一大早， 急診科就推來了一個男性病人。
我翻閱著急診資料， 段某， 男， 52歲， 畏寒發熱1周入院。
胸片提示雙上肺陳舊性病灶， 右下肺炎。 血常規提示白細胞 2.0 X 10^9/L， 明顯降低， 血紅蛋白 98g/L， 提示輕度貧血， 血小板正常。
急診科醫生在住院卡上直接打了一個肺炎的診斷， 就這麼收住院了。
入院時段某的精神狀態非常差， 看起來仿佛是病入膏肓， 他出現嗜睡狀態， 喊他才有反應， 醒後也能正確回答問題， 問他哪裡不舒服？
段某有氣無力地回答， 怕冷， 一身沒勁， 食欲也不好， 這一周基本上每天就是喝點粥。
至於為什麼拖了一個禮拜才來看病，
有無服藥史？有， 段某的兒子訴說， 段某曾讓他去附近的藥房買了一盒阿莫西林膠囊。
吃了三天， 覺得無效， 就停用了。
第一反應， 是肺炎引起的畏寒發熱？但有點不可思議的是， 患者咳嗽症狀並不重， 只是偶有陣發性乾咳， 沒有任何膿痰， 在臨床上， 一般肺炎的患者都會出現白細胞升高， 但是段某， 白細胞卻是明顯降低的。
但不管怎樣， 既然胸片報了肺部感染， 再加上有畏寒發熱， 目前考慮還是細菌感染引起的可能性大， 且患者是院外感染， 考慮以革蘭陽性菌為主， 故使用頭孢類抗生素抗感染治療。 四十八小時後， 患者的體溫並沒有下降，
臨床上常見的能導致稽留熱的疾病便是大葉性肺炎， 但使用了抗生素， 48小時後評估， 效果不佳， 患者的精神狀態依舊不佳， 電解質紊亂， 低鈉低氯， 腎功能正常， 肝功能提示白蛋白偏低， 複查血常規提示白細胞進一步減少， 為1.6 X 10^9/L， 貧血較前進一步加重， 為90g/L， 當然也出現了新情況， 血小板下降。
看來並非單純的肺部感染那麼簡單。
首先， 使用抗生素後患者症狀沒有好轉， 其次， 降鈣素原是正常的， 雖說細菌感染可能導致血液系統三系減少， 但那幾乎都是重症肺炎了。
很明顯， 患者的臨床表現並不符合重症肺炎。
難道是血液系統疾病？常見的白血病或是再生障礙性貧血， 都可能導致免疫力下降，
請血液科會診後， 建議完善骨髓穿刺。
第五天， 患者的血培養結果出來了， 顯示為無菌生長。 骨髓穿刺結果也出來了， 排除了白血病， 再生障礙性貧血， 骨髓瘤等血液系統疾病。
所以三系減少， 還是考慮感染所致。
這時在臨床藥學的指導下， 已經調整了抗生素， 將頭孢一代改為頭孢二代， 但使用後， 還是無效， 患者的發熱症狀沒有明顯好轉。
不過按照患者的訴說， 乾咳症狀倒是好一些了， 複查胸片， 提示右下肺炎已經吸收好轉。
患者入院第六天， 醫生辦公室， 全科醫生參與了疑難病例討論。
腹部彩超提示肝膽脾胰泌尿系沒有任何問題， 尿常規沒有異常， 患者沒有尿頻尿急尿痛，
那麼， 除了肺部和泌尿系之外， 是否還存在其他部位的感染灶？比如腹部。
於是完善全腹增強CT， 沒有發現任何器質性病變， 胃腸道腫瘤， 結核都沒有依據， 況且患者沒有任何腹部不適的表現， 糞便常規檢查也沒有感染依據。
事已至此， 似乎一切都走進了死胡同。
第七天， 段某依舊發熱， 患者和家屬都顯得格外著急。
但與此同時， 除了發熱之外， 一個新的情況出現了， 查房的時候， 患者訴腰痛， 說可能是躺在床上躺太久了，
所以段某要求我能給他開點膏藥， 按他的說法是老毛病了， 不礙事的。
腰痛？我微微皺起眉頭， 通過體格檢查， 患者腰椎各椎體均有不同程度的壓痛叩擊痛， 脊柱活動受限。 是不是骨髓瘤？當然不是， 骨髓穿刺已經排除了， 腰椎間盤突出症當然可以導致腰痛， 但是這麼長時間了， 是否要複查下呢？
在我的建議下， 患者於是完善了腰椎CT檢查。
結果出來， 讓我們大吃一驚， 腰椎CT雖然的確有腰椎間盤突出， 但也有腰椎骨質破壞和椎間隙狹窄， 考慮腰椎結核。 與此同時， 其他的結果也進一步應證了，患者既往有肺結核病史，頭孢類抗生素治療無效，白蛋白降低，血沉明顯升高，PPD試驗強陽性，結核γ-干擾素試驗同樣為陽性，請感染內科和脊柱外科聯合會診，考慮腰椎結核，予以口服抗結核藥物治療2周後，患者體溫很快恢復正常，複查血常規示全血細胞恢復正常。
腰椎結核發病機制？
腰椎結核發病率較高，為全身骨關節結核的第一位，其中絕大多數為椎體結核，椎板、棘突、關節突和橫突結核極少見。發病機制:其一，脊柱為軀幹的支柱，而腰椎負荷大，在日常生活中發生勞損的機會多；其二，結核多侵犯松質骨，腰椎結核多發于成年人。和其它部位結核一樣大多是由肺結核引起，結核菌隨血液流傳到骨組織，大多數結核菌被消滅，腰椎結核的病因只有少數結核菌逃避抗結核藥物，隱藏在身體內，當身體免疫力下降時定植感染，造成骨質破壞發展成為骨結核。
腰椎結核典型臨床表現？
腰痛是腰椎結核最常見的症狀，疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可有坐骨神經痛，這是由於結核膿腫、肉芽組織及壞死的椎間盤或死骨向後突入椎管內，使脊髓或神經根受到壓迫或刺激時，可出現放射痛。
腰椎結核典型臨床表現？
X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。嚴重者可合併寒性膿腫。
寒性膿腫表現:在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。
CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。MRI具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。
結核導致全血細胞減少的發病機制？
在臨床上，經常會有一些結核病患者，本身表現可能不夠典型，再加上一些不典型的檢查資料，很容易被誤診為血液系統或其他疾病，無論是肺結核還是腸結核，脊柱結核，都有可能導致血液系統的異常，發生繼發性貧血，白細胞減少或增多，血小板減少，有的甚至出現類白血病反應，彌散性血管內凝血，紫癜以及罕見的骨髓纖維化。目前主要發病機制尚不明確，但可能與（1）結核菌感染和毒素對造血功能的抑制（2）結核可繼發引起脾功能亢進，增強了對血細胞的破壞（3）結核病患者免疫異常，可導致免疫相關性全血細胞減少
其他的結果也進一步應證了，患者既往有肺結核病史，頭孢類抗生素治療無效，白蛋白降低，血沉明顯升高，PPD試驗強陽性，結核γ-干擾素試驗同樣為陽性，請感染內科和脊柱外科聯合會診，考慮腰椎結核，予以口服抗結核藥物治療2周後，患者體溫很快恢復正常，複查血常規示全血細胞恢復正常。
腰椎結核發病機制？
腰椎結核發病率較高，為全身骨關節結核的第一位，其中絕大多數為椎體結核，椎板、棘突、關節突和橫突結核極少見。發病機制:其一，脊柱為軀幹的支柱，而腰椎負荷大，在日常生活中發生勞損的機會多；其二，結核多侵犯松質骨，腰椎結核多發于成年人。和其它部位結核一樣大多是由肺結核引起，結核菌隨血液流傳到骨組織，大多數結核菌被消滅，腰椎結核的病因只有少數結核菌逃避抗結核藥物，隱藏在身體內，當身體免疫力下降時定植感染，造成骨質破壞發展成為骨結核。
腰椎結核典型臨床表現？
腰痛是腰椎結核最常見的症狀，疼痛的性質多為鈍痛或酸痛，伴有壓痛及叩擊痛，在勞累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎結核可有大腿痛，下腰椎結核可有坐骨神經痛，這是由於結核膿腫、肉芽組織及壞死的椎間盤或死骨向後突入椎管內，使脊髓或神經根受到壓迫或刺激時，可出現放射痛。
腰椎結核典型臨床表現？
X線片上表現以骨質破壞和椎間隙狹窄為主。骨質破壞集中在椎體的上緣或下緣，很快侵犯至椎間盤，表現為椎體終板的破壞和進行性椎間隙狹窄，並累及鄰近兩個椎體。嚴重者可合併寒性膿腫。
寒性膿腫表現:在腰椎正位片上，腰大肌膿腫表現為一側腰大肌陰影模糊，或腰大肌陰影增寬，飽滿或局限性隆起。慢性病例可見多量鈣化陰影。
CT檢查可以清晰地顯示病灶部位，有無空洞和死骨形成。CT檢查對腰大肌膿腫有獨特的價值。MRI具有早期診斷的價值，在炎性浸潤階段即可顯示異常信號，但主要用於觀察脊髓有無受壓和變性。
結核導致全血細胞減少的發病機制？
在臨床上，經常會有一些結核病患者，本身表現可能不夠典型，再加上一些不典型的檢查資料，很容易被誤診為血液系統或其他疾病，無論是肺結核還是腸結核，脊柱結核，都有可能導致血液系統的異常，發生繼發性貧血，白細胞減少或增多，血小板減少，有的甚至出現類白血病反應，彌散性血管內凝血，紫癜以及罕見的骨髓纖維化。目前主要發病機制尚不明確，但可能與（1）結核菌感染和毒素對造血功能的抑制（2）結核可繼發引起脾功能亢進，增強了對血細胞的破壞（3）結核病患者免疫異常，可導致免疫相關性全血細胞減少