解放軍306醫院， 糖尿病中心， 資料整理
有關糖尿病足慢性創面管理方案的臨床證據比較缺乏， 特別需要確切的臨床研究給予支援。
建議1：應用乾淨清水或生理鹽水清洗創面、必要時進行清創以清除創面上的組織碎片， 應用無菌惰性敷料包裹創面以吸收創面過多的分泌物、保持創面溫暖濕潤， 促進傷口癒合。 (建議強度：強;證據強度：低)
建議2：首先應用尖銳器具清除創面的腐爛壞死組織、傷口周圍痂皮， 這一措施優先於其他措施， 但要注意相對禁忌證， 例如嚴重的缺血。 (建議強度：強;證據強度：低)
理由:清創在這裡被定義為去除創面表層的組織碎片、壞死組織、感染組織， 以達到創面清潔、出現有活力的組織。 有足夠專業訓練的機構可以在可能的情況下應用清創達到清潔創面。 有研究證據證明普通清創是有效的，
IWGDF系統評閱了三篇主要文獻。 早期發表在IWGDF的雜誌上， 建議應用水凝膠進行創面的清創較單純鹽水浸潤的繃帶來處理更有利於傷口的癒合。 但這些研究的偏倚風險比較高， 但其結論還是得到了Cochrane的肯定。 類似應用含有生物酶或水凝膠的清創敷料不能得到可以應用的證據支援， 這些研究的缺陷是均只研究了單一方法的療效。 蠕蟲(蛹)治療方法沒有獲得這些綜述的支持， 僅僅只有4個小型的研究進行了探討， 每篇都有高偏倚風險。 當然， 最近有兩篇RCT研究探討蠕蟲(蛹)治療方法在下肢靜脈性潰瘍的應用，
這並不意味著清創是沒有意義的， 這些簡單的研究不能提供強有力的支援。 一般而言， 臨床醫生不能接受新的、昂貴的、而並沒有顯示出對於傷口癒合較已經存在的方法更有力的治療方案。
建議3：敷料選擇主要基於滲液控制的情況、舒適性及費用。 (建議強度：強;證據強度：弱)
建議4：不要用含有抗生素的敷料改善創面癒合或預防創面二次感染。 (建議強度：強;證據強度：中等)
理由：三篇系統性綜述論述了改善糖尿病足部慢性潰瘍傷口癒合的經典治療方案。 一般而言， 這些研究對於方案的支持力度都不夠， 因為這些研究要麼規模比較小， 要麼偏倚風險比較高。
早期的具有陽性結果的研究是應用羧甲基纖維素鈉敷料的，有關該敷料最近的一項大規模、單盲、低偏倚風險的RCT結果還沒有公佈。
最近有關在創面表面應用防腐劑或抗生素的方法引起了越來越多的關注。雖然沒有有關這些敷料的明確的臨床效果評價研究，但更重要的評估是對傷口癒合的功效。一項單獨的研究顯示了對於經蹠骨截肢的患者應用抗生素敷料對於創面癒合沒有太大影響。
蜂蜜被作為一種抗微生物的用品已經被應用了好幾個世紀，其也是一種可以用在慢性創面的敷料。然而沒有什麼證據顯示這種方法可以促進創面的癒合或預防第二次潰瘍的復發。
縱覽三篇綜述，僅有三項小型對照研究使用蜂蜜對比含碘敷料沒有顯示出更有意義的結果。Cochrane的綜述將蜂蜜作為所有創面的敷料，發現一般的健康機構均不會把蜂蜜作為常規的治療慢性創面的辦法，除非有證據顯示這種療法是有效的。
其他經典的抗微生物方法，如應用含銀或含碘的敷料，也是很常用的。只有一項RCT研究應用了含銀敷料，但結果並沒有顯示更大的優越性。同樣在Cochrane的綜述中也沒有發現防腐劑對於創面的癒合或預防再次的出現創面的療效，無論這個創面是否有感染或污染，均沒有很特殊的意義。在一項多中心RCT研究中，對比了沒有黏性的敷料、含碘敷料與含有水凝膠的羧甲基纖維素鈉敷料，發現這三種產品間創面癒合情況及新感染發生均沒有明顯不同。
總結以上研究發現，這些敷料之間並沒有證據顯示那種更具有優勢，在缺乏明確指引之前，只要能夠保持創面濕潤、防治大量分泌物產生、低價格的敷料都是可以應用的。
建議5：對於經典的高壓氧治療，需進一步應用盲法隨機對照研究來證實其有效性及性價比。(建議強度：弱;證據強度：中等)
理由：在我們的系統性審閱中有兩項設計較完善的有關高壓氧治療的RCT研究。其中一項大型研究報告中，患者無論有或沒有外周血管病變，應用高壓氧治療均顯著改善效果，而且在12個月內創面可以癒合。在另外一項應用高壓氧治療的回顧性分析研究中，涉及到經皮氧分壓，但沒有踝臂指數(ABI)或腳趾壓的測定。值得注意的是，第2項研究也發現高壓氧能夠改善創面癒合，其中包括沒有進行下肢血管重建的患者。因此可認為系統性應用高壓氧對於慢性創面是有好處的。美國一項涉及31個州83個中心的大型回顧性佇列研究中，入組患者由於醫療報銷的關係，需要臨床醫生判斷其具有充足的下肢動脈血流才能入組。該研究應用propensityscore-adjusted模型，作者得出了高壓氧不能預防截肢、也不能改善傷口癒合的結論。雖然該研究設計及入選標準受到批評，但還需要進行進一步的研究來確定高壓氧給病人帶來的益處及合理的性價比。
建議6：經典的負壓創面處理技術應用在經過手術處理的傷口，被證實有效及有較好性價比。(建議強度：弱;證據強度：中等)
理由：負壓創面處理技術是在整個創面提供持續或間歇負壓的技術。良好的應用這項技術需要對各種水準壓力的影響、放入或創面覆蓋各種敷料的性質有清楚的認識。負壓吸引的基礎理論是可以減少創面滲出物，經常更換敷料可以使傷口更加清潔、減少惡臭。進一步負壓吸引可刺激肉芽組織再生收縮傷口。同時應用機械方法增加組織灌注，也可以減壓。負壓被常常用來刺激創面癒合，但是不能促進上皮形成。還有一些副作用，包括創面浸漬、敷料的殘留及傷口感染。
由於存在潛在禁忌證、相對複雜的技術及風險，負壓吸引需要技巧，並由專門機構來安裝。
在糖尿病慢性足部潰瘍中有兩種典型應用負壓吸引處理創面的研究，分為手術後創面及非手術的慢性創口。
手術後創面
較早的兩項大型RCT及一項小型RCT均獲得了負壓吸引有利於創面愈合速度及癒合率的陽性結果，但其試驗方案均有一定缺陷。
最近有一項小型臨床研究探討負壓吸引在分層皮片移植中的作用，其可以改善移植皮片的成活率，但這項研究的設計水準不是很高。一項小型隨機、單盲研究顯示，負壓吸引對於移植皮片的黏附是有作用的，但沒有在糖尿病足部潰瘍上實施。
非手術創面
3項小型RCT研究及一項回顧性研究顯示了負壓吸引在慢性糖尿病足部潰瘍中的應用，均認為負壓吸引可以減少創面面積及深度，縮短潰瘍癒合時間。但這些研究有一定偏倚，因此不能作為負壓吸引在非手術創面中應用建議的依據。
建議7： 不要選用有些機構報告的改變創面生物環境以獲取更好創面癒合效果的方法，包括生長因數、生物工程皮膚產品和凝膠，建議應用常規治療方法更有效。(建議強度：強;證據強度：低)
理由:有4項應用膠原/氧化再生纖維素敷料的研究，這些研究最大的問題是沒有達到癒合效果。有小型品質較差的研究報告，應用從豬腸上皮提取脫細胞真皮再生基質和脫細胞生物製品進行創面處理，但這些研究沒有提供足夠資料證明其較常規創面處理療效更好。
最近一項研究也用前瞻性方法探討了注射用多聚去氧核苷酸治療創面的方法。雖然這是一篇高品質RCT研究，但對照組的癒合率明顯較低，缺乏詳細的有關減壓和衛生經濟學的資料。早期報告建議用其他產品(來源於小豬小腸粘膜下層的脫細胞生物製品,脫細胞再生真皮基質)改變創面的生物化學和細胞生物學特徵，但沒有提供充分資料來體現這些方法的益處。
血小板濃縮及血小板來源的生長因數治療糖尿病足慢性創面已經應用很多年。早期研究是自體血小板因數，但是其在腿部及足部傷口的應用受限，且研究物件並不是糖尿病患者。之後有應用血小板濃縮凝膠的研究報告，顯示可以改善傷口癒合，但缺乏大樣本研究及應用符合方案集(perprotocol)分析。由於自體血小板凝膠存在血容量問題需要克服，因此最近的RCT研究是應用血庫的血液獲得血小板。雖然研究獲得了陽性結果，但納入標準描述不夠詳細，這種方法被應用於沒有感染、缺血、及壞死組織的傷口，這樣的患者在糖尿病慢性足潰瘍中是少數。另外，非自體血小板可能存在感染等嚴重併發症。
應用從血小板中提取的生長因數同樣被討論過，其中涉及六項RCT試驗，但有的與對照組相比沒有顯著效果，有的統計學方法有問題。在不能提供其有效性及性價比證據之前，這些方法不能作為常規治療方案。
其他生長因數包括纖維生長因數、上皮生長因數、血管內皮生長因數等也有研究。2項有關纖維生長因數的研究沒有提供臨床資料;儘管上皮生長因數在一些國家應用非常廣泛，但僅有3項較大型RCT研究被查到，因此不能確定其促進傷口縮小及癒合的療效。有一項試驗是將攜帶血管內皮細胞生長因數基因的質粒注射到肌肉中，獲得了一些減小創面面積的有效結果，但需要進一步證實。目前僅有很少的證據顯示，單個生長因數較常規方法能夠更有利於糖尿病足創面癒合。
早期研究有應用培養的真皮纖維母細胞、角質形成細胞或共培養這兩種細胞來處理傷口，但沒有得到更高的癒合率結果，或者統計學有問題。最近只有1項設計比較完善的RCT報告顯示其具有較好的創面癒合效果，這組患者得到良好創面的其他處理，但這項試驗目前停止了。以上治療的有效性及性價比還有待進一步證實。另一項將纖維母細胞和角質形成細胞共培養在人工上皮組織上的研究有待進一步證實。這些應用都涉及到複雜的操作過程、高昂的費用和潛在的慢病毒感染。因此我們認為這些治療方法需要有更充足的證據才能成為臨床常規治療方案。游離皮片移植被廣泛應用於沒有感染、缺血及壞死組織的創面，包括糖尿病足部的慢性創面。令人驚訝的是只有一項有關的臨床研究被查到，而且其結果不能認為在糖尿病足慢性創面中具有改善癒合的作用。
由於這些證據都來源於較早的三篇IWGDF綜述，發表較早，試驗設計有偏倚，因此不能作為臨床常規治療方案進行推薦。
建議8：不要選擇有些機構推薦的有關改變慢性創面物理環境以獲得療效的方法，包括：有關電子、磁力、超聲波和衝擊波的方案，建議應用常規治療方法更有效。(建議強度：強;證據強度：低)
理由：有關應用電子刺激、超聲波治療、溫度治療、磁力和鐳射治療的研究並沒有提供令人信服的證據證明其療效。有報告認為衝擊波治療較高壓氧治療更有效，但研究應用的是符合方案集(perprotocol)分析，或存在其他方案設計的問題。因此認為沒有證據顯示物理治療較常規治療更有效。
建議9：不要選用全身治療以改善慢性潰瘍癒合，包括藥物及中草藥治療，建議優先考慮標準常規治療方法。(建議強度：強;證據強度：低)
理由：應用低分子肝素、伊洛前列素注射及中草藥治療(有兩項研究，其中一項是應用靜脈注射)效果很差，對於慢性創面沒有任何大的改善。最近有研究用口服的維格列汀，報導在12周內對於慢性創面有一定的效果，但相對於對照組差別不大的療效及兩倍的價格，使人認為這種產品可能的良好臨床效果是建立在應用了良好的臨床傷口處理基礎上獲得的。沒有足夠的證據能夠公平評價其他全身性治療較常規糖尿病足部潰瘍治療方案更能提高糖尿病足部慢性創面的愈合速度。
要麼偏倚風險比較高。早期的具有陽性結果的研究是應用羧甲基纖維素鈉敷料的，有關該敷料最近的一項大規模、單盲、低偏倚風險的RCT結果還沒有公佈。
最近有關在創面表面應用防腐劑或抗生素的方法引起了越來越多的關注。雖然沒有有關這些敷料的明確的臨床效果評價研究，但更重要的評估是對傷口癒合的功效。一項單獨的研究顯示了對於經蹠骨截肢的患者應用抗生素敷料對於創面癒合沒有太大影響。
蜂蜜被作為一種抗微生物的用品已經被應用了好幾個世紀，其也是一種可以用在慢性創面的敷料。然而沒有什麼證據顯示這種方法可以促進創面的癒合或預防第二次潰瘍的復發。
縱覽三篇綜述，僅有三項小型對照研究使用蜂蜜對比含碘敷料沒有顯示出更有意義的結果。Cochrane的綜述將蜂蜜作為所有創面的敷料，發現一般的健康機構均不會把蜂蜜作為常規的治療慢性創面的辦法，除非有證據顯示這種療法是有效的。
其他經典的抗微生物方法，如應用含銀或含碘的敷料，也是很常用的。只有一項RCT研究應用了含銀敷料，但結果並沒有顯示更大的優越性。同樣在Cochrane的綜述中也沒有發現防腐劑對於創面的癒合或預防再次的出現創面的療效，無論這個創面是否有感染或污染，均沒有很特殊的意義。在一項多中心RCT研究中，對比了沒有黏性的敷料、含碘敷料與含有水凝膠的羧甲基纖維素鈉敷料，發現這三種產品間創面癒合情況及新感染發生均沒有明顯不同。
總結以上研究發現，這些敷料之間並沒有證據顯示那種更具有優勢，在缺乏明確指引之前，只要能夠保持創面濕潤、防治大量分泌物產生、低價格的敷料都是可以應用的。
建議5：對於經典的高壓氧治療，需進一步應用盲法隨機對照研究來證實其有效性及性價比。(建議強度：弱;證據強度：中等)
理由：在我們的系統性審閱中有兩項設計較完善的有關高壓氧治療的RCT研究。其中一項大型研究報告中，患者無論有或沒有外周血管病變，應用高壓氧治療均顯著改善效果，而且在12個月內創面可以癒合。在另外一項應用高壓氧治療的回顧性分析研究中，涉及到經皮氧分壓，但沒有踝臂指數(ABI)或腳趾壓的測定。值得注意的是，第2項研究也發現高壓氧能夠改善創面癒合，其中包括沒有進行下肢血管重建的患者。因此可認為系統性應用高壓氧對於慢性創面是有好處的。美國一項涉及31個州83個中心的大型回顧性佇列研究中，入組患者由於醫療報銷的關係，需要臨床醫生判斷其具有充足的下肢動脈血流才能入組。該研究應用propensityscore-adjusted模型，作者得出了高壓氧不能預防截肢、也不能改善傷口癒合的結論。雖然該研究設計及入選標準受到批評，但還需要進行進一步的研究來確定高壓氧給病人帶來的益處及合理的性價比。
建議6：經典的負壓創面處理技術應用在經過手術處理的傷口，被證實有效及有較好性價比。(建議強度：弱;證據強度：中等)
理由：負壓創面處理技術是在整個創面提供持續或間歇負壓的技術。良好的應用這項技術需要對各種水準壓力的影響、放入或創面覆蓋各種敷料的性質有清楚的認識。負壓吸引的基礎理論是可以減少創面滲出物，經常更換敷料可以使傷口更加清潔、減少惡臭。進一步負壓吸引可刺激肉芽組織再生收縮傷口。同時應用機械方法增加組織灌注，也可以減壓。負壓被常常用來刺激創面癒合，但是不能促進上皮形成。還有一些副作用，包括創面浸漬、敷料的殘留及傷口感染。
由於存在潛在禁忌證、相對複雜的技術及風險，負壓吸引需要技巧，並由專門機構來安裝。
在糖尿病慢性足部潰瘍中有兩種典型應用負壓吸引處理創面的研究，分為手術後創面及非手術的慢性創口。
手術後創面
較早的兩項大型RCT及一項小型RCT均獲得了負壓吸引有利於創面愈合速度及癒合率的陽性結果，但其試驗方案均有一定缺陷。
最近有一項小型臨床研究探討負壓吸引在分層皮片移植中的作用，其可以改善移植皮片的成活率，但這項研究的設計水準不是很高。一項小型隨機、單盲研究顯示，負壓吸引對於移植皮片的黏附是有作用的，但沒有在糖尿病足部潰瘍上實施。
非手術創面
3項小型RCT研究及一項回顧性研究顯示了負壓吸引在慢性糖尿病足部潰瘍中的應用，均認為負壓吸引可以減少創面面積及深度，縮短潰瘍癒合時間。但這些研究有一定偏倚，因此不能作為負壓吸引在非手術創面中應用建議的依據。
建議7： 不要選用有些機構報告的改變創面生物環境以獲取更好創面癒合效果的方法，包括生長因數、生物工程皮膚產品和凝膠，建議應用常規治療方法更有效。(建議強度：強;證據強度：低)
理由:有4項應用膠原/氧化再生纖維素敷料的研究，這些研究最大的問題是沒有達到癒合效果。有小型品質較差的研究報告，應用從豬腸上皮提取脫細胞真皮再生基質和脫細胞生物製品進行創面處理，但這些研究沒有提供足夠資料證明其較常規創面處理療效更好。
最近一項研究也用前瞻性方法探討了注射用多聚去氧核苷酸治療創面的方法。雖然這是一篇高品質RCT研究，但對照組的癒合率明顯較低，缺乏詳細的有關減壓和衛生經濟學的資料。早期報告建議用其他產品(來源於小豬小腸粘膜下層的脫細胞生物製品,脫細胞再生真皮基質)改變創面的生物化學和細胞生物學特徵，但沒有提供充分資料來體現這些方法的益處。
血小板濃縮及血小板來源的生長因數治療糖尿病足慢性創面已經應用很多年。早期研究是自體血小板因數，但是其在腿部及足部傷口的應用受限，且研究物件並不是糖尿病患者。之後有應用血小板濃縮凝膠的研究報告，顯示可以改善傷口癒合，但缺乏大樣本研究及應用符合方案集(perprotocol)分析。由於自體血小板凝膠存在血容量問題需要克服，因此最近的RCT研究是應用血庫的血液獲得血小板。雖然研究獲得了陽性結果，但納入標準描述不夠詳細，這種方法被應用於沒有感染、缺血、及壞死組織的傷口，這樣的患者在糖尿病慢性足潰瘍中是少數。另外，非自體血小板可能存在感染等嚴重併發症。
應用從血小板中提取的生長因數同樣被討論過，其中涉及六項RCT試驗，但有的與對照組相比沒有顯著效果，有的統計學方法有問題。在不能提供其有效性及性價比證據之前，這些方法不能作為常規治療方案。
其他生長因數包括纖維生長因數、上皮生長因數、血管內皮生長因數等也有研究。2項有關纖維生長因數的研究沒有提供臨床資料;儘管上皮生長因數在一些國家應用非常廣泛，但僅有3項較大型RCT研究被查到，因此不能確定其促進傷口縮小及癒合的療效。有一項試驗是將攜帶血管內皮細胞生長因數基因的質粒注射到肌肉中，獲得了一些減小創面面積的有效結果，但需要進一步證實。目前僅有很少的證據顯示，單個生長因數較常規方法能夠更有利於糖尿病足創面癒合。
早期研究有應用培養的真皮纖維母細胞、角質形成細胞或共培養這兩種細胞來處理傷口，但沒有得到更高的癒合率結果，或者統計學有問題。最近只有1項設計比較完善的RCT報告顯示其具有較好的創面癒合效果，這組患者得到良好創面的其他處理，但這項試驗目前停止了。以上治療的有效性及性價比還有待進一步證實。另一項將纖維母細胞和角質形成細胞共培養在人工上皮組織上的研究有待進一步證實。這些應用都涉及到複雜的操作過程、高昂的費用和潛在的慢病毒感染。因此我們認為這些治療方法需要有更充足的證據才能成為臨床常規治療方案。游離皮片移植被廣泛應用於沒有感染、缺血及壞死組織的創面，包括糖尿病足部的慢性創面。令人驚訝的是只有一項有關的臨床研究被查到，而且其結果不能認為在糖尿病足慢性創面中具有改善癒合的作用。
由於這些證據都來源於較早的三篇IWGDF綜述，發表較早，試驗設計有偏倚，因此不能作為臨床常規治療方案進行推薦。
建議8：不要選擇有些機構推薦的有關改變慢性創面物理環境以獲得療效的方法，包括：有關電子、磁力、超聲波和衝擊波的方案，建議應用常規治療方法更有效。(建議強度：強;證據強度：低)
理由：有關應用電子刺激、超聲波治療、溫度治療、磁力和鐳射治療的研究並沒有提供令人信服的證據證明其療效。有報告認為衝擊波治療較高壓氧治療更有效，但研究應用的是符合方案集(perprotocol)分析，或存在其他方案設計的問題。因此認為沒有證據顯示物理治療較常規治療更有效。
建議9：不要選用全身治療以改善慢性潰瘍癒合，包括藥物及中草藥治療，建議優先考慮標準常規治療方法。(建議強度：強;證據強度：低)
理由：應用低分子肝素、伊洛前列素注射及中草藥治療(有兩項研究，其中一項是應用靜脈注射)效果很差，對於慢性創面沒有任何大的改善。最近有研究用口服的維格列汀，報導在12周內對於慢性創面有一定的效果，但相對於對照組差別不大的療效及兩倍的價格，使人認為這種產品可能的良好臨床效果是建立在應用了良好的臨床傷口處理基礎上獲得的。沒有足夠的證據能夠公平評價其他全身性治療較常規糖尿病足部潰瘍治療方案更能提高糖尿病足部慢性創面的愈合速度。