加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍手術期管理臨床實踐的專家共識

為了更好地將加速康復外科（ERAS）的理念用於優化重型肝炎的肝移植圍手術期管理，達到減少併發症、促進患者快速康復的目的，

中國醫師協會器官移植分會移植免疫學組、中華醫學會外科學分會手術學組、廣東省醫師協會器官移植醫師分會組織專家制訂了《加速康復外科優化重型肝炎肝移植圍手術期管理臨床實踐的專家共識》。該共識從ERAS優化重型肝炎肝移植術前、術中、術後治療策略3個方面，總結各移植中心的臨床經驗，提出相應的專家共識，希望為臨床優化重型肝炎肝移植圍手術期管理提供參考方案。

推薦1：重型肝炎患者肝移植術前全身重要器官功能的評估至關重要，心肺儲備功能的監測應作為基本要求。

推薦2：術前準確評估腎臟功能狀態，針對腎功能不全的原因進行治療，並行持續腎臟替代治療。

推薦3：重型肝炎患者需補充維生素K及血製品（血小板和冷沉澱），

控制膠體液的輸注。

推薦4：對於合併肝性腦病的患者，需查找誘因和病因，降低血氨， Ⅲ度以上者需要術前積極降低顱內壓。

推薦5：對需行肝移植的患者，尤其對於重度營養不良者，建議術前給予腸內營養，有利於患者的康復。

推薦6：重型肝炎患者肝移植術前需有效控制感染。

推薦7：人工肝是肝移植前的過渡治療，人工肝的介入時機宜在重型肝炎的早中期進行。

推薦8：麻醉後安置尿管和胃管，減輕患者應激性創傷，有利於術後恢復。

推薦9：呼吸管理採用肺保護性機械通氣策略。

推薦10：無肝期注意內環境穩定，尤其要關注血鉀變化。

推薦11：凝血紊亂的糾正應儘量在30～60 min內至少補充到接近或達到正常凝血物質30%以上。

推薦12：多模式體溫保護，開放前調控體溫＞36.5 ℃。

推薦13：無肝期適當補液+血管活性藥物維持血液動力學的穩定，避免液體過負荷。

推薦14：重型肝炎患者部分術前已合併肺部感染甚至肝肺綜合征導致肺通氣效率低下，圍手術期應在保證有效迴圈灌注下避免容量過多，維持較低中心靜脈壓。

推薦15：術中可以使用增加腎灌注的藥物如特利加壓素來改善腎功能。

推薦16：對於術前已經出現少尿或無尿患者，酌情採用術中CBP治療。

推薦17：術中全面進行心肺功能和凝血功能監測，及時精准調整液體和外源性凝血物質的使用。

推薦18：醫護人員應幫助患者克服身體及心理的各種不良反應，使患者的機體在移植術後達到最佳狀態。

推薦19：應保證移植患者有充足的睡眠，對內環境紊亂者可行CBP治療。

推薦20：醫務人員應嚴格執行手衛生規範及無菌操作規範，對確定或高度懷疑多重耐藥菌感染患者或定植患者，應當在標準治療的基礎上，實施接觸隔離措施，預防傳播。

推薦21：術後實施精准輸液和目標導向液體治療，對迴圈不足患者，補液同時可應用小劑量去甲腎上腺素維持灌注。

推薦22：維持內環境穩定，必要時行CBP改善內環境。

推薦23：使用藥物干預和非藥物干預保護腎功能，對急性肺水腫、高鉀血症、高容量性心力衰竭、無尿或少尿狀態、明顯尿毒癥症狀、嚴重感染或膿毒症、嚴重內環境紊亂、高滲透壓血症等可施行CBP治療。

推薦24：預防VAP的發生，儘早拔除氣管導管。

推薦25：經驗性選用抗生素及抗真菌藥物預防及治療，儘早留取標本，進行病原檢查，儘早針對性用藥。

推薦26：推薦目標導向性補液治療和小潮氣量通氣保護肺功能。

推薦27：術後24～48 h內予腸內營養，對危重患者可停留空腸營養管行早期腸內營養，促進胃腸功能恢復。

推薦28：每日進行評估，儘早拔出所有血管內導管。

推薦29：對所有置管每日需進行評估，若患者情況允許應儘早拔除尿管及各種引流管，促進早期活動。

推薦30：每日對患者的意識、肌力、配合能力進行全面評估並制訂個體化活動目標和計畫，完成每日制訂的活動目標。

推薦31：可於術中留置空腸營養管，可於肝移植手術後24～48 h開始腸內營養，儘快使食糜與腸道絨毛接觸，如果腸內營養不能實施，腸外營養儘快開始。

推薦32：根據受者的年齡、性別、肝功能等情況制訂個體化免疫抑制方案。

編寫委員會主任委員：陳規劃

編寫委員會成員（按中文拼音字母排序）：

陳規劃陳小平程穎黑子清霍楓姜洪池

江藝蔣文濤李立栗光明梁廷波呂國悅

明英姿歐陽文彭民浩齊海智冉江華王健東

王文濤吳忠均徐驍楊廣順楊家印楊揚

易慧敏易述紅臧運金張峰張水軍張彤

甄作均周光文周傑鐘林

執筆作者：易述紅羅剛健易慧敏

本共識已在中國知網優先出版，詳情點擊：

http://kns.cnki.net/kcms/detail/22.1108.R.20170823.1522.008.html

如果腸內營養不能實施，腸外營養儘快開始。