40周年前的今天， 泛美航空1736號航班（1736號航班）和荷蘭皇家航空4805號航班（4805號航班）原定飛往加那利群島的加那利亞， 受加那利亞機場炸彈襲擊影響，
天氣原因加上溝通不暢， 導致兩家客機在跑道上高速迎頭相撞。 事故共導致583人遇難， 時至今日仍保持單一傷亡記錄， 亦被稱為“世紀空難”。
圖1·、只有一條跑道的特內裡費北部機場
特內裡費機場位於群山和大海之間， 它平時交通量很少， 通常只有少量小型飛機使用。 1977年3月27日， 大迦納利機場發生了炸彈爆炸事件， 管制塔臺引導很多客機備降特內裡費機場。 其中就包括1736號航班和4805號航班。
圖2、特內裡費機場塔臺
特內裡費機場很小， 只有一條跑道12/30跑道， 長3400米。 管制員平時的任務量也不大， 更是鮮有接待“空中女王”之稱的波音747。 3月27日， 恰逢週末， 只有兩名空管員值班。
1736號航班和4805號航班的客機一起停在跑道上， 等待大迦納利機場重新開放。 從地理位置上看， 大迦納利島就在25分鐘航程外， 但是官方短時間內不會解除機場炸彈警報。 大家都不知道在特內裡費機場呆多久。
特內裡費機場位於山谷中， 緊鄰著世界第三大火山。 泰德火山也是島上最高點， 它甚至能夠影響到小島的天氣， 雖然當天豔陽高照， 但是氣候瞬息萬變。 機場海拔632米， 低雲常從山上飄下來將機場籠罩在濃霧之中。 1736號航班降落時， 機場能見度良好。 但誰也不能保證之後的天氣變化情況。
圖3、荷航波音747客機
特內裡費機場啟用於1941年， 機場甚至缺乏監控地面飛機的雷達， 恰巧當天跑道中心線燈也發生故障。 此時有5架大型客機備降此地， 這幾乎擠爆了特內裡費機場。 當天下午， 解決了炸彈隱患的大迦納利島宣佈重新開放。
1936號航班迫不及待做好了起飛準備， 但是由於跑道前方的4805號航班正在加油， 他們只能再度等待。 4805號航班加注完燃油後， 機場仍在無故延誤。 這一等， 又是2個小時。
下午4點56分， 4805號航班資深飛行員雅各要求滑行許可， 空管員在2分鐘後發出放行指令。 此時人們發現天氣突， 霧愈發濃郁， 很快便吞沒了機場， 能見度低的跟夜晚一樣。
4805航班共有248人， 空管員要求飛行員滑行到跑道盡頭，
機場能見度一度低至300米， 空管員也看不到他們要指揮的客機， 他們只能依靠無線電來進行溝通。 下午5點2分， 空管員允許1736號航班滑行至4805號航班後面等待， 並要求1736號航班從第三出口離開等待。
圖4、泛美航空波音747在蘇黎世機場
2分鐘後，4805號航班180度掉頭，準備進入起飛位置，1736號航班仍在跑道上朝向他們滑行。1736號航班的飛行員正在尋找三號出口（C3），但是他們對於這個機場相當陌生，而且還幾乎看不到駕駛艙外的情況。
5點5分4805號航班抵達起飛位置，延誤3個半小時後，他們終於準備起飛了。塔臺要求4805號航班飛行員繼續等待，但是被延誤搞的很焦躁的4805號航班飛行員並未遵守指示，4805號航班開始沿著跑道沖向1736號航班。
1736號航班正準備進入滑行道時，副駕駛被窗外的景象驚呆了。閃爍著降落燈的4805號航班正加速向他們沖來，1736號航班唯一的生存機會就是儘快離開跑道。1736號航班機長立刻全速推進讓飛機沖入跑道旁的草地裡，但一切為時已晚。5點6分50秒4805號航班以290公里的時速撞上了1736號航班……
圖5、電腦類比圖片兩機相撞瞬間
管制員聽到了劇烈的爆炸聲，但是漫天大霧遮擋住了他們的視線，此時無線電也失去了聯繫。
4805號航班沖向1736號航班並掀走了泛美747客機的上層客艙。在撞機瞬間，4805號航班變為一個巨大的火球在跑道上滑行。塔臺航管中心立刻發佈警報資訊，消防隊員也迅速趕赴災難現場。
4805號航班遇難248人，無人生還。由於大霧遮擋視線，消防隊員不知道，前方450米1736號航班也燃起大火，機上近400人危在旦夕。
時不我待，1736號航班乘客馬上展開了自救行動，遭受撞機的泛美客機已癱瘓在地，但是它的發動機仍在全速運轉。有倖存者聽到金屬在發動機的撞擊下開始解體，碎片紛飛，後續的多次爆炸讓很多人死於非命。最終機上396名乘客和機組人員中僅61人逃出生天。
特內裡費機場的跑道也化為一座人間煉獄，特內裡費空難死亡人數定格為583人。
圖6、事故殘骸
事故後，共約70名來自西班牙、荷蘭、美國的事故調查員趕赴特內裡費。。各路專家也被事故現場的慘狀所震驚，燒焦屍體的味道彌散在空中，散落的碎片顯現了撞擊的嚴重程度，這起空難也震驚了全球，波音747客機是當時最為先進的客機。
留給調查員很多問題有待解決，泛美航空的客機為何還待在跑道上？
這又是一起恐怖襲擊事件嗎？
圖7、被運到史基浦機場棺材
“黑匣子”是瞭解事故的最好證據，它能夠記錄駕駛艙的通話記錄和重要的飛行資料。“黑匣子”很快便被發現了，但是受損嚴重，解讀數據也需要花費相當長的時間。調查員只好開始調查塔臺的錄音記錄。
資料顯示，空難發生前1分23秒，4805號航班在跑道盡頭完成掉頭，做好起飛準備。塔臺發出一個關於起飛後航線的航管許可，但並沒有發佈起飛的航管許可，4805號航班機長誤以為他們的到了起飛授權。
當4805開始起飛前加速時，副駕駛曾用無線電告知塔臺他們正在起飛。當時塔臺管制員沒聽清荷航副駕駛濃厚的當地口音到底是說“我們在起飛點”（We are at take off），還是“我們正在起飛”（We are takingoff）。
因此回答“好的，待命起飛，我們會通知你！”（OK .... Standby for takeoff .... We will call you!）。塔臺對荷航的最後指示是待命，他們並未發出起飛許可，但此時荷航機長卻沿著跑道加速準備起飛。
雅各是荷航的招牌飛行員之一，他也是荷航廣告的男主角。擁有11700小時飛行經驗，其中波音747客機1545小時，擁有如此豐富經驗的老機長怎麼會犯下如此“低級”的錯誤？
這時塔臺錄音中又透露出另外一個驚人的事實，泛美的飛行員也違反了他們的指令。空難前4分鐘，塔臺要求泛美客機從3號出口離開跑道。調查員發現飛機是在4號出口附近相撞。這裡距離荷航客機起飛的位置更為接近，泛美客機為何錯過了3號出口而滑行到了更遠的地方？
圖8、曾是荷蘭航空海報主角的雅各機長
調查員開始研究機場地圖，他們發現特內裡費機場只有1條跑道，跑道旁邊有一條滑行道，跑道和滑行道之間有4條連接線。
3月27日，機場航管員要管理很多客機，他們只能讓客機停在滑行道上。飛機在抵達起飛位置之前，都必須滑行完整條跑道。調查員開始調查空難前一刻，跑道上客機的具體位置。
事故前4分46秒，泛美客機跟隨荷航客機來到跑道上，泛美機長憑藉著一張小圖示尋找第3號出口位置，但出口的位置標識的並不清楚，雪上加霜的是，能見度越來越差，他們滑行到跑道時，便開始計算窗外的出口，他們順利的通過了1、2號出口，問題出現在了第3出口。
由於設計問題，客機必須以大角度轉彎才能進入3號出口。
美方調查員認為這對於波音747而言是件“艱巨”任務，根據他畫出的幾何圖形，泛美客機根本做不到這樣的轉彎角度。
但是如果轉彎如此之難，塔臺為何還是要求泛美客機進入3號出口？也許他不經常指揮747這樣的大型客機。美國調查員認為泛美客機錯過了轉彎出口，很有可能是被無線電資訊分散了注意力。
圖9、事故的瞬間示意圖
空難前35秒， 荷航副駕駛告訴塔臺他們抵達了起飛位置，泛美副駕駛立刻插入談話，回應稱他們還在跑道滑行。
荷航客機應該能夠聽到泛美1736號航班在跑道上滑行的資訊。遺憾的是，雅各機長還是“火力全開”準備起飛。此時調查員明白了，兩架客機的飛行員都未聽從塔臺的指令。
塔臺錄音顯示，荷航駕駛艙內的氣氛越發緊張。記錄顯示，雅各擔心超過工作小時上限，他還要從大迦納利島搭載300名乘客回荷蘭。如果他們太晚抵達，飛行機組就必須停飛休息，荷航也必須承擔乘客的住宿費用。
美國航空駕駛員協會也在研究這起空難的心理因素，雅各機長是荷航的資深教員，過去的6年間他一直訓練其他飛行員。
當一名飛行員在訓練中心待的時間過長，實際飛行時間就會縮水，他就會習慣於訓練的環境。過去6年中，雅各機長平均每月飛行小時數只有21個小時，而且在過去3個月中他也沒有實際的飛行經驗。
這也許讓雅各機長混淆了現實和模擬的差異，如果在模擬機中飛行，可以隨時中斷飛行，重新設定模擬器，再執行一次任務，這會讓不按程式辦事成為一種習慣。
在模擬飛行時，教員就像塔臺，他能對受訓者發佈航管許可和起飛許可，而不必等待塔臺的指令。調查員也不確定他是否考慮過跑道上有其他客機，雅各機長認為當時的條件適合起飛，而他也自以為做好了所有準備工作，無人能證實雅各當時真正的想法是什麼。
此外，當時還有一個令人費解的細節，相撞發生18秒前，雅各機長將發動機推至全力，其他兩名機組人員也在控制客機，他們為何沒有阻止雅各機長？
圖10、荷航和泛美航空客機位置示意圖
調查員將受損的“黑匣子”帶到NTSB的特別實驗室進行檢查。調查員在荷航的“黑匣子”中並沒有聽到塔臺的某種指示，當雅各機長需要無線電通訊時，一個又尖又響的聲音掩蓋了重要的資訊。
這起意外的部分原因卻是一個簡單的技術問題，特內裡費機場的通訊設備始建於1977年，客機以雙向甚高頻（VHF）無線電和航管中心聯繫，機場的所有客機都會調整到相同的頻率，因此它不僅能夠接收到自己的指令，同樣能夠聽到其他客機發出的資訊。
這套通訊系統局限性在於，它不同於雙向通話的電話，而是類似於手持的對講機，一個頻率一次只能讓一個人說話，每個人必須輪流使用。兩人以上在同時使用相同頻率就會出現問題，會產生又尖又響的噪音。
空難前67秒，雅各機長已經在跑道盡頭，FDR顯示他推起了油門。CVR顯示副駕駛很緊張，並提醒機長，他們尚未獲取航管許可。
雅各機長的回答是，他知道。
撞機前44秒，荷航副駕駛向航管員複述了航管許可時，FDR顯示雅各機長已經操控飛機開始加速準備起飛。
調查員從塔臺錄音發現，管制員曾要求荷航客機等待起飛許可，與此同時泛美客機的CVR顯示泛美客機還在跑道滑行。
荷航客機CVR顯示由於泛美航空和塔臺同時說話，他們聽到的是一段嘯音。雅各機長只聽到了“好”，更重要的待命資訊卻被漏掉了，他同樣也沒有聽到泛美客機正在跑道滑行的資訊。此時雅各機長聽到任何一方的消息，他都會放棄起飛。
但是，一段雜音徹底改變了583人的命運。
荷蘭調查員通過這段錄音認為雅各機長並沒有犯錯。不過在此之前CVR錄音顯示雅各機長還收到最後一次警告，空難前24秒，航管員再次呼叫泛美客機，並詢問它在跑道上的情況。
泛美副駕駛回答：“離開時再通知你”。當時荷航客機只有一位工程師注意到這段通話，並詢問機長：”泛美客機還沒有離開跑道嗎？”。雅各機長加重語氣回答：“是嗎？”。
工程師是機組中等級最低成員，當機長沒有理會他時，工程師就沒有再質問。
圖11、特裡費空難紀念碑
現場證據表明，雅各機長曾在最後關頭試圖化解災難，他在撞機前幾秒曾嘗試讓荷航飛機從泛美客機上方飛過。
雅各機長盡全力讓客機爬升，起飛攻角之大甚至讓機尾在跑道地面上刮出一條20米長的深溝。
他也差點成功了，機首和前輪都沒有碰上泛美客機，但發動機、機身下半部與主輪仍舊以約260公里的時速與泛美客機右上部機身相撞，並撕裂泛美客機中段部分（從機翼上穿過），荷航客機的右側發動機則撞擊了泛美客機駕駛艙後的上半部機身。
特內裡費空難是由一連串關鍵事件造成，其中有人為因素也有技術問題，而通話中的嘯音成為整個事件的關鍵環節。相關人員建議可以在客機的通訊系統中增加一種阻斷設備，以防止同時說話產生的錯誤。
圖13、索菲亞王后機場
特內里費島在南部新建了一座索菲亞王后機場，此地海拔和海平面相同，很少有大霧生成。特內裡費的舊機場依然在運營，相關單位也為此加裝了一套地面雷達系統。
《空難悲歌：航空安全背後的故事》喬善勳 著 ￥65 購買
謹以此文紀念40周年前的“世紀空難”
2分鐘後，4805號航班180度掉頭，準備進入起飛位置，1736號航班仍在跑道上朝向他們滑行。1736號航班的飛行員正在尋找三號出口（C3），但是他們對於這個機場相當陌生，而且還幾乎看不到駕駛艙外的情況。
5點5分4805號航班抵達起飛位置，延誤3個半小時後，他們終於準備起飛了。塔臺要求4805號航班飛行員繼續等待，但是被延誤搞的很焦躁的4805號航班飛行員並未遵守指示，4805號航班開始沿著跑道沖向1736號航班。
1736號航班正準備進入滑行道時，副駕駛被窗外的景象驚呆了。閃爍著降落燈的4805號航班正加速向他們沖來，1736號航班唯一的生存機會就是儘快離開跑道。1736號航班機長立刻全速推進讓飛機沖入跑道旁的草地裡，但一切為時已晚。5點6分50秒4805號航班以290公里的時速撞上了1736號航班……
圖5、電腦類比圖片兩機相撞瞬間
管制員聽到了劇烈的爆炸聲，但是漫天大霧遮擋住了他們的視線，此時無線電也失去了聯繫。
4805號航班沖向1736號航班並掀走了泛美747客機的上層客艙。在撞機瞬間，4805號航班變為一個巨大的火球在跑道上滑行。塔臺航管中心立刻發佈警報資訊，消防隊員也迅速趕赴災難現場。
4805號航班遇難248人，無人生還。由於大霧遮擋視線，消防隊員不知道，前方450米1736號航班也燃起大火，機上近400人危在旦夕。
時不我待，1736號航班乘客馬上展開了自救行動，遭受撞機的泛美客機已癱瘓在地，但是它的發動機仍在全速運轉。有倖存者聽到金屬在發動機的撞擊下開始解體，碎片紛飛，後續的多次爆炸讓很多人死於非命。最終機上396名乘客和機組人員中僅61人逃出生天。
特內裡費機場的跑道也化為一座人間煉獄，特內裡費空難死亡人數定格為583人。
圖6、事故殘骸
事故後，共約70名來自西班牙、荷蘭、美國的事故調查員趕赴特內裡費。。各路專家也被事故現場的慘狀所震驚，燒焦屍體的味道彌散在空中，散落的碎片顯現了撞擊的嚴重程度，這起空難也震驚了全球，波音747客機是當時最為先進的客機。
留給調查員很多問題有待解決，泛美航空的客機為何還待在跑道上？
這又是一起恐怖襲擊事件嗎？
圖7、被運到史基浦機場棺材
“黑匣子”是瞭解事故的最好證據，它能夠記錄駕駛艙的通話記錄和重要的飛行資料。“黑匣子”很快便被發現了，但是受損嚴重，解讀數據也需要花費相當長的時間。調查員只好開始調查塔臺的錄音記錄。
資料顯示，空難發生前1分23秒，4805號航班在跑道盡頭完成掉頭，做好起飛準備。塔臺發出一個關於起飛後航線的航管許可，但並沒有發佈起飛的航管許可，4805號航班機長誤以為他們的到了起飛授權。
當4805開始起飛前加速時，副駕駛曾用無線電告知塔臺他們正在起飛。當時塔臺管制員沒聽清荷航副駕駛濃厚的當地口音到底是說“我們在起飛點”（We are at take off），還是“我們正在起飛”（We are takingoff）。
因此回答“好的，待命起飛，我們會通知你！”（OK .... Standby for takeoff .... We will call you!）。塔臺對荷航的最後指示是待命，他們並未發出起飛許可，但此時荷航機長卻沿著跑道加速準備起飛。
雅各是荷航的招牌飛行員之一，他也是荷航廣告的男主角。擁有11700小時飛行經驗，其中波音747客機1545小時，擁有如此豐富經驗的老機長怎麼會犯下如此“低級”的錯誤？
這時塔臺錄音中又透露出另外一個驚人的事實，泛美的飛行員也違反了他們的指令。空難前4分鐘，塔臺要求泛美客機從3號出口離開跑道。調查員發現飛機是在4號出口附近相撞。這裡距離荷航客機起飛的位置更為接近，泛美客機為何錯過了3號出口而滑行到了更遠的地方？
圖8、曾是荷蘭航空海報主角的雅各機長
調查員開始研究機場地圖，他們發現特內裡費機場只有1條跑道，跑道旁邊有一條滑行道，跑道和滑行道之間有4條連接線。
3月27日，機場航管員要管理很多客機，他們只能讓客機停在滑行道上。飛機在抵達起飛位置之前，都必須滑行完整條跑道。調查員開始調查空難前一刻，跑道上客機的具體位置。
事故前4分46秒，泛美客機跟隨荷航客機來到跑道上，泛美機長憑藉著一張小圖示尋找第3號出口位置，但出口的位置標識的並不清楚，雪上加霜的是，能見度越來越差，他們滑行到跑道時，便開始計算窗外的出口，他們順利的通過了1、2號出口，問題出現在了第3出口。
由於設計問題，客機必須以大角度轉彎才能進入3號出口。
美方調查員認為這對於波音747而言是件“艱巨”任務，根據他畫出的幾何圖形，泛美客機根本做不到這樣的轉彎角度。
但是如果轉彎如此之難，塔臺為何還是要求泛美客機進入3號出口？也許他不經常指揮747這樣的大型客機。美國調查員認為泛美客機錯過了轉彎出口，很有可能是被無線電資訊分散了注意力。
圖9、事故的瞬間示意圖
空難前35秒， 荷航副駕駛告訴塔臺他們抵達了起飛位置，泛美副駕駛立刻插入談話，回應稱他們還在跑道滑行。
荷航客機應該能夠聽到泛美1736號航班在跑道上滑行的資訊。遺憾的是，雅各機長還是“火力全開”準備起飛。此時調查員明白了，兩架客機的飛行員都未聽從塔臺的指令。
塔臺錄音顯示，荷航駕駛艙內的氣氛越發緊張。記錄顯示，雅各擔心超過工作小時上限，他還要從大迦納利島搭載300名乘客回荷蘭。如果他們太晚抵達，飛行機組就必須停飛休息，荷航也必須承擔乘客的住宿費用。
美國航空駕駛員協會也在研究這起空難的心理因素，雅各機長是荷航的資深教員，過去的6年間他一直訓練其他飛行員。
當一名飛行員在訓練中心待的時間過長，實際飛行時間就會縮水，他就會習慣於訓練的環境。過去6年中，雅各機長平均每月飛行小時數只有21個小時，而且在過去3個月中他也沒有實際的飛行經驗。
這也許讓雅各機長混淆了現實和模擬的差異，如果在模擬機中飛行，可以隨時中斷飛行，重新設定模擬器，再執行一次任務，這會讓不按程式辦事成為一種習慣。
在模擬飛行時，教員就像塔臺，他能對受訓者發佈航管許可和起飛許可，而不必等待塔臺的指令。調查員也不確定他是否考慮過跑道上有其他客機，雅各機長認為當時的條件適合起飛，而他也自以為做好了所有準備工作，無人能證實雅各當時真正的想法是什麼。
此外，當時還有一個令人費解的細節，相撞發生18秒前，雅各機長將發動機推至全力，其他兩名機組人員也在控制客機，他們為何沒有阻止雅各機長？
圖10、荷航和泛美航空客機位置示意圖
調查員將受損的“黑匣子”帶到NTSB的特別實驗室進行檢查。調查員在荷航的“黑匣子”中並沒有聽到塔臺的某種指示，當雅各機長需要無線電通訊時，一個又尖又響的聲音掩蓋了重要的資訊。
這起意外的部分原因卻是一個簡單的技術問題，特內裡費機場的通訊設備始建於1977年，客機以雙向甚高頻（VHF）無線電和航管中心聯繫，機場的所有客機都會調整到相同的頻率，因此它不僅能夠接收到自己的指令，同樣能夠聽到其他客機發出的資訊。
這套通訊系統局限性在於，它不同於雙向通話的電話，而是類似於手持的對講機，一個頻率一次只能讓一個人說話，每個人必須輪流使用。兩人以上在同時使用相同頻率就會出現問題，會產生又尖又響的噪音。
空難前67秒，雅各機長已經在跑道盡頭，FDR顯示他推起了油門。CVR顯示副駕駛很緊張，並提醒機長，他們尚未獲取航管許可。
雅各機長的回答是，他知道。
撞機前44秒，荷航副駕駛向航管員複述了航管許可時，FDR顯示雅各機長已經操控飛機開始加速準備起飛。
調查員從塔臺錄音發現，管制員曾要求荷航客機等待起飛許可，與此同時泛美客機的CVR顯示泛美客機還在跑道滑行。
荷航客機CVR顯示由於泛美航空和塔臺同時說話，他們聽到的是一段嘯音。雅各機長只聽到了“好”，更重要的待命資訊卻被漏掉了，他同樣也沒有聽到泛美客機正在跑道滑行的資訊。此時雅各機長聽到任何一方的消息，他都會放棄起飛。
但是，一段雜音徹底改變了583人的命運。
荷蘭調查員通過這段錄音認為雅各機長並沒有犯錯。不過在此之前CVR錄音顯示雅各機長還收到最後一次警告，空難前24秒，航管員再次呼叫泛美客機，並詢問它在跑道上的情況。
泛美副駕駛回答：“離開時再通知你”。當時荷航客機只有一位工程師注意到這段通話，並詢問機長：”泛美客機還沒有離開跑道嗎？”。雅各機長加重語氣回答：“是嗎？”。
工程師是機組中等級最低成員，當機長沒有理會他時，工程師就沒有再質問。
圖11、特裡費空難紀念碑
現場證據表明，雅各機長曾在最後關頭試圖化解災難，他在撞機前幾秒曾嘗試讓荷航飛機從泛美客機上方飛過。
雅各機長盡全力讓客機爬升，起飛攻角之大甚至讓機尾在跑道地面上刮出一條20米長的深溝。
他也差點成功了，機首和前輪都沒有碰上泛美客機，但發動機、機身下半部與主輪仍舊以約260公里的時速與泛美客機右上部機身相撞，並撕裂泛美客機中段部分（從機翼上穿過），荷航客機的右側發動機則撞擊了泛美客機駕駛艙後的上半部機身。
特內裡費空難是由一連串關鍵事件造成，其中有人為因素也有技術問題，而通話中的嘯音成為整個事件的關鍵環節。相關人員建議可以在客機的通訊系統中增加一種阻斷設備，以防止同時說話產生的錯誤。
圖13、索菲亞王后機場
特內里費島在南部新建了一座索菲亞王后機場，此地海拔和海平面相同，很少有大霧生成。特內裡費的舊機場依然在運營，相關單位也為此加裝了一套地面雷達系統。
《空難悲歌：航空安全背後的故事》喬善勳 著 ￥65 購買
謹以此文紀念40周年前的“世紀空難”