神經阻滯作為一種歷久彌新的麻醉方式， 具有操作簡便， 靶向給藥， 對機體影響小， 在高原地區高齡病人的麻醉方面有一定優勢。 神經阻滯對呼吸、迴圈及病人生理影響較小， 可提供預防性鎮痛， 減少全身麻醉藥物用量， 術後併發症少， 便於術中管理及術後護理；隨著超聲技術的普及與ERAS理念的推廣， 其優勢再次凸顯， 尤其是在個體化醫療方面的貢獻， 值得廣大麻醉醫生關注學習。
高原低壓低氧對機體的影響：
1.心血管系統：心率加快→肺動脈高壓→右心負荷增加
2.對呼吸系統：肺通氣量增加→過度通氣。
3.血液和凝血系統：代償性紅細胞增多， 血紅蛋白濃度增加， 血液粘滯度增加“濃、黏、聚”綜合征。
下面， 以一例髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯（ilioinguinal/iliohypogastric nerve block,IINB）+腹橫肌平面阻滯（transversus abdominis plane,TAP）用於高原地區高齡患者腹股溝斜疝修補術的麻醉經過， 交流一下我的心得體會。
病例簡介：
患者，
麻 醉
Anesthesia
擬行麻醉方案：
擬對該患者行右髂腹下神經、髂腹股溝神經阻滯（IINB）+右腹橫肌平面阻滯（TAP）。
麻醉前準備：
藥品：阿托品0.5毫克， 麻黃堿30毫克， 腎上腺素1毫克， 0.33%羅呱卡因40ml， 鹽水100ml， 舒芬100ug。
超聲， 神經刺激針(18號)， 消毒棉簽， 無菌手套， 耦合劑。
麻醉過程：
患者入室， 低流量吸氧2L/min， 進行動態心電監測， 竇性心律， 心率75次/分， 無創袖帶血壓180/95mmHg， SpO2 88%。
患者取仰臥位， 穿刺部位消毒3次， 鋪巾。
1）IINB阻滯：
超聲探頭塗抹耦合劑並用無菌手套包裹， 置於右側髂脊和肋緣間， 髂前上棘內側約2.5cm、臍與髂前上棘之間的連線方向上，
2）TAP阻滯
將超聲探頭平行於腹股溝韌帶放置， 一旦識別腹橫平面， 採用平面內技術進針， 穿過皮下組織、腹外斜肌、腹內斜肌。 當進入兩層肌肉之間可能會有突破感。 回抽無血後， 緩慢注射1~2ml局麻藥以確認針尖位置。 當局麻藥在肌肉組織內時， 繼續小心進針或退針1~2mm， 回抽無血， 再注入0.33%羅呱卡因20ml。
注藥後20分鐘，採用針刺法評估神經阻滯程度，阻滯平面滿意，病人無局麻藥物中毒反應，即開始手術。術中牽拉腹膜前靜推舒芬太尼5ug，麻醉效果滿意，病人無呼吸抑制，噁心嘔吐等不適，監測生命體征平穩。
手術結束後囑患者自行移動至平車。整理衣物，送返病房。
術後24小時內隨訪，未見麻醉相關併發症。
相關知識複習：
髂腹股溝神經、髂腹下神經：
髂腹下神經和髂腹股溝神經均是腰叢的分支，起自L1神經根，T12的神經纖維也加入其中。兩根神經均從腰大肌外緣穿出，移行為弧形走行於髂窩表面，然後繼續在腹內斜肌和腹橫肌筋膜層之間向前穿行，此處為超聲引導下髂腹下和髂腹股溝神經腹下神經阻滯所在。
腹橫肌平面：
前腹壁（皮膚、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神經（胸7~12和第一對腰神經（腰1）的前支支配的。這些軀幹神經的終末支，在腹內斜肌與腹橫肌之間經過外側腹壁。這個肌間平面叫做腹橫肌平面。
IINB與TAP適應症：
IINB：腹股溝疝修補術，睾丸下降固定及精索靜脈曲張高位結紮術等。（米勒麻醉第七版：IINB最適宜的適應症是單側腹股溝疝修補術）。
TAP：下腹壁淺表的小手術麻醉或臍以下的手術的術後鎮痛。對於疝氣手術麻醉，在腹膜牽拉期間補充靜脈或局部麻醉藥是有必要的。
總結：
高原地區高齡患者長期居住高原，紅細胞計數增高，血紅蛋白濃度增加，血液粘滯度增加，常伴有高血壓、低氧血症、COPD等，圍術期易導致迴圈不平穩甚至迴圈衰竭，術後易發生呼吸抑制，缺氧等嚴重併發症。患者若行全麻，術中可能會出現低血壓，甚至迴圈衰竭；術後拔管困難，肺部感染，延長住院時間，增加治療費用。而椎管內麻醉圍術期易產生低血壓，噁心、嘔吐及尿儲留等。老年患者常併發脊柱骨質增生，韌帶鈣化，穿刺困難影響手術進行，同時住院時間長、費用高。
此病人在行IINB的基礎上行TAP是為了更好的滿足手術切口範圍需要，此種麻醉方法對迴圈和呼吸系統幾乎不產生影響。本例患者圍術期血流動力學穩定，術中自主呼吸良好，術後早期進食及下床活動，術後快速康復，縮短住院時間，為高原地區高齡患者的腹部淺表手術的麻醉積累了寶貴經驗。
作者：
羊本加，男，藏族，青海大學附屬醫院規範化培訓住院醫師，喜文字，愛籃球。
呂志堅，男，土族，青海大學附屬醫院副主任醫師。
圖文編輯：史曉軒
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注藥後20分鐘，採用針刺法評估神經阻滯程度，阻滯平面滿意，病人無局麻藥物中毒反應，即開始手術。術中牽拉腹膜前靜推舒芬太尼5ug，麻醉效果滿意，病人無呼吸抑制，噁心嘔吐等不適，監測生命體征平穩。
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術後24小時內隨訪，未見麻醉相關併發症。
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髂腹股溝神經、髂腹下神經：
髂腹下神經和髂腹股溝神經均是腰叢的分支，起自L1神經根，T12的神經纖維也加入其中。兩根神經均從腰大肌外緣穿出，移行為弧形走行於髂窩表面，然後繼續在腹內斜肌和腹橫肌筋膜層之間向前穿行，此處為超聲引導下髂腹下和髂腹股溝神經腹下神經阻滯所在。
腹橫肌平面：
前腹壁（皮膚、肌肉、壁腹膜）是由低位胸神經（胸7~12和第一對腰神經（腰1）的前支支配的。這些軀幹神經的終末支，在腹內斜肌與腹橫肌之間經過外側腹壁。這個肌間平面叫做腹橫肌平面。
IINB與TAP適應症：
IINB：腹股溝疝修補術，睾丸下降固定及精索靜脈曲張高位結紮術等。（米勒麻醉第七版：IINB最適宜的適應症是單側腹股溝疝修補術）。
TAP：下腹壁淺表的小手術麻醉或臍以下的手術的術後鎮痛。對於疝氣手術麻醉，在腹膜牽拉期間補充靜脈或局部麻醉藥是有必要的。
總結：
高原地區高齡患者長期居住高原，紅細胞計數增高，血紅蛋白濃度增加，血液粘滯度增加，常伴有高血壓、低氧血症、COPD等，圍術期易導致迴圈不平穩甚至迴圈衰竭，術後易發生呼吸抑制，缺氧等嚴重併發症。患者若行全麻，術中可能會出現低血壓，甚至迴圈衰竭；術後拔管困難，肺部感染，延長住院時間，增加治療費用。而椎管內麻醉圍術期易產生低血壓，噁心、嘔吐及尿儲留等。老年患者常併發脊柱骨質增生，韌帶鈣化，穿刺困難影響手術進行，同時住院時間長、費用高。
此病人在行IINB的基礎上行TAP是為了更好的滿足手術切口範圍需要，此種麻醉方法對迴圈和呼吸系統幾乎不產生影響。本例患者圍術期血流動力學穩定，術中自主呼吸良好，術後早期進食及下床活動，術後快速康復，縮短住院時間，為高原地區高齡患者的腹部淺表手術的麻醉積累了寶貴經驗。
作者：
羊本加，男，藏族，青海大學附屬醫院規範化培訓住院醫師，喜文字，愛籃球。
呂志堅，男，土族，青海大學附屬醫院副主任醫師。
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