈，沿導絲導入Mullin鞘至上腔靜脈，撤出導絲，在透視下經套管送入Brockenbrough穿刺針，針尾端保留1 cm在套管外，使針尖始終在套管內。針尾指標指向時鐘4～5點的角度，在透視下回撤全套裝置達恰當穿刺點。
房間隔穿刺點確定方法通常有3種：
(1)Ross法：後前位下利用導絲將Mullin鞘導入上腔靜脈，送入Brockenbrough穿刺針至上腔靜脈處，然後緩慢回撤到右心房的同時順時針方向旋轉指向左後方向；繼續向下緩慢回撤時可見穿刺針頭端滑進卵圓窩，透視下表現為穿刺針頭突然向脊柱左側移動，此為"跳躍征"，提示穿刺鞘管已就位於卵圓窩。
(2)Ross改良-右前斜位法：在後前位中增加右前斜位(40°～50°)，是為了更好地判斷穿刺針的方向，避免穿刺針方向超前刺入主動脈，或過後刺破右心房游離壁，為了保證安全，需要行主動脈根部造影。
(3)右心房造影指導房間隔穿刺點定位法：將房間隔穿刺導管或右心導管放置於右心房中下部水準，合併有三尖瓣重度反流或者中、重度肺動脈高壓時建議置於肺動脈內，將20～30 ml的造影劑(建議非離子型碘造影劑)手工快速注射，直至左心房顯影，將左房影進行水準上下、左右平均畫2條線(形成"井"字型)，取左下交叉點為房間隔穿刺點(巨大左房，適當向操作者左下方移位)。
確定穿刺點後，套管尖端抵住房間隔卵圓窩處，推入穿刺針，有輕微突破感，經穿刺針回抽有血液，注入造影劑可見左房頂部或測壓證實針尖在左房，固定穿刺針，輕輕將房間隔穿刺套管旋入左房，撤出穿刺針，經套管送入左房引導導絲，退出房間隔穿刺套管，再經外周靜脈注入肝素(50～100 U/kg)，術中監測全血啟動凝血時間(ACT)，使之數值維持>250 s。
4.球囊導管操作方法：
沿左房盤狀導引鋼絲送入14F房間隔擴張器，擴張皮膚軟組織、靜脈入口及房間隔穿刺口，撤出擴張器，沿左房盤狀導引鋼絲送入二尖瓣球囊導管，當球囊送入左房後，撤出金屬延伸管及左房盤狀導引鋼絲，經球囊內腔管測左房壓。
經球囊導管插入Stylet，將球囊前部少量充盈，共同向前推送整個系統使球囊前端達到二尖瓣口，逆時針旋轉Stylet，並輕輕回撤，將球囊送入左心室。一旦球囊進入左心室，輕微前後移動球囊導管，確保未穿越腱索。
經球囊導管側孔注入少量稀釋後的造影劑將球囊前部充盈，此時輕輕回撤球囊導管將球囊腰部卡在二尖瓣瓣口，並快速注射已稀釋好的造影劑，待球囊導管的腰部完全充盈後快速回抽球囊內液體，同時輕輕回撤球囊導管使其滑退至左心房。
但在一些特殊情況下，比如左房巨大或房間隔穿刺點位置較高時，通過上述方法球囊導管不能順利送至左心室時，需要採取順時針旋轉Stylet，在肺靜脈前部向後旋轉球囊導管，使導管抵在左房的後下壁並形成支點，使球囊頂端由後向前，指向二尖瓣瓣口，進一步向二尖瓣環前送部分充盈球囊，輕微前後移動，將球囊送入左心室。
如果二尖瓣球囊導管無法通過嚴重狹窄二尖瓣口，可考慮建立股靜脈-右心房-左心房-左心室-主動脈-股動脈軌道，有利於球囊導管通過二尖瓣進行有效擴張。
5.球囊直徑的選擇：
球囊直徑(mm)＝身高(cm)/10＋10，可作為球囊擴張終點直徑。
6.球囊擴張有效性判斷：
(1)心尖區舒張期雜音減輕或消失；
(2)左心房平均壓≤11 mmHg；
(3)跨瓣壓差≤8 mmHg為成功，≤6 mmHg為優；
(4)心臟超聲提示瓣口面積達到1.5 cm2以上為成功，≥2.0 cm2為優。
7.停止擴張的標準：
(1)交界處完全分離；
(2)瓣口面積>1 cm2/m2體表面積，或瓣口面積≥1.5 cm2；
(3)出現二尖瓣反流，或反流增加25%。
四、PBMV後的處理
藥物管理
1.抗凝：
房顫患者(陣發性、持續性或者永久性的)建議長期服用華法林抗凝，監測國際標準化比值(INR)，維持INR在2.0～3.0之間。
2.其他藥物治療：
如果PBMV後仍然有症狀，可嘗試以下藥物治療。
(1)利尿劑：利尿劑治療和飲食限鹽對改善症狀十分重要，PBMV後症狀緩解不明顯者，建議長期口服利尿劑，需定期檢查電解質。
(2)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可顯著降低二尖瓣狹窄患者的心室率和靜息時的心輸出量，進而降低跨瓣壓、肺毛細血管楔壓和平均肺動脈壓。
(3)地高辛：由於多數二尖瓣狹窄患者仍保留有左室收縮功能，因此地高辛在二尖瓣狹窄患者中的作用有限。對於合併有收縮性心力衰竭的患者，地高辛可改善症狀。地高辛在控制二尖瓣狹窄合併快速房顫患者的心室率方面可能是有效的，但是不推薦作為一線藥物使用。
二尖瓣再狹窄預防
二尖瓣再狹窄定義為隨訪時二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2者，或隨訪時首次PBMV後二尖瓣瓣口面積所獲得的增加值縮小了50%以上；二尖瓣瓣口面積10年隨訪縮小變化趨勢可參考以下公式：二尖瓣瓣口縮小面積(cm2)＝0.11×隨訪時間(年)＋0.068。
二尖瓣狹窄成功PBMV後再狹窄的發生是時間依賴性的，根據隨訪時間的不同，再狹窄的發生率為4%～40%不等。Palacios等發現超聲心動圖評分和房顫是再狹窄的預測因數，超聲心動圖評分>8分的患者中10例有7例發生再狹窄，而在評分≤8分患者中，再狹窄率僅僅為4%(27例患者中1例再狹窄)。
在另一項有329例患者參與的臨床長期隨訪研究中發現，PBMV後即刻二尖瓣瓣口面積和交界處二尖瓣反流或者撕裂也是再狹窄的獨立預測因數。PBMV後即刻二尖瓣瓣口面積1.8 cm2是術後5年內再狹窄和臨床事件最好的預測閾值。術後即刻二尖瓣瓣口面積<1.8 cm2患者的無事件生存率要遠低於≥1.8 cm2的患者。
結合二尖瓣狹窄的主要病因，為預防術後再狹窄，我們認為應積極預防風濕活動。PBMV後為防止風濕活動，對這些患者進行風濕熱二級預防，可注射苄星青黴素120萬U，1次/月，遇有青黴素過敏者可考慮使用紅黴素口服。預防持續時間為10年或者直至40歲，甚至終身預防。
隨訪
對於所有行PBMV的患者，每年應當詢問病史、體格檢查、行胸部X線片、心電圖和心臟超聲等檢查。
五、特殊情況下的PBMV
房顫
一項針對355例房顫患者和379例竇性心律患者的對比研究發現房顫組患者平均年齡更高，紐約心臟協會(NYHA)心功能分級多為Ⅳ級、超聲評分多>8分、瓣葉鈣化以及外科瓣葉分離術史的比例更高。房顫組患者手術成功率更低(61%比76%)，院內死亡發生率更高(3%比0.5%)。
房顫組患者接受PBMV後的遠期療效更差，其中主要的原因是術後二尖瓣瓣口面積更小(1.7 cm2比2.0 cm2)。同時，在60個月隨訪時，房顫組患者的總體生存率(68%比89%)及無事件生存率(32%比61%)明顯低於竇性心律組患者。在房顫組患者中，PBMV後發生心血管病事件的獨立預測因素包括術後二尖瓣反流程度≥3級(Sellers分級)、超聲評分>8分、術前心功能NYHA分級Ⅳ級。
老年
年齡在60歲以上老年患者的PBMV，由於瓣膜條件、各臟器功能均有不同程度的下降，建議擴張二尖瓣口球囊起始直徑比起始擴張直徑再減少1～2 mm，減少二尖瓣反流的併發症發生。
老年二尖瓣狹窄患者PBMV的長期無事件生存率可能較低，很大一部分原因可能是歸根于多種聯合病(比如冠狀動脈疾病)和瓣膜畸形或者鈣化嚴重。但是，老年二尖瓣狹窄患者PBMV的效果仍然是令人滿意的，尤其是在瓣膜形態良好的患者中。具有顯著瓣膜和瓣下退行性改變的老年患者，需要外科手術換瓣。但是對於手術風險極高的老年患者來說，PBMV同樣也是個有效的低風險姑息療法。
妊娠
多數妊娠合併二尖瓣狹窄患者可以通過β受體阻滯劑和利尿劑緩解症狀。如果藥物治療不理想，且超聲心動圖未發現心房血栓，可考慮選擇PBMV治療。行PBMV的最佳時間應該是妊娠期第22～26周，以盡可能減少放射線對胎兒的影響。我們推薦以下情況可行PBMV。
1．無症狀的嚴重二尖瓣狹窄(二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2，C期)且二尖瓣形態適合行PBMV，推薦在懷孕前行PBMV(Ⅰ級推薦，證據水準C)。
2．經藥物治療後心功能仍為Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)的嚴重二尖瓣狹窄(二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2，D期)孕婦，且二尖瓣形態適合行PBMV，推薦行PBMV(Ⅱa級推薦，證據水準B)。
對於不伴有肺動脈高壓和心功能良好的重度二尖瓣狹窄孕婦，並不推薦預防性使用PBMV。
de Souza等對45例合併嚴重心功能不全的妊娠期二尖瓣狹窄患者進行了PBMV和外科二尖瓣分離術對比分析，結果證實了PBMV的有效性，PBMV的手術成功率為95%。雖然兩組症狀改善情況相同，但是PBMV組胎兒併發症更少，新生兒死亡發生率更低(5%比38%)。總的來說，PBMV操作是安全的，對嬰兒發育無明顯異常影響。
兒童
兒童二尖瓣狹窄多為先天性二尖瓣狹窄，由於無法行外科換瓣手術，可考慮行PBMV為後續治療提供過渡，手術方式與成人相同。
PBMV後再狹窄
PBMV後約21%的患者可因二尖瓣再狹窄出現心功能不全症狀。除了選擇二尖瓣置換術外，部分再狹窄患者仍可考慮行再次PBMV，尤其是不具備外科手術條件的患者。
36例有症狀的二尖瓣狹窄患者行再次PBMV的觀察性研究發現，再次PBMV手術成功率為75%, 1年和3年的總生存率分別是74%和71%，無事件生存率分別為61%和47%。再次球囊擴張無事件生存率的獨立風險因素與首次擴張時一樣，包括術前超聲心動圖評分、術後二尖瓣瓣口面積、二尖瓣反流嚴重程度和肺動脈壓力。
左心房血栓
術前發現左心房血栓者(血栓一般位於左心耳)建議口服標準劑量的華法林3～6個月或以上(維持INR：2～3)，複查經食管超聲心動圖左房血栓消失後可行PBMV。如果患者症狀嚴重，以致不能堅持口服華法林3～6個月，可適當縮短抗凝時間，提前行經食管超聲心動圖檢查明確血栓情況。左心房血栓沒有完全消失者建議繼續服用標準劑量的華法林直至血栓消失或者選擇外科手術。
值得一提的是，另有文獻報導，經華法林充分抗凝3～12個月後血栓仍存在者，仍完成了PBMV。
六、併發症及處理
房間隔穿刺併發症
1.心包填塞：
國外文獻報導發生率0.6%～5%，國內報導為0.5%～1.5%。少量心包積液可觀察生命體征，穩定者可以繼續PBMV；中到大量心包積液可引發急性心包填塞，需要立即行心包穿刺減壓並保留引流管，穿刺點多位於劍突下；保守治療穩定後可擇期行PBMV。經積極處理心包積液未見明顯減少者應及時行外科修補術或同時行瓣膜置換術。
2.房間隔缺損：
術中球囊導管由右心房進入左心房，術後房間隔會遺留下直徑約3 mm的缺損，一般不會對患者產生影響。血氧測量判斷PBMV術後的房間隔左向右分流發生率為3%～16%，但是約60%的患者缺損可閉合，持續左向右分流量較小[肺循環血流量/體循環血流量(Qp/Qs)<2.0]，患者臨床耐受良好。
二尖瓣反流
Kim等對380例成功行PBMV的患者進行了觀察隨訪研究，結果顯示12.4%的患者術後出現顯著的即刻二尖瓣反流(輕度以上)。大多數二尖瓣反流為二尖瓣交界處反流，非交界處反流主要原因是小葉撕裂或者腱索損傷。二尖瓣反流對患者的8年生存率沒有明顯影響。但是伴有顯著二尖瓣反流的患者有更低的8年無事件生存率(無心源性死亡、二尖瓣置換、二次PBMV、需入院治療的心衰、栓塞)(48%比83%)。
二尖瓣交界處反流患者無事件生存率要高於非交界處反流患者(63%比29%)，二尖瓣置換的概率也要遠低於非交界處反流患者(15%比70%)。一旦發生重度二尖瓣關閉不全，應積極強心利尿治療，在保守治療無效的情況下，需行外科二尖瓣替換術。
栓塞
體循環栓塞發生率約1%～3%，以房顫患者發生率較高，但也有竇性心律發生栓塞的報導應引起注意。若無禁忌，無論是陣發性還是持續性房顫，均應長期口服華法林抗凝，使INR維持在2.5～3.0，以預防血栓形成及栓塞事件發生。
七、療效評價
1.短期療效：
PBMV早期(即刻)療效較好。大多數研究報導二尖瓣瓣口面積從嚴重狹窄的1 cm2擴張至2 cm2，使左心房的壓力得以快速下降。儘管擴張後瓣口面積仍比正常的4～6 cm2要小，但是從本質上充分改善了血流動力學(包括降低左心房壓力、縮短跨瓣壓力階差、降低肺動脈壓力及增加心輸出量)。另外一項獲益就是改善左房壁的順應性，在竇性心律下增加左心房的泵血功能，在房顫心律下增加左心房的儲備功能。
2.長期療效：
在PBMV 12個月後，一些血流動力學參數將持續改善，其中包括肺動脈收縮壓的下降和心輸出量的增加。在一些患者中肺血管阻力下降並且有正常化趨勢。但是，Hernandez等在對561例患者的長期隨訪過程中(7年)發現27%的患者二尖瓣瓣口面積進行性減小(≥0.3 cm2)。PBMV後產生的輕、中度二尖瓣反流，81%的患者沒有進一步加重，少數加重者通常僅升高一個級別。
美國國家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)球囊擴張註冊研究對736例18歲以上的PBMV患者進行了4年的隨訪研究，發現1～4年的生存率分別為93%、90%、87%和84%。1～4年的無事件生存率(無死亡、無二尖瓣瓣膜手術或者再次PBMV)分別為80%、71%、66%和60%。
隨著時間的進展，患者需要再次干預的情況(不管是外科手術還是PBMV)將變得更加常見。在一項平均隨訪時間為12年，包含912例具有良好PBMV後即刻效果(瓣口面積≥1.5 cm2，二尖瓣反流中度以下)患者的佇列研究中，38%的患者需要再次干預(266例外科手術，85例再次PBMV)。20年總的生存率為75%，無外科手術的生存率為46%，而無任何再次干預的生存率為38%。
長期療效的評估主要依賴於臨床、血流動力學及超聲心動圖的基線水準。心源性休克、心臟驟停及頑固性肺水腫的患者急診行PBMV的病死率非常高。行PBMV的患者中，影響長期無事件生存率的獨立預測因素包括：瓣膜相對完好、心功能正常、較好的NYHA分級。在接受隨訪的146例患者中，滿足以上3項獨立預測因素中2項的5年無事件生存率為60%～ 84%，而不滿足或僅滿足1項的生存率僅為13%～41%。
長期隨訪研究表明，PBMV後不良事件(包括死亡、需行外科手術治療、需重複行PBMV)的獨立預測因素包括以下幾方面：
(1)超聲評分>8分，可能會導致治療成功率下降或瓣口面積增幅較小；
(2)年齡；
(3)既往接受過外科瓣葉分離術；
(4)NYHA分級Ⅳ級；
(5)術後肺動脈壓高；
(6)術前二尖瓣反流程度≥2級(Sellers分級)；
(7)術後二尖瓣反流程度≥3級(Sellers分級)。
該研究發現，在為期12年的隨訪中，超聲評分≤8分的患者生存率為82%，而評分>8分的生存率為57%；評分≤8分無事件生存率為38%，而評分>8分無事件生存率為22%。
通過以上危險因素我們可以看出PBMV臨床療效在不同人群當中 存在差異。發展中國家的研究主要入選人群為年輕人，他們的超聲評分更低，因此相比外科瓣葉分離術，其5～10年的無事件生存率遠遠超過75%。相比之下，北美地區患者群體年齡更大，瓣膜畸形和鈣化的程度更重，因此無事件生存率更低。
八、PBMV與外科手術治療療效對比
PBMV與外科瓣葉分離術
關於PBMV與外科瓣葉分離術臨床療效的對比研究已經在數個隨機臨床試驗中有所報導。PBMV與人工瓣膜置換術的對比研究報導較少。各研究均提示對於適合接受瓣膜成形術的患者，採用PBMV的療效等同或優於外科手術。
在關於南美和印度年輕人群的隨機、前瞻性研究中，對PBMV與外科閉式分離術進行了對比，研究表明經皮介入治療方法的效果優於外科閉式分離術。
一項入選60例患者的隨機性研究，對PBMV與外科直視分離術進行了對比。兩者術後即刻效果相似，無明顯差異。住院期間兩組患者均未出現嚴重手術相關併發症。但是3年隨訪時，接受PBMV的患者二尖瓣瓣口面積更大(2.4 cm2比1.8 cm2)，心功能NYHA分級達到Ⅰ級的患者比例更高(72%比57%)。
一項入選90例患者的研究對PBMV與外科閉式分離術及外科直視分離術進行了對比。研究提示外科閉式分離術的近、遠期療效不理想。PBMV與外科直視分離術術後近期效果相似。
7年隨訪時通過超聲測量二尖瓣瓣口面積，測得外科閉式分離術的瓣口面積明顯較小，術後再狹窄的比例更高。在遠期隨訪階段，接受外科閉式分離術的患者，心功能NYHA分級達到Ⅰ級的比例更低，需要再次接受介入治療的比例更高。PBMV與外科直視分離術遠期隨訪結果無明顯差異。
PBMV與二尖瓣瓣膜置換術聯合三尖瓣瓣膜修復術
一項納入92例中、重度二尖瓣狹窄合併重度三尖瓣反流患者的回顧性研究比較了PBMV和二尖瓣瓣膜置換術聯合三尖瓣瓣膜修復術的效果。在57個月的隨訪過程中，兩組中各有2例死亡，PBMV組中出現7例心衰需要外科手術干預；外科手術組重度三尖瓣反流改善為輕度或者消失的比例更高(98%比46%)。
這些結果提示在中、重度二尖瓣狹窄合併重度三尖瓣反流的患者中，二尖瓣瓣膜置換術聯合三尖瓣瓣膜修復術效果要優於PBMV。如果在此類患者中行PBMV，我們建議在術後數月重新評估術後三尖瓣反流情況，以便瞭解三尖瓣反流是否改善；如果三尖瓣反流或者右心衰竭持續存在，應該考慮外科手術。
執筆人：孫勇、盛國太
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于波(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；馬長生(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科)；馬為(北京大學第一醫院心內科)；王廣義(解放軍總醫院心血管內科)；王誠(徐州醫學院附屬醫院心內科)；王震(河北醫科大學第一醫院心內科)；孔祥清(南京醫科大學第一附屬醫院心內科)；光雪峰(昆明醫學院第二附屬醫院心內科)；朱鮮陽(瀋陽軍區總醫院心內科)；伍偉鋒(廣西醫科大學附屬第一醫院心內科)；孫志奇(大慶油田總醫院心內科)；孫勇(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；杜鑫(天津醫科大學總醫院心內科)；李華泰(江西省人民醫院心內科)；李奮(上海兒童醫學中心心內科)；李貴雙(山東大學齊魯醫院心內科)；楊榮(南京醫科大學第一附屬醫院心內科)；楊毅甯(新疆醫科大學第一附屬醫院心內科)；鄒彤(北京醫院心內科)；沈向前(中南大學湘雅二醫院心內科)；宋治遠(第三軍醫大學西南醫院心內科)；宋浩明(同濟大學附屬同濟醫院心內科)；張文琪(吉林大學第二醫院心內科)；張偉華(昆明市延安醫院心內科)；張智偉(廣東省人民醫院心內科)；金元哲(中國醫科大學附屬第四醫院心內科)；周達新(復旦大學附屬中山醫院心內科)；周裔忠(江西省人民醫院心內科);趙仙先(第二軍醫大學附屬長海醫院心內科)；饒莉(四川大學華西醫院心內科)；袁傑(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；晉軍(第三軍醫大學新橋醫院心內科)；顧虹(首都醫科大學附屬安貞醫院心內科)；高偉(上海兒童醫學中心心內科)；盛國太(江西省人民醫院心內科)；郭軍(解放軍總醫院心血管內科)；葛均波(復旦大學附屬中山醫院心內科)；蔣世良(中國醫學科學院阜外醫院心內科)；韓雅玲(瀋陽軍區總醫院心內科)；覃軍、曾智(第三軍醫大學新橋醫院心內科)；潘欣(上海市胸科醫院心內科)；潘微(廣東省人民醫院小兒心內科)；霍勇(北京大學第一醫院心內科)
參考文獻【略】
或者瓣葉嚴重畸形的患者，如果左心房沒有血栓且二尖瓣沒有中、重度反流，可選擇PBMV作為一種姑息療法。雖然PBMV通常適用於慢性症狀性患者，但是在一些緊急情況下，比如心臟驟停、心源性休克或者急性肺水腫可行PBMV。根據我國的實際情況，在國外相關指南的基礎上，我們修訂出我國PBMV的適應證（表2）。
PBMV禁忌證
1．左心房存在血栓；
2．中、重度二尖瓣反流；
3．合併嚴重的主動脈瓣疾病、嚴重的器質性三尖瓣狹窄、嚴重的功能性三尖瓣反流合併瓣環擴大；
4．合併嚴重冠狀動脈疾病需冠狀動脈旁路移植術治療；
5．嚴重瓣膜鈣化或者交界處鈣化。
PBMV療效預測
Wilkins超聲心動圖評分(超聲積分，表3)是應用最為廣泛的用來評價二尖瓣形態學特徵的技術，可用於評價PBMV即刻和隨訪效果。超聲積分≤8分的患者行PBMV取得即刻以及遠期良好效果的可能性大。
表3中4項標準每項得分1～4分，最高可得16分。
三、PBMV操作技術
術前準備
常規病史及體檢，房顫患者心室率控制在平均心室率≤100次/min，超聲心動圖評價二尖瓣瓣膜形態、功能、瓣口大小及左房是否存在血栓。對於心房顫動或懷疑有左房血栓的患者，術前應行經食管超聲檢查。所有患者術前均要完成常規心電圖、胸部X線及相關實驗室檢查，並簽訂術前知情同意書。
操作步驟
1.器械準備：
血管穿刺針、150 cm長的"J"型導絲、二尖瓣球囊導管、房間隔穿刺針(Brockenbrough穿刺針)、房間隔穿刺配送鞘(Mullin鞘)、左房盤狀導引鋼絲、彈性左心房導引導絲(Stylet)、房間隔擴張器、壓力監測儀等。
2.心導管檢查：
常規消毒腹股溝區，局麻下穿刺股動、靜脈，經股靜脈行右心導管檢查，測量多部位血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量等，必要時做右房造影，以觀察三尖瓣環、左房及主動脈根部相對解剖關係。經股動脈送入5F或6F豬尾導管行左心導管檢查測量左室舒張末壓，計算出二尖瓣跨瓣壓差，並連續監測左心室壓力。必要時做主動脈或左室造影，以觀察瓣膜反流程度及監測股動脈血氧飽和度。
3.房間隔穿刺：
經股靜脈送入0.889 mm"J"型導絲(150 cm長)至上腔靜脈，沿導絲導入Mullin鞘至上腔靜脈，撤出導絲，在透視下經套管送入Brockenbrough穿刺針，針尾端保留1 cm在套管外，使針尖始終在套管內。針尾指標指向時鐘4～5點的角度，在透視下回撤全套裝置達恰當穿刺點。
房間隔穿刺點確定方法通常有3種：
(1)Ross法：後前位下利用導絲將Mullin鞘導入上腔靜脈，送入Brockenbrough穿刺針至上腔靜脈處，然後緩慢回撤到右心房的同時順時針方向旋轉指向左後方向；繼續向下緩慢回撤時可見穿刺針頭端滑進卵圓窩，透視下表現為穿刺針頭突然向脊柱左側移動，此為"跳躍征"，提示穿刺鞘管已就位於卵圓窩。
(2)Ross改良-右前斜位法：在後前位中增加右前斜位(40°～50°)，是為了更好地判斷穿刺針的方向，避免穿刺針方向超前刺入主動脈，或過後刺破右心房游離壁，為了保證安全，需要行主動脈根部造影。
(3)右心房造影指導房間隔穿刺點定位法：將房間隔穿刺導管或右心導管放置於右心房中下部水準，合併有三尖瓣重度反流或者中、重度肺動脈高壓時建議置於肺動脈內，將20～30 ml的造影劑(建議非離子型碘造影劑)手工快速注射，直至左心房顯影，將左房影進行水準上下、左右平均畫2條線(形成"井"字型)，取左下交叉點為房間隔穿刺點(巨大左房，適當向操作者左下方移位)。
確定穿刺點後，套管尖端抵住房間隔卵圓窩處，推入穿刺針，有輕微突破感，經穿刺針回抽有血液，注入造影劑可見左房頂部或測壓證實針尖在左房，固定穿刺針，輕輕將房間隔穿刺套管旋入左房，撤出穿刺針，經套管送入左房引導導絲，退出房間隔穿刺套管，再經外周靜脈注入肝素(50～100 U/kg)，術中監測全血啟動凝血時間(ACT)，使之數值維持>250 s。
4.球囊導管操作方法：
沿左房盤狀導引鋼絲送入14F房間隔擴張器，擴張皮膚軟組織、靜脈入口及房間隔穿刺口，撤出擴張器，沿左房盤狀導引鋼絲送入二尖瓣球囊導管，當球囊送入左房後，撤出金屬延伸管及左房盤狀導引鋼絲，經球囊內腔管測左房壓。
經球囊導管插入Stylet，將球囊前部少量充盈，共同向前推送整個系統使球囊前端達到二尖瓣口，逆時針旋轉Stylet，並輕輕回撤，將球囊送入左心室。一旦球囊進入左心室，輕微前後移動球囊導管，確保未穿越腱索。
經球囊導管側孔注入少量稀釋後的造影劑將球囊前部充盈，此時輕輕回撤球囊導管將球囊腰部卡在二尖瓣瓣口，並快速注射已稀釋好的造影劑，待球囊導管的腰部完全充盈後快速回抽球囊內液體，同時輕輕回撤球囊導管使其滑退至左心房。
但在一些特殊情況下，比如左房巨大或房間隔穿刺點位置較高時，通過上述方法球囊導管不能順利送至左心室時，需要採取順時針旋轉Stylet，在肺靜脈前部向後旋轉球囊導管，使導管抵在左房的後下壁並形成支點，使球囊頂端由後向前，指向二尖瓣瓣口，進一步向二尖瓣環前送部分充盈球囊，輕微前後移動，將球囊送入左心室。
如果二尖瓣球囊導管無法通過嚴重狹窄二尖瓣口，可考慮建立股靜脈-右心房-左心房-左心室-主動脈-股動脈軌道，有利於球囊導管通過二尖瓣進行有效擴張。
5.球囊直徑的選擇：
球囊直徑(mm)＝身高(cm)/10＋10，可作為球囊擴張終點直徑。
6.球囊擴張有效性判斷：
(1)心尖區舒張期雜音減輕或消失；
(2)左心房平均壓≤11 mmHg；
(3)跨瓣壓差≤8 mmHg為成功，≤6 mmHg為優；
(4)心臟超聲提示瓣口面積達到1.5 cm2以上為成功，≥2.0 cm2為優。
7.停止擴張的標準：
(1)交界處完全分離；
(2)瓣口面積>1 cm2/m2體表面積，或瓣口面積≥1.5 cm2；
(3)出現二尖瓣反流，或反流增加25%。
四、PBMV後的處理
藥物管理
1.抗凝：
房顫患者(陣發性、持續性或者永久性的)建議長期服用華法林抗凝，監測國際標準化比值(INR)，維持INR在2.0～3.0之間。
2.其他藥物治療：
如果PBMV後仍然有症狀，可嘗試以下藥物治療。
(1)利尿劑：利尿劑治療和飲食限鹽對改善症狀十分重要，PBMV後症狀緩解不明顯者，建議長期口服利尿劑，需定期檢查電解質。
(2)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可顯著降低二尖瓣狹窄患者的心室率和靜息時的心輸出量，進而降低跨瓣壓、肺毛細血管楔壓和平均肺動脈壓。
(3)地高辛：由於多數二尖瓣狹窄患者仍保留有左室收縮功能，因此地高辛在二尖瓣狹窄患者中的作用有限。對於合併有收縮性心力衰竭的患者，地高辛可改善症狀。地高辛在控制二尖瓣狹窄合併快速房顫患者的心室率方面可能是有效的，但是不推薦作為一線藥物使用。
二尖瓣再狹窄預防
二尖瓣再狹窄定義為隨訪時二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2者，或隨訪時首次PBMV後二尖瓣瓣口面積所獲得的增加值縮小了50%以上；二尖瓣瓣口面積10年隨訪縮小變化趨勢可參考以下公式：二尖瓣瓣口縮小面積(cm2)＝0.11×隨訪時間(年)＋0.068。
二尖瓣狹窄成功PBMV後再狹窄的發生是時間依賴性的，根據隨訪時間的不同，再狹窄的發生率為4%～40%不等。Palacios等發現超聲心動圖評分和房顫是再狹窄的預測因數，超聲心動圖評分>8分的患者中10例有7例發生再狹窄，而在評分≤8分患者中，再狹窄率僅僅為4%(27例患者中1例再狹窄)。
在另一項有329例患者參與的臨床長期隨訪研究中發現，PBMV後即刻二尖瓣瓣口面積和交界處二尖瓣反流或者撕裂也是再狹窄的獨立預測因數。PBMV後即刻二尖瓣瓣口面積1.8 cm2是術後5年內再狹窄和臨床事件最好的預測閾值。術後即刻二尖瓣瓣口面積<1.8 cm2患者的無事件生存率要遠低於≥1.8 cm2的患者。
結合二尖瓣狹窄的主要病因，為預防術後再狹窄，我們認為應積極預防風濕活動。PBMV後為防止風濕活動，對這些患者進行風濕熱二級預防，可注射苄星青黴素120萬U，1次/月，遇有青黴素過敏者可考慮使用紅黴素口服。預防持續時間為10年或者直至40歲，甚至終身預防。
隨訪
對於所有行PBMV的患者，每年應當詢問病史、體格檢查、行胸部X線片、心電圖和心臟超聲等檢查。
五、特殊情況下的PBMV
房顫
一項針對355例房顫患者和379例竇性心律患者的對比研究發現房顫組患者平均年齡更高，紐約心臟協會(NYHA)心功能分級多為Ⅳ級、超聲評分多>8分、瓣葉鈣化以及外科瓣葉分離術史的比例更高。房顫組患者手術成功率更低(61%比76%)，院內死亡發生率更高(3%比0.5%)。
房顫組患者接受PBMV後的遠期療效更差，其中主要的原因是術後二尖瓣瓣口面積更小(1.7 cm2比2.0 cm2)。同時，在60個月隨訪時，房顫組患者的總體生存率(68%比89%)及無事件生存率(32%比61%)明顯低於竇性心律組患者。在房顫組患者中，PBMV後發生心血管病事件的獨立預測因素包括術後二尖瓣反流程度≥3級(Sellers分級)、超聲評分>8分、術前心功能NYHA分級Ⅳ級。
老年
年齡在60歲以上老年患者的PBMV，由於瓣膜條件、各臟器功能均有不同程度的下降，建議擴張二尖瓣口球囊起始直徑比起始擴張直徑再減少1～2 mm，減少二尖瓣反流的併發症發生。
老年二尖瓣狹窄患者PBMV的長期無事件生存率可能較低，很大一部分原因可能是歸根于多種聯合病(比如冠狀動脈疾病)和瓣膜畸形或者鈣化嚴重。但是，老年二尖瓣狹窄患者PBMV的效果仍然是令人滿意的，尤其是在瓣膜形態良好的患者中。具有顯著瓣膜和瓣下退行性改變的老年患者，需要外科手術換瓣。但是對於手術風險極高的老年患者來說，PBMV同樣也是個有效的低風險姑息療法。
妊娠
多數妊娠合併二尖瓣狹窄患者可以通過β受體阻滯劑和利尿劑緩解症狀。如果藥物治療不理想，且超聲心動圖未發現心房血栓，可考慮選擇PBMV治療。行PBMV的最佳時間應該是妊娠期第22～26周，以盡可能減少放射線對胎兒的影響。我們推薦以下情況可行PBMV。
1．無症狀的嚴重二尖瓣狹窄(二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2，C期)且二尖瓣形態適合行PBMV，推薦在懷孕前行PBMV(Ⅰ級推薦，證據水準C)。
2．經藥物治療後心功能仍為Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)的嚴重二尖瓣狹窄(二尖瓣瓣口面積<1.5 cm2，D期)孕婦，且二尖瓣形態適合行PBMV，推薦行PBMV(Ⅱa級推薦，證據水準B)。
對於不伴有肺動脈高壓和心功能良好的重度二尖瓣狹窄孕婦，並不推薦預防性使用PBMV。
de Souza等對45例合併嚴重心功能不全的妊娠期二尖瓣狹窄患者進行了PBMV和外科二尖瓣分離術對比分析，結果證實了PBMV的有效性，PBMV的手術成功率為95%。雖然兩組症狀改善情況相同，但是PBMV組胎兒併發症更少，新生兒死亡發生率更低(5%比38%)。總的來說，PBMV操作是安全的，對嬰兒發育無明顯異常影響。
兒童
兒童二尖瓣狹窄多為先天性二尖瓣狹窄，由於無法行外科換瓣手術，可考慮行PBMV為後續治療提供過渡，手術方式與成人相同。
PBMV後再狹窄
PBMV後約21%的患者可因二尖瓣再狹窄出現心功能不全症狀。除了選擇二尖瓣置換術外，部分再狹窄患者仍可考慮行再次PBMV，尤其是不具備外科手術條件的患者。
36例有症狀的二尖瓣狹窄患者行再次PBMV的觀察性研究發現，再次PBMV手術成功率為75%, 1年和3年的總生存率分別是74%和71%，無事件生存率分別為61%和47%。再次球囊擴張無事件生存率的獨立風險因素與首次擴張時一樣，包括術前超聲心動圖評分、術後二尖瓣瓣口面積、二尖瓣反流嚴重程度和肺動脈壓力。
左心房血栓
術前發現左心房血栓者(血栓一般位於左心耳)建議口服標準劑量的華法林3～6個月或以上(維持INR：2～3)，複查經食管超聲心動圖左房血栓消失後可行PBMV。如果患者症狀嚴重，以致不能堅持口服華法林3～6個月，可適當縮短抗凝時間，提前行經食管超聲心動圖檢查明確血栓情況。左心房血栓沒有完全消失者建議繼續服用標準劑量的華法林直至血栓消失或者選擇外科手術。
值得一提的是，另有文獻報導，經華法林充分抗凝3～12個月後血栓仍存在者，仍完成了PBMV。
六、併發症及處理
房間隔穿刺併發症
1.心包填塞：
國外文獻報導發生率0.6%～5%，國內報導為0.5%～1.5%。少量心包積液可觀察生命體征，穩定者可以繼續PBMV；中到大量心包積液可引發急性心包填塞，需要立即行心包穿刺減壓並保留引流管，穿刺點多位於劍突下；保守治療穩定後可擇期行PBMV。經積極處理心包積液未見明顯減少者應及時行外科修補術或同時行瓣膜置換術。
2.房間隔缺損：
術中球囊導管由右心房進入左心房，術後房間隔會遺留下直徑約3 mm的缺損，一般不會對患者產生影響。血氧測量判斷PBMV術後的房間隔左向右分流發生率為3%～16%，但是約60%的患者缺損可閉合，持續左向右分流量較小[肺循環血流量/體循環血流量(Qp/Qs)<2.0]，患者臨床耐受良好。
二尖瓣反流
Kim等對380例成功行PBMV的患者進行了觀察隨訪研究，結果顯示12.4%的患者術後出現顯著的即刻二尖瓣反流(輕度以上)。大多數二尖瓣反流為二尖瓣交界處反流，非交界處反流主要原因是小葉撕裂或者腱索損傷。二尖瓣反流對患者的8年生存率沒有明顯影響。但是伴有顯著二尖瓣反流的患者有更低的8年無事件生存率(無心源性死亡、二尖瓣置換、二次PBMV、需入院治療的心衰、栓塞)(48%比83%)。
二尖瓣交界處反流患者無事件生存率要高於非交界處反流患者(63%比29%)，二尖瓣置換的概率也要遠低於非交界處反流患者(15%比70%)。一旦發生重度二尖瓣關閉不全，應積極強心利尿治療，在保守治療無效的情況下，需行外科二尖瓣替換術。
栓塞
體循環栓塞發生率約1%～3%，以房顫患者發生率較高，但也有竇性心律發生栓塞的報導應引起注意。若無禁忌，無論是陣發性還是持續性房顫，均應長期口服華法林抗凝，使INR維持在2.5～3.0，以預防血栓形成及栓塞事件發生。
七、療效評價
1.短期療效：
PBMV早期(即刻)療效較好。大多數研究報導二尖瓣瓣口面積從嚴重狹窄的1 cm2擴張至2 cm2，使左心房的壓力得以快速下降。儘管擴張後瓣口面積仍比正常的4～6 cm2要小，但是從本質上充分改善了血流動力學(包括降低左心房壓力、縮短跨瓣壓力階差、降低肺動脈壓力及增加心輸出量)。另外一項獲益就是改善左房壁的順應性，在竇性心律下增加左心房的泵血功能，在房顫心律下增加左心房的儲備功能。
2.長期療效：
在PBMV 12個月後，一些血流動力學參數將持續改善，其中包括肺動脈收縮壓的下降和心輸出量的增加。在一些患者中肺血管阻力下降並且有正常化趨勢。但是，Hernandez等在對561例患者的長期隨訪過程中(7年)發現27%的患者二尖瓣瓣口面積進行性減小(≥0.3 cm2)。PBMV後產生的輕、中度二尖瓣反流，81%的患者沒有進一步加重，少數加重者通常僅升高一個級別。
美國國家心臟、肺和血液研究所(NHLBI)球囊擴張註冊研究對736例18歲以上的PBMV患者進行了4年的隨訪研究，發現1～4年的生存率分別為93%、90%、87%和84%。1～4年的無事件生存率(無死亡、無二尖瓣瓣膜手術或者再次PBMV)分別為80%、71%、66%和60%。
隨著時間的進展，患者需要再次干預的情況(不管是外科手術還是PBMV)將變得更加常見。在一項平均隨訪時間為12年，包含912例具有良好PBMV後即刻效果(瓣口面積≥1.5 cm2，二尖瓣反流中度以下)患者的佇列研究中，38%的患者需要再次干預(266例外科手術，85例再次PBMV)。20年總的生存率為75%，無外科手術的生存率為46%，而無任何再次干預的生存率為38%。
長期療效的評估主要依賴於臨床、血流動力學及超聲心動圖的基線水準。心源性休克、心臟驟停及頑固性肺水腫的患者急診行PBMV的病死率非常高。行PBMV的患者中，影響長期無事件生存率的獨立預測因素包括：瓣膜相對完好、心功能正常、較好的NYHA分級。在接受隨訪的146例患者中，滿足以上3項獨立預測因素中2項的5年無事件生存率為60%～ 84%，而不滿足或僅滿足1項的生存率僅為13%～41%。
長期隨訪研究表明，PBMV後不良事件(包括死亡、需行外科手術治療、需重複行PBMV)的獨立預測因素包括以下幾方面：
(1)超聲評分>8分，可能會導致治療成功率下降或瓣口面積增幅較小；
(2)年齡；
(3)既往接受過外科瓣葉分離術；
(4)NYHA分級Ⅳ級；
(5)術後肺動脈壓高；
(6)術前二尖瓣反流程度≥2級(Sellers分級)；
(7)術後二尖瓣反流程度≥3級(Sellers分級)。
該研究發現，在為期12年的隨訪中，超聲評分≤8分的患者生存率為82%，而評分>8分的生存率為57%；評分≤8分無事件生存率為38%，而評分>8分無事件生存率為22%。
通過以上危險因素我們可以看出PBMV臨床療效在不同人群當中 存在差異。發展中國家的研究主要入選人群為年輕人，他們的超聲評分更低，因此相比外科瓣葉分離術，其5～10年的無事件生存率遠遠超過75%。相比之下，北美地區患者群體年齡更大，瓣膜畸形和鈣化的程度更重，因此無事件生存率更低。
八、PBMV與外科手術治療療效對比
PBMV與外科瓣葉分離術
關於PBMV與外科瓣葉分離術臨床療效的對比研究已經在數個隨機臨床試驗中有所報導。PBMV與人工瓣膜置換術的對比研究報導較少。各研究均提示對於適合接受瓣膜成形術的患者，採用PBMV的療效等同或優於外科手術。
在關於南美和印度年輕人群的隨機、前瞻性研究中，對PBMV與外科閉式分離術進行了對比，研究表明經皮介入治療方法的效果優於外科閉式分離術。
一項入選60例患者的隨機性研究，對PBMV與外科直視分離術進行了對比。兩者術後即刻效果相似，無明顯差異。住院期間兩組患者均未出現嚴重手術相關併發症。但是3年隨訪時，接受PBMV的患者二尖瓣瓣口面積更大(2.4 cm2比1.8 cm2)，心功能NYHA分級達到Ⅰ級的患者比例更高(72%比57%)。
一項入選90例患者的研究對PBMV與外科閉式分離術及外科直視分離術進行了對比。研究提示外科閉式分離術的近、遠期療效不理想。PBMV與外科直視分離術術後近期效果相似。
7年隨訪時通過超聲測量二尖瓣瓣口面積，測得外科閉式分離術的瓣口面積明顯較小，術後再狹窄的比例更高。在遠期隨訪階段，接受外科閉式分離術的患者，心功能NYHA分級達到Ⅰ級的比例更低，需要再次接受介入治療的比例更高。PBMV與外科直視分離術遠期隨訪結果無明顯差異。
PBMV與二尖瓣瓣膜置換術聯合三尖瓣瓣膜修復術
一項納入92例中、重度二尖瓣狹窄合併重度三尖瓣反流患者的回顧性研究比較了PBMV和二尖瓣瓣膜置換術聯合三尖瓣瓣膜修復術的效果。在57個月的隨訪過程中，兩組中各有2例死亡，PBMV組中出現7例心衰需要外科手術干預；外科手術組重度三尖瓣反流改善為輕度或者消失的比例更高(98%比46%)。
這些結果提示在中、重度二尖瓣狹窄合併重度三尖瓣反流的患者中，二尖瓣瓣膜置換術聯合三尖瓣瓣膜修復術效果要優於PBMV。如果在此類患者中行PBMV，我們建議在術後數月重新評估術後三尖瓣反流情況，以便瞭解三尖瓣反流是否改善；如果三尖瓣反流或者右心衰竭持續存在，應該考慮外科手術。
執筆人：孫勇、盛國太
參加指南討論的專家組成員
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于波(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；馬長生(首都醫科大學附屬北京安貞醫院心臟內科)；馬為(北京大學第一醫院心內科)；王廣義(解放軍總醫院心血管內科)；王誠(徐州醫學院附屬醫院心內科)；王震(河北醫科大學第一醫院心內科)；孔祥清(南京醫科大學第一附屬醫院心內科)；光雪峰(昆明醫學院第二附屬醫院心內科)；朱鮮陽(瀋陽軍區總醫院心內科)；伍偉鋒(廣西醫科大學附屬第一醫院心內科)；孫志奇(大慶油田總醫院心內科)；孫勇(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；杜鑫(天津醫科大學總醫院心內科)；李華泰(江西省人民醫院心內科)；李奮(上海兒童醫學中心心內科)；李貴雙(山東大學齊魯醫院心內科)；楊榮(南京醫科大學第一附屬醫院心內科)；楊毅甯(新疆醫科大學第一附屬醫院心內科)；鄒彤(北京醫院心內科)；沈向前(中南大學湘雅二醫院心內科)；宋治遠(第三軍醫大學西南醫院心內科)；宋浩明(同濟大學附屬同濟醫院心內科)；張文琪(吉林大學第二醫院心內科)；張偉華(昆明市延安醫院心內科)；張智偉(廣東省人民醫院心內科)；金元哲(中國醫科大學附屬第四醫院心內科)；周達新(復旦大學附屬中山醫院心內科)；周裔忠(江西省人民醫院心內科);趙仙先(第二軍醫大學附屬長海醫院心內科)；饒莉(四川大學華西醫院心內科)；袁傑(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院心內科)；晉軍(第三軍醫大學新橋醫院心內科)；顧虹(首都醫科大學附屬安貞醫院心內科)；高偉(上海兒童醫學中心心內科)；盛國太(江西省人民醫院心內科)；郭軍(解放軍總醫院心血管內科)；葛均波(復旦大學附屬中山醫院心內科)；蔣世良(中國醫學科學院阜外醫院心內科)；韓雅玲(瀋陽軍區總醫院心內科)；覃軍、曾智(第三軍醫大學新橋醫院心內科)；潘欣(上海市胸科醫院心內科)；潘微(廣東省人民醫院小兒心內科)；霍勇(北京大學第一醫院心內科)
參考文獻【略】