time for change
今天的文章基於後臺同學給我的留言：
小捌， 我是一個從臨床轉為麻醉的新手， 對於麻醉的學習有點無所適從， 能給一些如何學習方面的知道嗎？
這個可以有
結合我自己的成長經歷以及最近帶實習同學的感悟， 來分享一下我的心得。
我個人將麻醉的學習分為4個部分， 分別是麻醉前準備、操作技能、麻醉管理以及術後隨訪（放心往下看， 絕不是照搬課本）。
（一）
麻醉前準備又可以分為術前訪視和物品準備兩個方面。
術前訪視部分
對於剛開始實習或工作的同學， 最基礎的就是先學會如何獲取你需要的病人資訊， 這是第一步。
我是怎麼做的？又是如何教實習同學做的呢？
很簡單， 一張圖就搞定了！（按照術前訪視單進行）
按這個套路沒錯
進一步就是要知道哪些檢查是異常的， 是否影響手術的正常進行， 需不需要完善進一步檢查， 要不要請專科醫生會診。
這方面就需要內科學等基礎知識的學習以及臨床經驗的積累， 剛開始的時候可以多請示上級醫生。
最後一步就是對患者目前的用藥情況做出調整建議。 比如， 吃的哪一類的降壓藥， ACEI/ARB 類藥物建議術晨停服；阿司匹林這類的抗血小板或抗凝藥物的調整。
總之， 術前訪視就是要瞭解病情， 明確風險所在， 調整問題， 制定方案。
麻醉開始前的物品準備
這部分通常是新手最先接觸的內容， 應該用最短的時間熟練地掌握， 因為， 這不需要太多的技巧， 按固定的流程進行就好。
對於實習同學， 我通常要求入科兩周內熟練正確的掌握。
一開始我會讓他們各種拍照， 然後下班後整理（包括：需要抽哪些藥， 需要被哪些物品， 麻醉機如何檢查， 麻醉單如何記錄等）。
詳細到每一個細節， 例如， 抽藥時需要分別打開幾個5ml、10ml及20ml 注射器， 保證既不多也不少， 節約早上寶貴的時間。
抽藥是第一步
麻醉前準備可參考之前的文章「48項麻醉前準備， 一項偶不能錯， 3次沒過就退人」
總之， 準備工作就是根據上級醫生的要求和習慣， 制定自己的操作流程， 按部就班（特殊病例提前與上級溝通， 例如小兒麻醉）， 用最短的時間熟練掌握。
這也是我帶實習同學的第一步， 你先成為我合格的助手， 我才有時間、精力和信心教給你更多的東西。
如果你把這一步做得完美， 相信你的上級醫生絕對會對你倍加珍惜。
（二）
麻醉的基礎操作並不多， 主要包括氣管插管、腰麻、硬膜外麻醉、頸內靜脈穿刺、橈動脈穿刺及臂叢神經阻滯等。
在進行這些操作的學習前， 先學相關的理論知識， 包括氣管導管的選擇、腰麻的禁忌症、頸內穿刺的併發症及處理等， 然後是看上級醫生的演示，最後才是上手操作。
好友卓卓（微信公眾號：睡不醒的卓卓）對操作技能的總結特別到位，建議新人們可以按照這個順序上手練習：
看得見，摸得著：靜脈置管、氣管插管
看不見，摸得著：動脈穿刺、深靜脈穿刺（避開動脈搏動）、蛛網膜下腔穿刺、硬膜外腔穿刺（根據骨性標誌定位）
看不見，摸不著：外周神經阻滯
等你這些都掌握了以後，慢慢的可以嘗試一些進階技能。
比如，喉罩的使用，視可尼的使用，光棒的使用，纖支鏡的使用，超聲引導深靜脈穿刺、超聲引導神經阻滯、漂浮導管的放置、經食道超聲等等等。
不要著急，根據自己科室的工作，先學那些平時最用得上的技能。
最後，珍惜每一次練習的機會，不卑不亢，失敗是成功之母，要相信這是一個熟練活，你將來會有好多的機會來聯繫，然後大家的水準都會趨於平均。
最後的最後，每個科室總有操作小能手，失敗的時候虛心求救並不是一件丟人的事。
（三）
術中管理可以分為麻醉管理、病人管理以及對手術步驟的理解。
這裡說的麻醉管理專指麻醉技巧方面的問題（這裡實在不知道該怎麼表述），舉個例子吧！
舉例說明
全麻病人的麻醉通常需要考慮三大部分：鎮靜、鎮痛和肌松，怎樣合理的使用藥物保證患者無術中知曉、傷害性刺激減到最小以及肌松藥的合理使用，既方便外科操作，又不影響蘇醒。
上面說的就是指這個了（語文學不好，心好累~）。
病人的管理包括呼吸、血壓、電解質、酸堿平衡、基礎疾病等等，這也是術中管理的難點和重點。
所以，無獨有偶，我也將術中管理分為3個難度。
病人無特殊，手術無特殊：那麼麻醉也就沒有什麼特殊的了，做好上面說的麻醉管理就好。
病人特殊，手術簡單：有一些病人合併高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等一系列的問題，那麼除了麻醉管理，還要熟悉這些疾病的病理生理以及治療措施等，做好病人管理。
病人特殊，手術複雜：這無疑是術中管理最複雜的情況了，例如嗜鉻細胞瘤的手術、大器官移植手術、心臟手術等。
理清了這些問題後，我就知道自己該學習哪些知識了。
首先，要學好科室常用藥的藥理學，然後在臨床工作中不斷摸索總結，做到合理使用麻醉藥。
其次，要學好高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等這些內科疾病的相關知識。麻醉醫生在手術過程中就是內科醫生。
最後，要學習手術步驟對病情的影響，例如肝移植的無肝前期、無肝期和新肝期；又比如嗜鉻細胞瘤手術夾閉腎上腺靜脈對血壓的影響。
由簡單到困難，一步一步的練習，不要發生原則性的錯誤，慢慢地你會走向頂峰的。
步子大了容易...
（四）
關於術後隨訪，並沒有太多要說的，但還是建議大家特殊的病人一定要隨訪，這是積累經驗的捷徑。
一是要評估自己每一台麻醉的效果，發現不足，是否發生噁心嘔吐、是否術後鎮痛不足、是否鎮靜過度等；
二是要瞭解跟你朝夕相處的外科醫生術後的「常規」處理。
比如前幾天遇到的一個病人，50kg 的中年女性，行腹腔鏡腎癌根治性切除。
術中輸了2000ml 的液體，出了850ml的尿，出血150ml。
術後外科醫生「常規」又給病人開了2500ml 的液體，輸到最後的時候（下午3點到夜裡7點）病人出現胸悶的症狀。
去了病房之後，患者意識清醒，生命體征平穩，但感覺十分疲憊，右側胸悶，聽診呼吸音弱。
急診拍了胸部 CT 提示雙側胸腔有少量滲出，詢問家屬後得知，術後尿量才170ml。
遂考慮液體負荷過多，把床搖成半臥位，囑咐外科醫生給予速尿5mg，第2天早上隨訪，夜間尿有2850ml，患者精神狀態良好。
心好累，誰說的麻醉完了就沒事了~
這給我的教訓就是「特殊的病人，一定要跟外科交待術後注意事項」，不然出了事還得找你。
暫時就寫這些吧，希望你還滿意，給我留言的同學！歡迎其他老師留言補充~
作者：陳小捌 微信公眾號“陳小捌”授權轉載
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然後是看上級醫生的演示，最後才是上手操作。好友卓卓（微信公眾號：睡不醒的卓卓）對操作技能的總結特別到位，建議新人們可以按照這個順序上手練習：
看得見，摸得著：靜脈置管、氣管插管
看不見，摸得著：動脈穿刺、深靜脈穿刺（避開動脈搏動）、蛛網膜下腔穿刺、硬膜外腔穿刺（根據骨性標誌定位）
看不見，摸不著：外周神經阻滯
等你這些都掌握了以後，慢慢的可以嘗試一些進階技能。
比如，喉罩的使用，視可尼的使用，光棒的使用，纖支鏡的使用，超聲引導深靜脈穿刺、超聲引導神經阻滯、漂浮導管的放置、經食道超聲等等等。
不要著急，根據自己科室的工作，先學那些平時最用得上的技能。
最後，珍惜每一次練習的機會，不卑不亢，失敗是成功之母，要相信這是一個熟練活，你將來會有好多的機會來聯繫，然後大家的水準都會趨於平均。
最後的最後，每個科室總有操作小能手，失敗的時候虛心求救並不是一件丟人的事。
（三）
術中管理可以分為麻醉管理、病人管理以及對手術步驟的理解。
這裡說的麻醉管理專指麻醉技巧方面的問題（這裡實在不知道該怎麼表述），舉個例子吧！
舉例說明
全麻病人的麻醉通常需要考慮三大部分：鎮靜、鎮痛和肌松，怎樣合理的使用藥物保證患者無術中知曉、傷害性刺激減到最小以及肌松藥的合理使用，既方便外科操作，又不影響蘇醒。
上面說的就是指這個了（語文學不好，心好累~）。
病人的管理包括呼吸、血壓、電解質、酸堿平衡、基礎疾病等等，這也是術中管理的難點和重點。
所以，無獨有偶，我也將術中管理分為3個難度。
病人無特殊，手術無特殊：那麼麻醉也就沒有什麼特殊的了，做好上面說的麻醉管理就好。
病人特殊，手術簡單：有一些病人合併高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等一系列的問題，那麼除了麻醉管理，還要熟悉這些疾病的病理生理以及治療措施等，做好病人管理。
病人特殊，手術複雜：這無疑是術中管理最複雜的情況了，例如嗜鉻細胞瘤的手術、大器官移植手術、心臟手術等。
理清了這些問題後，我就知道自己該學習哪些知識了。
首先，要學好科室常用藥的藥理學，然後在臨床工作中不斷摸索總結，做到合理使用麻醉藥。
其次，要學好高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等這些內科疾病的相關知識。麻醉醫生在手術過程中就是內科醫生。
最後，要學習手術步驟對病情的影響，例如肝移植的無肝前期、無肝期和新肝期；又比如嗜鉻細胞瘤手術夾閉腎上腺靜脈對血壓的影響。
由簡單到困難，一步一步的練習，不要發生原則性的錯誤，慢慢地你會走向頂峰的。
步子大了容易...
（四）
關於術後隨訪，並沒有太多要說的，但還是建議大家特殊的病人一定要隨訪，這是積累經驗的捷徑。
一是要評估自己每一台麻醉的效果，發現不足，是否發生噁心嘔吐、是否術後鎮痛不足、是否鎮靜過度等；
二是要瞭解跟你朝夕相處的外科醫生術後的「常規」處理。
比如前幾天遇到的一個病人，50kg 的中年女性，行腹腔鏡腎癌根治性切除。
術中輸了2000ml 的液體，出了850ml的尿，出血150ml。
術後外科醫生「常規」又給病人開了2500ml 的液體，輸到最後的時候（下午3點到夜裡7點）病人出現胸悶的症狀。
去了病房之後，患者意識清醒，生命體征平穩，但感覺十分疲憊，右側胸悶，聽診呼吸音弱。
急診拍了胸部 CT 提示雙側胸腔有少量滲出，詢問家屬後得知，術後尿量才170ml。
遂考慮液體負荷過多，把床搖成半臥位，囑咐外科醫生給予速尿5mg，第2天早上隨訪，夜間尿有2850ml，患者精神狀態良好。
心好累，誰說的麻醉完了就沒事了~
這給我的教訓就是「特殊的病人，一定要跟外科交待術後注意事項」，不然出了事還得找你。
暫時就寫這些吧，希望你還滿意，給我留言的同學！歡迎其他老師留言補充~
作者：陳小捌 微信公眾號“陳小捌”授權轉載
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