超聲具有安全、快速、便捷、攜帶方便、重複性強等優點， 並可提供即時動態圖像。 超聲在圍術期的應用越來越廣泛， 如引導動靜脈穿刺置管和外周神經阻滯等。
超聲應用於氣道管理的基礎知識
空氣和骨骼被認為是超聲技術的兩大難題氣體是超聲技術的挑戰， 例如空氣擋住了對深層腹部實質臟器檢測。 通過對超聲中空氣偽影的理解， 空氣偽影在臨床操作中有很重要的診斷價值。 空氣偽影:由於超聲波的速度和聲阻抗在正常組織和充滿空氣的臟器中（肺、氣管等）不同， 超聲波發生全反射， 空氣大幅度減少超聲波的傳遞。
注:左， 甲狀輭骨平面的橫向正中掃描;聲帶（深藍色）;前聯合（淺藍色）;杓狀軟骨（綠色）;甲狀輭骨（黃色）
圖1 喉頭和聲帶的超聲圖像
探頭的選擇
線性高頻探頭（5~14MHz）適合淺表氣道結構的顯影， 適合聲門處結構的檢查。 線性探頭被用於上呼吸道的評估， 能提供較好的淺表結構圖像， 如肋骨和胸膜。 低頻探頭（~4MHz）最適合舌和下頜下， 聲門上區域結構的矢狀和旁矢狀位檢查， 主要因為視野寬。 微凸陣探頭（~8MHz）能獲得淺表（胸膜）和較深結構（肺實質、肺不張）的圖像，
氣道相關的超聲結構和識別方法
上呼吸道及氣管、支氣管CT能看到的氣道相關的結構也能通過超聲可靠地識別。 喉部位於淺表位置， 用線性高頻探頭檢測時能獲得比CT和MRI更理想的圖像。 甲狀腺和環狀軟骨隨著年齡的增長逐漸鈣化， 所以超聲影像也是變化的。 會厭是保持低回聲的。
胸膜和肺
進行肺檢查， 經胸CT掃描胸膜和肺區域。 這不僅要花費較長時間， 還需要檢查過程中患者有較好的配合， 在急診室、ICU或手術室則很難實施。 在急救時進行肺超聲診斷， 不僅能快速進行還很少需要患者的配合。 下面的方法是Lichterstei等[2]介紹的原則:每側胸被分為前面、側面和後面。 毎部分進一步分成小方塊， 來代表一塊用超聲評估掃描的區域。 仰臥位患者超聲探頭長軸快速放在一個肋間隙上為每個掃描帶。 每個掃描帶都要注意是否存在氣胸、間質綜合征、肺實變和胸腔積液。 這種重點掃描法用B型超聲模式就可以， 其他模式如M型超聲模式或彩色多普勒可以用於懷疑有肺滑行征的患者（查看氣胸部位）。
如果探頭沿長軸放在肋間隙，能看到表皮、肌肉和結締組織，肋間隙對應的兩根肋骨被看做兩個高回聲線下伴隨有陰影;探頭放在兩肋骨深處，一個高回聲水平線代表髒層胸膜和壁層胸膜。用B型超聲模式能看到胸膜線的水準運動，此運動伴隨患者的呼吸，代表髒層胸膜隨呼吸移動，這種運動被稱為肺滑行征。M型超聲顯示有肺滑行征的正常胸膜線是高回聲線加上有表淺結構（皮膚、肌肉、結締組織），構成像大海一樣的水平線，而胸膜線下的部分像砂子狀圖像代表正常的肺實質，這是肺的正常動態徵象，稱為海岸征。
膈肌
探頭放在中上腹部劍突下能看到膈肌和膈肌運動，正好在劍突下方和肝下緣處。探頭向頭側傾斜45°，能看到雙側膈肌運動。當吸氣時朝腹部移動，在呼氣階段朝胸部移動。肝和脾的運動代表膈肌右側和左側伴隨呼吸的全部運動。把探頭放在右側腋前線和左腋後線也分別能看到肝和脾的運動。
超聲在氣道管理中的臨床應用
患者困難插管的預測超聲評估舌骨頦距離率（定義為測量正中位和最大後仰位距離率）能區分患者插管的難易度。肥胖和病態肥胖的患者，舌骨頦距離率>1.1的患者都容易插管，<1.1的都有插管困難[3]。研究表明，擇期手術患者，超聲評估舌骨底部和頸前部軟組織的厚度能較好地預測困難插管，比臨床評估有更好的相關性[4]。另有研究認為，超聲測量甲狀舌骨膜平面皮膚到會厭的距離能較好地預測困難插管（圖2）[5]。還有一些超聲評估方法，但在筆者看來證據仍然不足，不能成為預測困難插管的標準方法。
超聲評估病理狀態對氣道處理的啟示
利用超聲可以觀察到聲門下血管瘤、喉狹窄、喉囊腫和呼吸道乳頭狀瘤。當用線性高頻探頭橫向掃描頸部時，在左側甲狀腺腺葉後側方看到一個咽囊（Z憩室）時，臨床醫師要警惕潛在的反流和誤吸可能，惡性腫瘤和氣道的關係也能被看到並進行評估。產前超聲檢查不僅在識別被淋巴管畸形和頸部畸胎瘤引起的致命氣道異常中有很重要的作用，也是胎兒氣管喉氣道阻塞保守治療的重要依據。無症狀涎石征的發生率是1/10000~1/20000，超聲能探查到涎石征作為高回聲伴隨後方聲影的表現，以給臨床醫師警示，避免喉罩用在涎絞痛和涎石症患者[6]。這些病理狀態的評估對於麻醉醫師是非常重要的提示。
注:通過計算皮膚到會厭中線及其左右3次測量（i、ii、iii）的平均值
圖2 超聲測量皮膚到會厭的距離
阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者的評估OSA常引起上呼吸道管理困難，超聲測量舌根的寬度和睡眠相關呼吸障礙的嚴重程度相關，包括患者夜晚有窒息感。OSA患者咽側壁的厚度比正常人增厚。
胃內容物的評估
進食狀態直接影響氣道管理，尤其在圍手術期。實驗和臨床資料表明，超聲能探測和量化胃內容物[7]。在禁食和非禁食患者中，超聲不僅能鑒別患者是否空腹，還能非常可靠地識別飽胃。一部分患者腹部超聲能探測到幽門梗阻。ICU患者氣管插管前用超聲探測胃內液體量，經過身體中部左腋中線縱向掃描，能探測到脾臟和左側膈肌，然後探頭轉向前方探測胃的左上象限的多個斷層面，從而補充矢狀面掃描。通過標準的掃描辦法，可知道胃液的性質，從而指導特殊人群術前飲食情況[8]。
預測氣管插管、支氣管插管或氣管造口插管的導管直徑
在兒童和年輕人中，超聲能測量聲門上氣道的直徑，表明和MRI金標準有很好的相關性。超聲能用作左主支氣管直徑的測量，因此在插管前即刻指導左側雙腔管尺寸的選擇。通過胸鎖關節上方橫向掃描可測量氣管的外直徑。氣管直徑和左主支氣管的比率通過CT來檢測。CT測量的左主支氣管直徑和超聲測的氣管外直徑比率是0.68，這些結果表明，超聲測量與胸片指導下選擇左主支氣管型號具有可比性。氣管切開的患兒，氣管切開套管的型號和形狀能通過超聲測量氣管寬度和皮膚到氣管的距離來決定，把超聲探頭放在通氣孔前就能獲得滿意的圖像。超聲的介入進一步指導了臨床管徑的選擇。
氣管導管定位
肥胖、短頸、頸部手術前，頸部包塊和任何胸部病理引起的氣管偏離時，氣管導管快速定位是非常困難的。在這種環境下，胸片和穿刺都來不及。在緊急狀態下超聲氣管定位是很有用的。對於可預測的困難面罩通氣或氣管插管困難的患者選擇清醒氣管切開術，術前超聲定位也非常有用。超聲能快速並準確地證實氣管導管進入氣管或食管，可以直接即時掃描頸前部，或直接在胸膜或橫膈水準觀察通氣或者結合這兩種技術。探頭放置在環甲膜頭側傾斜45°，能發現插管誤入食管。氣管導管在氣道通路中，可以看到一個短暫的震顫深達甲狀輭骨，而食管插管是明亮清晰的曲線伴隨遠端暗區，暗區出現並深達氣管一側[9]（圖3）。線性超聲探頭放在頸部胸骨上切跡上方，也同樣能區分氣管插管還是食管插管。在有限的手術室環境下，熟練的超聲技術能持續監測正常氣道下氣管插管進入氣道或食管。此外，彩色多普勒用來輔助觀察肺滑行，來確定肺通氣。通過掃描雙側肺，能區分氣管內插管和食管插管。如果在一側肺看到肺滑行症，另一側發現肺脈（看到氣胸節段），意味著氣管導管進入肺滑行症一側主支氣管內。這時導管應該後退至雙側出現肺滑行症，意味著氣管導管重新回到了氣管內。如果兩側都沒有肺滑行症，但有肺脈，就可能進入食管。如果沒有肺脈，也沒有肺滑行症，則可能有氣胸的存在。超聲區別右主支氣管和氣管插管敏感性較低（69%~78%），可能是右肺擴張來自左肺運動的傳導。作為評定支氣管內和氣管內插管的參照方法，X線片有100%的敏感度和特異度。但在麻醉中或搶救環境下，拍片需要太長的時間，超聲是一種可以立即應用的方法。有經驗的操作者確定氣管內導管的放置位置和聽診一樣快，甚至比聽診聯合CO2圖這種標準方法還快[10]。超聲在確定雙腔管的位置也是很有用的。
注:圖像將高頻線性探頭橫向放置在胸骨上切跡的水準;左邊，正常氣管插管，見氣管腔內有半圓形回聲環;右邊，可以發現食道插管的存在，氣管一側出現暗區。
圖3 氣管插管的超聲圖像
環狀軟骨膜定位
環狀軟骨膜在氣道處理中起到很重要的作用，用傳統體表標誌來識別的，準確率是30%。超聲檢查能快速可靠地識別環狀軟骨膜[11]，對於緊急環狀軟骨膜穿刺術，不能通過觸診確認氣管位置的患者，通過可擕式超聲定位於中線旁開2cm，臨床醫師可以處理困難氣道。定位環狀軟骨膜的方法是用10MHz的線性探頭，從鎖骨到下頜骨橫向中線掃描，環狀軟骨膜通過特徵性的回聲影能被識別，其側面是環甲肌，頭側是甲狀輭骨。在搶救室的研究中，通過縱向矢狀中線掃描環狀軟骨膜，滑動探頭來確定雙側環狀軟骨膜的外側緣，查看環狀軟骨膜的平均時間是24.3s。
氣道相關的神經阻滯
行清醒纖維支氣管鏡插管，當體表結構很難識別時，超聲能用於識別並引導喉上神經阻滯為插管做準備。在100例喉上神經間隙的檢查中（這個間隙被界定在舌骨、甲狀輭骨、會厭前間隙、甲狀舌骨肌、連接舌骨和甲狀輭骨之間的膜），19%的患者在此研究中喉上神經本身並沒被發現[12]。然而，最近的研究表明，超聲引導下喉上神經阻滯變得簡單易行。在自願者中，用8~15MHz探頭超聲下可看到喉上神經，並在兩具屍體中通過超聲引導下平面內注射綠色燃料成功證實[13]。
確定喉罩的放置位置
在充分評估喉部密封情況和肺通氣方面，圍術期超聲能取代光纖維喉鏡的檢查來證實喉罩的位置。在使用一次性喉罩的全麻患者中，喉罩氣囊的放置位置通過經頸前部超聲來確定，然後再通過喉罩內光纖維喉鏡來確定，用超聲對喉罩位置放置的評分和光纖維鏡評分高度相關（r=0.92）。另外，非創傷性的超聲檢查可以進一步探測氣道或通氣不良的原因，從而指導喉罩的放置和通氣。
氣管造口術
當體表標誌很難觸及時，準確定位氣管是很難的。不管是為外科手術還是經皮擴張氣管造口術[14]，術前超聲對於確定氣管位置非常有用。為了防止聲門下損傷環狀軟骨和第一氣管環，術前超聲能準確確定氣管造口的位置，從而減少出血和減少氣胸的發生。
經皮擴張氣管造口術
超聲能即時定位氣管，可以看到氣管前壁和氣管前筋膜組織包括血管，選擇最佳軟骨間位置來放置氣管造口管。超聲指導下經皮擴張氣管造口術相對於“盲插”，在很大程度上降低了導管誤入顱腦的風險。操作前超聲檢查確定穿刺針的水準，可通過避開大血管來減少風險，為了不穿破後壁，也可預先評估達到皮膚到管腔的距離，這個距離也能用來確定氣管造口套管的長度。用線性高頻探頭橫向放在氣管前，能看清穿刺針的走行，所有患者的導絲都能放在理想的位置。
預測成功拔管
較長時間機械通氣患者容易發生拔管後喘鳴，超聲探頭放在環甲膜上觀察喉頭橫斷面，通過超聲測量患者放開套囊後氣柱寬度，可發現拔管後發生喘鳴的患者比沒有發生喘鳴的氣柱寬度窄[15]（圖4），因此超聲可能是很好地預測成功拔管的方法。也有學者認為，在ICU機械通氣的患者中通過超聲來評估呼吸力量，探頭放在沿右側腋前線和左側腋後線分別來測量肝臟和脾臟的縱向位移，可以反映呼吸肌的全面功能，這種方法是評估呼吸肌耐力的較好參數，也是預測成功拔管的一個指標。
圖4 拔管前3h和插管後氣囊放氣後的空氣柱寬度
手術環境相關的肺部病理狀態評估
圍術期幾種最常見的肺部病理狀態:氣胸、肺水腫、肺炎、肺栓塞和肺不張等。超聲在圍術期肺部病理狀態的評估方面有重要的意義，瞭解這幾種病理狀態的超聲形態表現是非常必要的。通常，超聲在氣胸診斷上優於傳統的X線檢查，4個不同特點的超聲信號用來評估氣胸:肺滑行征、B線、肺脈和肺點，其中肺點作為診斷氣胸的特徵性信號。超聲可用作排除心源性肺水腫的主要手段。B線的缺失是排除心源性休克的快速方法。肺炎的超聲表現是彌漫性的局限性低回聲的肺實變，空氣支氣管征是其特徵性表現。肺栓塞典型實變表現為低回聲三角形或圓形非常局限的肺實變，大小變化從幾毫米到幾釐米不等。肺不張的超聲表現和肺炎相似，不同的是液體支氣管征而不是空氣支氣管征，液體支氣管征是低回聲圓形或模仿血管的管樣結構。熟悉這些病理狀態的超聲形態表現有助於正確診斷並及時處理各種緊急狀態。
小結
綜上所述，超聲在氣道管理中的應用還在探索階段，隨著許多高精技術的引入，氣道超聲的影像也在不斷的完善。喉頭部的高頻超聲內鏡已有報告，喉頭能從腔側被探測，通過喉頭和氣管導管氣囊上部分充滿生理鹽水，與組織間充分接觸，避免前聯合處存留氣泡。此技術是用一個細小的高頻探頭帶旋轉鏡來發出超聲波，產生垂直導管的360°影像。為了氣道超聲影像的品質和有效性，三維袖珍的超聲裝置可能進入氣道領域。甚至袖珍型智慧手機系統也可能進入超聲檢查中，從而獲得理想的氣道超聲。超聲在圍術期氣道管理中顯示出很大潛力，具有很高的臨床應用價值，並且還有較大的發展空間。
文章作者：倪紅偉 杭燕南
圖文編輯：史曉軒
聲明：本微信公眾號所刊載原創或轉載內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。
新青年麻醉論壇微信號:xqnmzcn
新青年 新麻醉 新思想
合作，平臺交流 請加微信：xyzcn99
歡迎賜稿、薦稿：xyz_cn99@163.com
共創麻醉人自己的微平臺！
☟歡迎點擊閱讀原文探訪新青年醫學之家！
其他模式如M型超聲模式或彩色多普勒可以用於懷疑有肺滑行征的患者（查看氣胸部位）。如果探頭沿長軸放在肋間隙，能看到表皮、肌肉和結締組織，肋間隙對應的兩根肋骨被看做兩個高回聲線下伴隨有陰影;探頭放在兩肋骨深處，一個高回聲水平線代表髒層胸膜和壁層胸膜。用B型超聲模式能看到胸膜線的水準運動，此運動伴隨患者的呼吸，代表髒層胸膜隨呼吸移動，這種運動被稱為肺滑行征。M型超聲顯示有肺滑行征的正常胸膜線是高回聲線加上有表淺結構（皮膚、肌肉、結締組織），構成像大海一樣的水平線，而胸膜線下的部分像砂子狀圖像代表正常的肺實質，這是肺的正常動態徵象，稱為海岸征。
膈肌
探頭放在中上腹部劍突下能看到膈肌和膈肌運動，正好在劍突下方和肝下緣處。探頭向頭側傾斜45°，能看到雙側膈肌運動。當吸氣時朝腹部移動，在呼氣階段朝胸部移動。肝和脾的運動代表膈肌右側和左側伴隨呼吸的全部運動。把探頭放在右側腋前線和左腋後線也分別能看到肝和脾的運動。
超聲在氣道管理中的臨床應用
患者困難插管的預測超聲評估舌骨頦距離率（定義為測量正中位和最大後仰位距離率）能區分患者插管的難易度。肥胖和病態肥胖的患者，舌骨頦距離率>1.1的患者都容易插管，<1.1的都有插管困難[3]。研究表明，擇期手術患者，超聲評估舌骨底部和頸前部軟組織的厚度能較好地預測困難插管，比臨床評估有更好的相關性[4]。另有研究認為，超聲測量甲狀舌骨膜平面皮膚到會厭的距離能較好地預測困難插管（圖2）[5]。還有一些超聲評估方法，但在筆者看來證據仍然不足，不能成為預測困難插管的標準方法。
超聲評估病理狀態對氣道處理的啟示
利用超聲可以觀察到聲門下血管瘤、喉狹窄、喉囊腫和呼吸道乳頭狀瘤。當用線性高頻探頭橫向掃描頸部時，在左側甲狀腺腺葉後側方看到一個咽囊（Z憩室）時，臨床醫師要警惕潛在的反流和誤吸可能，惡性腫瘤和氣道的關係也能被看到並進行評估。產前超聲檢查不僅在識別被淋巴管畸形和頸部畸胎瘤引起的致命氣道異常中有很重要的作用，也是胎兒氣管喉氣道阻塞保守治療的重要依據。無症狀涎石征的發生率是1/10000~1/20000，超聲能探查到涎石征作為高回聲伴隨後方聲影的表現，以給臨床醫師警示，避免喉罩用在涎絞痛和涎石症患者[6]。這些病理狀態的評估對於麻醉醫師是非常重要的提示。
注:通過計算皮膚到會厭中線及其左右3次測量（i、ii、iii）的平均值
圖2 超聲測量皮膚到會厭的距離
阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）患者的評估OSA常引起上呼吸道管理困難，超聲測量舌根的寬度和睡眠相關呼吸障礙的嚴重程度相關，包括患者夜晚有窒息感。OSA患者咽側壁的厚度比正常人增厚。
胃內容物的評估
進食狀態直接影響氣道管理，尤其在圍手術期。實驗和臨床資料表明，超聲能探測和量化胃內容物[7]。在禁食和非禁食患者中，超聲不僅能鑒別患者是否空腹，還能非常可靠地識別飽胃。一部分患者腹部超聲能探測到幽門梗阻。ICU患者氣管插管前用超聲探測胃內液體量，經過身體中部左腋中線縱向掃描，能探測到脾臟和左側膈肌，然後探頭轉向前方探測胃的左上象限的多個斷層面，從而補充矢狀面掃描。通過標準的掃描辦法，可知道胃液的性質，從而指導特殊人群術前飲食情況[8]。
預測氣管插管、支氣管插管或氣管造口插管的導管直徑
在兒童和年輕人中，超聲能測量聲門上氣道的直徑，表明和MRI金標準有很好的相關性。超聲能用作左主支氣管直徑的測量，因此在插管前即刻指導左側雙腔管尺寸的選擇。通過胸鎖關節上方橫向掃描可測量氣管的外直徑。氣管直徑和左主支氣管的比率通過CT來檢測。CT測量的左主支氣管直徑和超聲測的氣管外直徑比率是0.68，這些結果表明，超聲測量與胸片指導下選擇左主支氣管型號具有可比性。氣管切開的患兒，氣管切開套管的型號和形狀能通過超聲測量氣管寬度和皮膚到氣管的距離來決定，把超聲探頭放在通氣孔前就能獲得滿意的圖像。超聲的介入進一步指導了臨床管徑的選擇。
氣管導管定位
肥胖、短頸、頸部手術前，頸部包塊和任何胸部病理引起的氣管偏離時，氣管導管快速定位是非常困難的。在這種環境下，胸片和穿刺都來不及。在緊急狀態下超聲氣管定位是很有用的。對於可預測的困難面罩通氣或氣管插管困難的患者選擇清醒氣管切開術，術前超聲定位也非常有用。超聲能快速並準確地證實氣管導管進入氣管或食管，可以直接即時掃描頸前部，或直接在胸膜或橫膈水準觀察通氣或者結合這兩種技術。探頭放置在環甲膜頭側傾斜45°，能發現插管誤入食管。氣管導管在氣道通路中，可以看到一個短暫的震顫深達甲狀輭骨，而食管插管是明亮清晰的曲線伴隨遠端暗區，暗區出現並深達氣管一側[9]（圖3）。線性超聲探頭放在頸部胸骨上切跡上方，也同樣能區分氣管插管還是食管插管。在有限的手術室環境下，熟練的超聲技術能持續監測正常氣道下氣管插管進入氣道或食管。此外，彩色多普勒用來輔助觀察肺滑行，來確定肺通氣。通過掃描雙側肺，能區分氣管內插管和食管插管。如果在一側肺看到肺滑行症，另一側發現肺脈（看到氣胸節段），意味著氣管導管進入肺滑行症一側主支氣管內。這時導管應該後退至雙側出現肺滑行症，意味著氣管導管重新回到了氣管內。如果兩側都沒有肺滑行症，但有肺脈，就可能進入食管。如果沒有肺脈，也沒有肺滑行症，則可能有氣胸的存在。超聲區別右主支氣管和氣管插管敏感性較低（69%~78%），可能是右肺擴張來自左肺運動的傳導。作為評定支氣管內和氣管內插管的參照方法，X線片有100%的敏感度和特異度。但在麻醉中或搶救環境下，拍片需要太長的時間，超聲是一種可以立即應用的方法。有經驗的操作者確定氣管內導管的放置位置和聽診一樣快，甚至比聽診聯合CO2圖這種標準方法還快[10]。超聲在確定雙腔管的位置也是很有用的。
注:圖像將高頻線性探頭橫向放置在胸骨上切跡的水準;左邊，正常氣管插管，見氣管腔內有半圓形回聲環;右邊，可以發現食道插管的存在，氣管一側出現暗區。
圖3 氣管插管的超聲圖像
環狀軟骨膜定位
環狀軟骨膜在氣道處理中起到很重要的作用，用傳統體表標誌來識別的，準確率是30%。超聲檢查能快速可靠地識別環狀軟骨膜[11]，對於緊急環狀軟骨膜穿刺術，不能通過觸診確認氣管位置的患者，通過可擕式超聲定位於中線旁開2cm，臨床醫師可以處理困難氣道。定位環狀軟骨膜的方法是用10MHz的線性探頭，從鎖骨到下頜骨橫向中線掃描，環狀軟骨膜通過特徵性的回聲影能被識別，其側面是環甲肌，頭側是甲狀輭骨。在搶救室的研究中，通過縱向矢狀中線掃描環狀軟骨膜，滑動探頭來確定雙側環狀軟骨膜的外側緣，查看環狀軟骨膜的平均時間是24.3s。
氣道相關的神經阻滯
行清醒纖維支氣管鏡插管，當體表結構很難識別時，超聲能用於識別並引導喉上神經阻滯為插管做準備。在100例喉上神經間隙的檢查中（這個間隙被界定在舌骨、甲狀輭骨、會厭前間隙、甲狀舌骨肌、連接舌骨和甲狀輭骨之間的膜），19%的患者在此研究中喉上神經本身並沒被發現[12]。然而，最近的研究表明，超聲引導下喉上神經阻滯變得簡單易行。在自願者中，用8~15MHz探頭超聲下可看到喉上神經，並在兩具屍體中通過超聲引導下平面內注射綠色燃料成功證實[13]。
確定喉罩的放置位置
在充分評估喉部密封情況和肺通氣方面，圍術期超聲能取代光纖維喉鏡的檢查來證實喉罩的位置。在使用一次性喉罩的全麻患者中，喉罩氣囊的放置位置通過經頸前部超聲來確定，然後再通過喉罩內光纖維喉鏡來確定，用超聲對喉罩位置放置的評分和光纖維鏡評分高度相關（r=0.92）。另外，非創傷性的超聲檢查可以進一步探測氣道或通氣不良的原因，從而指導喉罩的放置和通氣。
氣管造口術
當體表標誌很難觸及時，準確定位氣管是很難的。不管是為外科手術還是經皮擴張氣管造口術[14]，術前超聲對於確定氣管位置非常有用。為了防止聲門下損傷環狀軟骨和第一氣管環，術前超聲能準確確定氣管造口的位置，從而減少出血和減少氣胸的發生。
經皮擴張氣管造口術
超聲能即時定位氣管，可以看到氣管前壁和氣管前筋膜組織包括血管，選擇最佳軟骨間位置來放置氣管造口管。超聲指導下經皮擴張氣管造口術相對於“盲插”，在很大程度上降低了導管誤入顱腦的風險。操作前超聲檢查確定穿刺針的水準，可通過避開大血管來減少風險，為了不穿破後壁，也可預先評估達到皮膚到管腔的距離，這個距離也能用來確定氣管造口套管的長度。用線性高頻探頭橫向放在氣管前，能看清穿刺針的走行，所有患者的導絲都能放在理想的位置。
預測成功拔管
較長時間機械通氣患者容易發生拔管後喘鳴，超聲探頭放在環甲膜上觀察喉頭橫斷面，通過超聲測量患者放開套囊後氣柱寬度，可發現拔管後發生喘鳴的患者比沒有發生喘鳴的氣柱寬度窄[15]（圖4），因此超聲可能是很好地預測成功拔管的方法。也有學者認為，在ICU機械通氣的患者中通過超聲來評估呼吸力量，探頭放在沿右側腋前線和左側腋後線分別來測量肝臟和脾臟的縱向位移，可以反映呼吸肌的全面功能，這種方法是評估呼吸肌耐力的較好參數，也是預測成功拔管的一個指標。
圖4 拔管前3h和插管後氣囊放氣後的空氣柱寬度
手術環境相關的肺部病理狀態評估
圍術期幾種最常見的肺部病理狀態:氣胸、肺水腫、肺炎、肺栓塞和肺不張等。超聲在圍術期肺部病理狀態的評估方面有重要的意義，瞭解這幾種病理狀態的超聲形態表現是非常必要的。通常，超聲在氣胸診斷上優於傳統的X線檢查，4個不同特點的超聲信號用來評估氣胸:肺滑行征、B線、肺脈和肺點，其中肺點作為診斷氣胸的特徵性信號。超聲可用作排除心源性肺水腫的主要手段。B線的缺失是排除心源性休克的快速方法。肺炎的超聲表現是彌漫性的局限性低回聲的肺實變，空氣支氣管征是其特徵性表現。肺栓塞典型實變表現為低回聲三角形或圓形非常局限的肺實變，大小變化從幾毫米到幾釐米不等。肺不張的超聲表現和肺炎相似，不同的是液體支氣管征而不是空氣支氣管征，液體支氣管征是低回聲圓形或模仿血管的管樣結構。熟悉這些病理狀態的超聲形態表現有助於正確診斷並及時處理各種緊急狀態。
小結
綜上所述，超聲在氣道管理中的應用還在探索階段，隨著許多高精技術的引入，氣道超聲的影像也在不斷的完善。喉頭部的高頻超聲內鏡已有報告，喉頭能從腔側被探測，通過喉頭和氣管導管氣囊上部分充滿生理鹽水，與組織間充分接觸，避免前聯合處存留氣泡。此技術是用一個細小的高頻探頭帶旋轉鏡來發出超聲波，產生垂直導管的360°影像。為了氣道超聲影像的品質和有效性，三維袖珍的超聲裝置可能進入氣道領域。甚至袖珍型智慧手機系統也可能進入超聲檢查中，從而獲得理想的氣道超聲。超聲在圍術期氣道管理中顯示出很大潛力，具有很高的臨床應用價值，並且還有較大的發展空間。
文章作者：倪紅偉 杭燕南
圖文編輯：史曉軒
聲明：本微信公眾號所刊載原創或轉載內容不代表新青年麻醉論壇觀點或立場。文中所涉及藥物使用、疾病診療等內容僅供參考。
新青年麻醉論壇微信號:xqnmzcn
新青年 新麻醉 新思想
合作，平臺交流 請加微信：xyzcn99
歡迎賜稿、薦稿：xyz_cn99@163.com
共創麻醉人自己的微平臺！
☟歡迎點擊閱讀原文探訪新青年醫學之家！