本文評述麻醉誘導期間與困難面罩通氣有關的一些問題， 特別是討論在應用肌肉鬆弛藥之前是否需要檢查面罩通氣能力的問題。
同樣， 視頻喉鏡和快速起效肌肉鬆弛藥（例如羅庫溴銨）的出現也已使更早和更成功實施氣管插管成為了可能， 從而使面罩通氣有可能成為氣道管理的多餘步驟。 儘管如此， 根據現有的文獻， 必須再次肯定面罩通氣在氣道管理方案中的應用價值。
1.定義和發生率
根據美國麻醉醫師協會的困難氣道處理指南， 困難面罩通氣是指：面罩不能密閉、大量氣體漏出、通氣阻力過大、胸廓起伏不明顯、呼吸音弱或無、嚴重氣道梗阻徵象、紫紺、胃腸脹氣、血氧飽和度降低、呼出二氧化碳低以及低氧血症造成的血液動力學變化（如高血壓、心律失常）等。
由Han等在2004年提出， 其將困難面罩通氣定義為：在應用或未應用肌肉鬆弛藥的情況下， 通過面罩“不能獲得滿意的通氣、不能獲得穩定的通氣或需要兩位元人員實施通氣”。 Kheterpal等在2006～2009年之間發表的系列文章證實了幾個重要的基礎參數。
①困難面罩通氣的發生率大約為1.4%（95%可信限為1.2%～1.5%；大約1/64例患者）， 低於Langeron等在2000年研究中獲得的資料（5%）。 該差異可能是與Han等評分系統中應用口咽通氣道的方法有關。
②在270例患者中可能會遇到1例同時出現困難面罩通氣和困難氣管插管的情況（發生率大約為0.4%， 95%可信限為0.3%一0.5%。
③不能面罩通氣的發生率大約為0.2%（95%可信限為0.1%～0.2%；1/625例患者）。
最後， “不能面罩通氣且不能氣管插管”危急情況的發生率僅為0.008%（1/12 500例患者）。
然而， 需要特別注意的是， 這些數字是來自單一的大型綜合醫療機構， 其麻醉從業人員熟悉清醒氣管插管技術及其相關工具。 雖然該研究的大樣本患者佇列和麻醉從業人員的經驗使其獲得的資料堅實可信， 但是普及這些結果仍需謹慎。
2.肌肉鬆弛藥對面罩通氣難易程度的影響
大量的研究支持阿片類藥物、苯二氮革類藥物、其他麻醉誘導藥物和肌肉鬆弛藥等均可降低上呼吸道肌肉張力， 從而有導致上呼吸道狹窄和塌陷的潛在危險。 研究發現， 麻醉誘導後即刻上呼吸道反射增強（包括喉痙攣）。 因此， 肌肉鬆弛藥對上呼吸道的影響取決於應用肌肉鬆弛藥時哪種影響在發揮決定性作用。
至今已有多項研究觀察了肌肉鬆弛藥和面罩通氣難易程度之間的相互作用。
第二， Goodwin等採用吸/呼潮氣量比率比較了應用肌肉鬆弛藥前、後的面罩通氣效能， 結果表明雖然面罩通氣的難易程度與肌肉鬆弛藥的應用無關， 但是各患者的反應卻存在明顯的差別。 深入檢查其發表的資料發現， 應用肌肉鬆弛藥後大約1/4患者的吸/呼潮氣量比率惡化。 考慮到該研究是在無困難氣道徵象的正常健康男性患者中進行的， 所以其結果有趣且極具刺激性。
第三， Kheterpal等通過研究明確證實， 所有“不能面罩通氣”的患者均能被成功地救援， 即使患者已經應用了肌肉鬆弛藥（無論是作為擇期用藥還是救援性藥物）。 Calder和Yentis到隨後指出， 這足以證明肌肉鬆弛藥並不影響“不能面罩通氣”情況的發生率。 而且Kheterpal等發現， 在50 000例患者中僅有2例（0.004%）需要被喚醒而實施光導纖維支氣管鏡引導氣管插管， 其餘患者均可採用其他氣道管理技術進行處理。 與Goodwin等的研究結果不同， Warters等刮報導肌肉鬆弛藥實際上能夠明顯改善患者的面罩通氣能力。 最近Ikeda等在正常氣道解剖患者進行的研究發現， 麻醉誘導中應用羅庫溴銨並不惡化面罩通氣， 而且應用琥珀膽鹼可改善面罩通氣和擴張咽部氣道。
總之，支援在應用肌肉鬆弛藥前檢查面罩通氣難易程度的臨床證據屬於“弱”級別。Calder和Yentis甚至提出，在麻醉誘導中避免應用肌肉鬆弛藥可能是有害的，因為其能夠明顯影響喉鏡顯露操作的難易程度和成功率。
但是，目前在臨床上仍有大量麻醉醫師在應用肌肉鬆弛藥前要求檢查面罩通氣的難易程度，其行為值得解釋。最近Pandit和Xue等注意到，肌肉鬆弛藥既能使面罩通氣變得更容易（例如當存在潛在性喉痙攣或胸壁肌肉強直時）亦能使面罩通氣變得更困難（例如，如果肌肉鬆弛誘發上呼吸道塌陷可加重呼吸道梗阻的程度）。
關鍵的問題是：對每個具體患者我們無法預測哪種效應佔據著主導的地位。現有文獻中的確存在評估“困難面罩通氣”和“不能面罩通氣”風險因素的特定方法和參數。總體上講，對“不能面罩通氣”情況的預測是手術前評估中最重要的部分，能夠提醒麻醉醫師注意患者“不能面罩通氣”風險增加的獨立預測因數包括：頸部放療（例如頭頸部腫瘤放療）、男性、睡眠呼吸暫停綜合征病史、Mallampati分級3～4級和面部鬍鬚，而且同時並存2、3個或4個危險因素能夠分別使“不能面罩通氣”的發生幾率增加5.8、8.9和25.9倍H1。應用該評估方法的主要問題是：在“不能面罩通氣”的患者（發生率僅為0.2%）中，直接喉鏡或視頻喉鏡失敗的發生率非常低（大約5%）。
在體系完善的大型綜合醫院，如此低的氣管插管失敗發生率無疑可嚴重影響篩查系統的陽性預測價值（在這些醫院，大多數“預測的困難氣道”患者是採用清醒氣管插管）。相反，低的氣管插管失敗率亦表明篩查系統具有近乎完全的陰性預測價值，即真正的“不能面罩通氣”情況十分罕見。所以，在更廣泛的意義上講，此類篩查工具基本上不能幫助麻醉醫師確定哪些患者更值得關注。
另一個重要的問題是，即使面罩通氣發生困難，我們也無法確定是哪種特定因素導致了該問題的發生。Pandit提出一個合理的假說來解釋堅持在應用肌肉鬆弛藥前檢查面罩通氣難易程度麻醉醫師的行為。
在麻醉加深時，最初通過面罩通氣維持氧合，並且應用短效肌肉鬆弛藥與長效肌肉鬆弛藥的結果截然不同。在困難面罩通氣時應用短效肌肉鬆弛藥類似於其在快速順貫誘導中的應用：如果氣管插管失敗，那麼喚醒患者仍然是一個選擇（儘管不肯定）。由於必要時可應用環糊精對抗，所以羅庫溴銨亦可被認為是短效肌肉鬆弛藥。
然而，只有通過常規檢查，兩類患者才能夠被識別：①初始面罩通氣容易的患者；②初始困難面罩通氣的患者。對於第1類患者，所有麻醉醫師均會迅速給予長效肌肉鬆弛藥。但是Panditu堅持，在第2類患者應用長效肌肉鬆弛藥則是不合理的選擇。
總之，雖然目前缺乏證據支援在應用肌肉鬆弛藥前檢查面罩通氣難易程度的做法，但是一些邏輯推理則予以支持。儘管應用短效肌肉鬆弛藥（琥珀膽鹼）並不能保證早期恢復自主呼吸而獲得氣道救援，但反之則成立；如果在檢查面罩通氣難易程度前應用長效肌肉鬆弛藥，並隨後出現困難面罩通氣，那麼該救援方案則不可能。
3.最佳常規面罩通氣操作的標準
在患者麻醉誘導後，首選的通氣方法常常是面罩通氣，然後實施氣管插管；如果氣管插管失敗，亦是首選面罩通氣。如果氣管插管失敗患者不能進行面罩通氣，那麼即發生了不能面罩通氣不能氣管插管（cannot ventilate-cannot intubate，CVCI）的情況，必須立即採取必要的緊急通氣措施，例如插入聲門上氣道裝置和實施緊急手術氣道等。
但是在麻醉患者，取消面罩通氣的決定只能是在麻醉醫師已經進行了最佳的常規面罩通氣操作之後才能做出。在美國麻醉醫師協會的“困難氣道處理指南”中，最佳常規面罩通氣操作的標準包括：
①首要組成部分應該是由兩個人來進行操作，因為與一個人操作比較，兩個人操作能達到更好的面罩密閉和托下頜效果，從而能夠獲得更滿意的潮氣量。
②使用粗口徑的大號口咽和/或鼻咽通氣道。經使用粗口徑通氣道和兩人同時操作後，如果面罩通氣效果極差或無肺通氣，應立即採取其他緊急肺通氣措施。
根據上述，最佳常規面罩通氣的定義為：
①兩位操作者協作達到滿意地托下頜和有效的面罩密閉；
②使用大號口咽或鼻咽通氣道滿意地解除上呼吸道梗阻。
4.在聲門上氣道裝置時代的面罩通氣
在英國皇家麻醉醫師學院和困難氣道協會進行的第4次全國調查中，Cook等報導，與麻醉中氣道損害有關的75%以上的不良事件和80%的死亡包含有不正確處理的成分。在過去的十年中，出現了大量的聲門上氣道裝置並已經被廣泛地應用於臨床實踐，從而促使氣道管理策略發生了明顯的改變。第二代聲門上氣道裝置能夠形成高於25cmH2O—27cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）的咽部密封壓，從而促進正壓通氣，同時維持食管的有效密封。
雖然聲門上氣道裝置存在有不同的局限性，但總體上講其提供了改良的常規和急診氣道管理技術，並減少了急診手術氣道在困難氣道處理方面的應用。但是，目前的主要問題是此類工具插入困難的定義及程度。採用3次試插不能將聲門上氣道裝置放置在滿意位置的非嚴謹定義，現有的文獻資料表明聲門上氣道裝置插入困難的發生率為0～13%（平均大約2%），即對於旨在作為氣管插管替代工具的聲門上氣道裝置來講，該插入困難發生率的變異相當明顯。如果聲門上氣道裝置的插入操作比我們想像的更加困難，那麼其可能並不優於面罩通氣。顯然不像上述的面罩通氣研究，目前尚無大量有關聲門上氣道裝置應用失敗方面的觀察性研究。
英國皇家麻醉醫師學院和困難氣道協會進行的第4次全國調查發現，在死亡或腦損傷的患者中，僅有42%採用聲門上氣道裝置作為主要的氣道工具（大約50%的麻醉醫師應用聲門上氣道裝置），並且在一些亞類患者（例如肥胖患者）存在濫用聲門上氣道裝置的嫌疑。
5.面罩通氣和視頻喉鏡
視頻喉鏡的臨床應用對麻醉誘導、面罩通氣和直接喉鏡氣管插管這種傳統氣道處理方案提出了另一個挑戰。如果視頻喉鏡能夠被廣泛容易地成功應用，那麼“面罩通氣”這一氣道處理步驟就會顯得多餘。然而，對於視頻喉鏡這類新型氣管插管工具，目前仍需進行大規模的觀察性研究。
Aziz等曾經介紹了兩個醫療中心應用Glidescope視頻喉鏡的經驗。其令人感興趣的結果是，在預知的困難氣道患者，Glidescope視頻喉鏡的失敗率為3%；當用作直接喉鏡氣管插管失敗後的救援工具時，Glidescope視頻喉鏡的失敗率為6%。換句話講，在困難氣道患者應用Glidescope視頻喉鏡時，每33例可出現1例失敗；在直接喉鏡氣管插管失敗患者應用Glidescope視頻喉鏡時，每16例可出現l例失敗。
既往Ovassapian發現，在清醒和麻醉患者，應用光導纖維支氣管鏡引導氣管插管的失敗率分別是1.4%和2.1%，主要原因是視野不佳和不能推送氣管導管進入氣管。隨後甚至有研究證實光導纖維支氣管鏡氣管插管的失敗率可達50%。
由於對這些問題的明顯擔憂，所以目前已有麻醉醫師正在考慮將視頻喉鏡作為“一線的”氣道處理工具。
6.困難面罩通氣真的無關緊要嗎?
本文討論的重點是麻醉誘導期間發生的困難面罩通氣，不能面罩通氣。在臨床實踐中，面罩通氣總是被作為第1處理措施的其他情況也包括已經被成功處理但隨後情況惡化的困難氣道或拔管後發生的意外氣道情況等。
目前尚不清楚在麻醉誘導時獲得的研究結果在多大程度上能夠適用於這些情況。當事情的發展脫離原計劃方案時，成功的氣道處理在很大程度上是取決於早期發現。因此，瞭解面罩通氣的難易程度是決定隨後處理手段的重要一步
另外，在此時發現困難面罩通氣能夠提醒麻醉醫師可能需要對最初的氣道處理計畫進行修訂。如果隨後的喉鏡顯露出現意外性困難，較早的確定面罩通氣的能力亦可為其提供安全保障。雖然聲門上氣道裝置的有效性能夠提供進一步的安全保證，並且實際上視頻喉鏡的成功率相當高，但是現有的證據表明，目前尚需將面罩通氣作為氣道管理計畫的重要組成部分。
作者：薛富善，北京協和醫學院整形外科醫院麻醉科主任醫師，教授，博士生導師。
總之，支援在應用肌肉鬆弛藥前檢查面罩通氣難易程度的臨床證據屬於“弱”級別。Calder和Yentis甚至提出，在麻醉誘導中避免應用肌肉鬆弛藥可能是有害的，因為其能夠明顯影響喉鏡顯露操作的難易程度和成功率。
但是，目前在臨床上仍有大量麻醉醫師在應用肌肉鬆弛藥前要求檢查面罩通氣的難易程度，其行為值得解釋。最近Pandit和Xue等注意到，肌肉鬆弛藥既能使面罩通氣變得更容易（例如當存在潛在性喉痙攣或胸壁肌肉強直時）亦能使面罩通氣變得更困難（例如，如果肌肉鬆弛誘發上呼吸道塌陷可加重呼吸道梗阻的程度）。
關鍵的問題是：對每個具體患者我們無法預測哪種效應佔據著主導的地位。現有文獻中的確存在評估“困難面罩通氣”和“不能面罩通氣”風險因素的特定方法和參數。總體上講，對“不能面罩通氣”情況的預測是手術前評估中最重要的部分，能夠提醒麻醉醫師注意患者“不能面罩通氣”風險增加的獨立預測因數包括：頸部放療（例如頭頸部腫瘤放療）、男性、睡眠呼吸暫停綜合征病史、Mallampati分級3～4級和面部鬍鬚，而且同時並存2、3個或4個危險因素能夠分別使“不能面罩通氣”的發生幾率增加5.8、8.9和25.9倍H1。應用該評估方法的主要問題是：在“不能面罩通氣”的患者（發生率僅為0.2%）中，直接喉鏡或視頻喉鏡失敗的發生率非常低（大約5%）。
在體系完善的大型綜合醫院，如此低的氣管插管失敗發生率無疑可嚴重影響篩查系統的陽性預測價值（在這些醫院，大多數“預測的困難氣道”患者是採用清醒氣管插管）。相反，低的氣管插管失敗率亦表明篩查系統具有近乎完全的陰性預測價值，即真正的“不能面罩通氣”情況十分罕見。所以，在更廣泛的意義上講，此類篩查工具基本上不能幫助麻醉醫師確定哪些患者更值得關注。
另一個重要的問題是，即使面罩通氣發生困難，我們也無法確定是哪種特定因素導致了該問題的發生。Pandit提出一個合理的假說來解釋堅持在應用肌肉鬆弛藥前檢查面罩通氣難易程度麻醉醫師的行為。
在麻醉加深時，最初通過面罩通氣維持氧合，並且應用短效肌肉鬆弛藥與長效肌肉鬆弛藥的結果截然不同。在困難面罩通氣時應用短效肌肉鬆弛藥類似於其在快速順貫誘導中的應用：如果氣管插管失敗，那麼喚醒患者仍然是一個選擇（儘管不肯定）。由於必要時可應用環糊精對抗，所以羅庫溴銨亦可被認為是短效肌肉鬆弛藥。
然而，只有通過常規檢查，兩類患者才能夠被識別：①初始面罩通氣容易的患者；②初始困難面罩通氣的患者。對於第1類患者，所有麻醉醫師均會迅速給予長效肌肉鬆弛藥。但是Panditu堅持，在第2類患者應用長效肌肉鬆弛藥則是不合理的選擇。
總之，雖然目前缺乏證據支援在應用肌肉鬆弛藥前檢查面罩通氣難易程度的做法，但是一些邏輯推理則予以支持。儘管應用短效肌肉鬆弛藥（琥珀膽鹼）並不能保證早期恢復自主呼吸而獲得氣道救援，但反之則成立；如果在檢查面罩通氣難易程度前應用長效肌肉鬆弛藥，並隨後出現困難面罩通氣，那麼該救援方案則不可能。
3.最佳常規面罩通氣操作的標準
在患者麻醉誘導後，首選的通氣方法常常是面罩通氣，然後實施氣管插管；如果氣管插管失敗，亦是首選面罩通氣。如果氣管插管失敗患者不能進行面罩通氣，那麼即發生了不能面罩通氣不能氣管插管（cannot ventilate-cannot intubate，CVCI）的情況，必須立即採取必要的緊急通氣措施，例如插入聲門上氣道裝置和實施緊急手術氣道等。
但是在麻醉患者，取消面罩通氣的決定只能是在麻醉醫師已經進行了最佳的常規面罩通氣操作之後才能做出。在美國麻醉醫師協會的“困難氣道處理指南”中，最佳常規面罩通氣操作的標準包括：
①首要組成部分應該是由兩個人來進行操作，因為與一個人操作比較，兩個人操作能達到更好的面罩密閉和托下頜效果，從而能夠獲得更滿意的潮氣量。
②使用粗口徑的大號口咽和/或鼻咽通氣道。經使用粗口徑通氣道和兩人同時操作後，如果面罩通氣效果極差或無肺通氣，應立即採取其他緊急肺通氣措施。
根據上述，最佳常規面罩通氣的定義為：
①兩位操作者協作達到滿意地托下頜和有效的面罩密閉；
②使用大號口咽或鼻咽通氣道滿意地解除上呼吸道梗阻。
4.在聲門上氣道裝置時代的面罩通氣
在英國皇家麻醉醫師學院和困難氣道協會進行的第4次全國調查中，Cook等報導，與麻醉中氣道損害有關的75%以上的不良事件和80%的死亡包含有不正確處理的成分。在過去的十年中，出現了大量的聲門上氣道裝置並已經被廣泛地應用於臨床實踐，從而促使氣道管理策略發生了明顯的改變。第二代聲門上氣道裝置能夠形成高於25cmH2O—27cmH2O（1cmH2O=0.098 kPa）的咽部密封壓，從而促進正壓通氣，同時維持食管的有效密封。
雖然聲門上氣道裝置存在有不同的局限性，但總體上講其提供了改良的常規和急診氣道管理技術，並減少了急診手術氣道在困難氣道處理方面的應用。但是，目前的主要問題是此類工具插入困難的定義及程度。採用3次試插不能將聲門上氣道裝置放置在滿意位置的非嚴謹定義，現有的文獻資料表明聲門上氣道裝置插入困難的發生率為0～13%（平均大約2%），即對於旨在作為氣管插管替代工具的聲門上氣道裝置來講，該插入困難發生率的變異相當明顯。如果聲門上氣道裝置的插入操作比我們想像的更加困難，那麼其可能並不優於面罩通氣。顯然不像上述的面罩通氣研究，目前尚無大量有關聲門上氣道裝置應用失敗方面的觀察性研究。
英國皇家麻醉醫師學院和困難氣道協會進行的第4次全國調查發現，在死亡或腦損傷的患者中，僅有42%採用聲門上氣道裝置作為主要的氣道工具（大約50%的麻醉醫師應用聲門上氣道裝置），並且在一些亞類患者（例如肥胖患者）存在濫用聲門上氣道裝置的嫌疑。
5.面罩通氣和視頻喉鏡
視頻喉鏡的臨床應用對麻醉誘導、面罩通氣和直接喉鏡氣管插管這種傳統氣道處理方案提出了另一個挑戰。如果視頻喉鏡能夠被廣泛容易地成功應用，那麼“面罩通氣”這一氣道處理步驟就會顯得多餘。然而，對於視頻喉鏡這類新型氣管插管工具，目前仍需進行大規模的觀察性研究。
Aziz等曾經介紹了兩個醫療中心應用Glidescope視頻喉鏡的經驗。其令人感興趣的結果是，在預知的困難氣道患者，Glidescope視頻喉鏡的失敗率為3%；當用作直接喉鏡氣管插管失敗後的救援工具時，Glidescope視頻喉鏡的失敗率為6%。換句話講，在困難氣道患者應用Glidescope視頻喉鏡時，每33例可出現1例失敗；在直接喉鏡氣管插管失敗患者應用Glidescope視頻喉鏡時，每16例可出現l例失敗。
既往Ovassapian發現，在清醒和麻醉患者，應用光導纖維支氣管鏡引導氣管插管的失敗率分別是1.4%和2.1%，主要原因是視野不佳和不能推送氣管導管進入氣管。隨後甚至有研究證實光導纖維支氣管鏡氣管插管的失敗率可達50%。
由於對這些問題的明顯擔憂，所以目前已有麻醉醫師正在考慮將視頻喉鏡作為“一線的”氣道處理工具。
6.困難面罩通氣真的無關緊要嗎?
本文討論的重點是麻醉誘導期間發生的困難面罩通氣，不能面罩通氣。在臨床實踐中，面罩通氣總是被作為第1處理措施的其他情況也包括已經被成功處理但隨後情況惡化的困難氣道或拔管後發生的意外氣道情況等。
目前尚不清楚在麻醉誘導時獲得的研究結果在多大程度上能夠適用於這些情況。當事情的發展脫離原計劃方案時，成功的氣道處理在很大程度上是取決於早期發現。因此，瞭解面罩通氣的難易程度是決定隨後處理手段的重要一步
另外，在此時發現困難面罩通氣能夠提醒麻醉醫師可能需要對最初的氣道處理計畫進行修訂。如果隨後的喉鏡顯露出現意外性困難，較早的確定面罩通氣的能力亦可為其提供安全保障。雖然聲門上氣道裝置的有效性能夠提供進一步的安全保證，並且實際上視頻喉鏡的成功率相當高，但是現有的證據表明，目前尚需將面罩通氣作為氣道管理計畫的重要組成部分。
作者：薛富善，北京協和醫學院整形外科醫院麻醉科主任醫師，教授，博士生導師。