病例特點1、患者高齡， 合併高血壓和糖尿病史， 且控制不佳；2、急診冠脈造影提示前降支開口病變伴嚴重血栓負荷。
臨床難點1、患者冠脈主要病變靠近左主幹及迴旋支， 如何制定PCI方案？2、患者前降支斑塊和血栓負荷嚴重， 如何制定抗栓方案？
病例提供者：朱天奇 上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院
患者， 男性， 82歲。 主訴：突發心前區疼痛3小時。
現病史
患者于淩晨休息時無明顯誘因下突發心前區疼痛， 向頸肩部放射， 持續不緩解， 無黑朦、暈厥， 無噁心、嘔吐， 至外院急診查心電圖提示V1～V4導聯ST段弓背向上抬高。
既往史
有2型糖尿病史10餘年， 不規則服用格列齊特片， 血糖控制欠佳；有高血壓史30餘年， 不規則服用硝苯地平， 血壓控制欠佳。 有高血壓家族史， 有吸煙史40餘年， 平均10支/天。
體格檢查
HR：76次/分， RR：22次/分， BP：168/79 mmHg， 身高164 cm， 體重54 kg；神志清， 氣平， 精神差， 兩肺呼吸音清， 未及囉音， 各心臟聽診區未及雜音， 心界不大， 心臟各瓣膜區未聞及明顯雜音。
輔助檢查
心肌酶譜 CK-MB：5.1 ng/ml， MYO：99.3 ng/ml， cTnI：0.21 ng/ml。
心電圖：
診斷
冠心病， 急性前壁心肌梗死。
評分及其對臨床實踐的意義
缺血評分：入院後6月內死亡率：21%；Grace評分：153。
出血評分：36；危險等級：中危；出血概率：8.6%。
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。 CRUSADE出血評分工具， 依據患者基礎臨床特徵進行危險分層， 對臨床出血事件的預測和防範起指導作用。
術前藥物使用情況
1、阿司匹林 300 mg， 2、氯吡格雷 600 mg， 3、低分子肝素 4000 UI， 4、替羅非班 10 ml靜脈推注， 4 ml/h靜脈維持。
PCI 過程描述
冠脈造影顯示：LM 開口80%狹窄， 末段90%狹窄， LAD 近段90%狹窄， LCX開口90%狹窄， RCA 開口閉塞， AO-SVG 未見。
對LAD行PTCA＋血栓抽吸。 6F JL 4.0 Guiding， runthrough導絲通過LAD和LCX， 2.0×20 mm球囊擴張， Export導管抽吸， 冠脈內推注10 ml替羅非班， 恢復其TIMI 3級血流；病變部位斑塊和血栓負荷嚴重，
主要 PCI 過程
術後診治情況
術後用藥：1、阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd，3、低分子肝素 4000 UI Qd；4、替羅非班 4 ml/h 靜脈維持36 h。
制定此診療策略的臨床思辨過程
患者為高齡男性，前降支開口病變伴嚴重血栓負荷，極為靠近左主幹。如急診對前降支病變部位進行操作，一旦影響迴旋支血流，會使左冠失去血流灌注，患者將有猝死的危險。如不對前降支進行干預，其血流灌注區域的心肌勢必將缺血壞死，患者預後也欠佳。
故實際操作中對LAD行PTCA＋血栓抽吸，恢復其TIMI 3級血流，但病變部位斑塊和血栓負荷嚴重，故未行支架植入。經過兩周的抗血小板抗栓治療，再次行造影評估。由於前降支開口病變靠近左主幹，前降支和迴旋支夾角較銳，很難精確定位，故在主幹至前降支植入支架，並與迴旋支對吻擴張，使左冠完全血運重建。
點評專家
上海交通大學附屬胸科醫院 曲新凱 教授
心內科副主任，醫學博士，研究生導師。中華醫學會心血管病學分會青年委員，中國醫師協會胸痛分會常委，中國醫師協會心血管醫師專業委員會青年醫師工作委員會副主任委員，中國胸痛中心認證工作委員會副秘書長，上海市醫學會心血管專業委員會委員兼秘書長。
點評內容
該病例選用了一例高齡老年男性患者，廣泛前壁心肌梗死合併心源性休克，病情極為危重。在急診PCI過程中，患者前降支開口病變伴嚴重血栓負荷，靠近左主幹及迴旋支。如急診時對前降支病變部位進行操作，一旦影響血流後果極為嚴重，患者將有生命危險。故實際操作中對LAD行球擴＋血栓抽吸，恢復其TIMI 3級血流，但病變部位斑塊和血栓負荷嚴重，故未行支架植入，反而使患者對缺血有了預適應，減少再灌注損傷。
術後採用了合理的抗凝及抗血小板策略，經過兩周的抗血小板抗栓治療，再次行造影，在主幹至前降支植入支架，並與迴旋支對吻擴張，使左冠完全血運重建。患者最後康復出院。 病例所報導的患者病情危重，在急診PCI及後續抗血小板抗凝治療中選擇了正確的治療策略，最後使患者轉危為安。病歷資料翔實充分，處理果斷，診療思路清晰，病情分析準確合理，是一個比較精彩的病例，也切合評選的主題。
用藥小貼士
2017年8月26日，ESC在西班牙首都巴賽隆納召開，新版冠脈疾病的雙聯抗血小板治療指南也同時發佈。指南重點更新內容包括：氯吡格雷是首選應用於PCI治療穩定型冠心病患者、需聯合應用口服抗凝治療患者和禁用替格瑞洛或普拉格雷（如存在顱內出血風險）ACS患者的P2Y12抑制劑。
對於有口服抗凝治療指征的患者（存在高缺血風險，或其他解剖學特徵使得缺血風險高於出血風險），應考慮應用三聯抗栓治療（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6個月。同時不建議在這類患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。
術後診治情況
術後用藥：1、阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd，3、低分子肝素 4000 UI Qd；4、替羅非班 4 ml/h 靜脈維持36 h。
制定此診療策略的臨床思辨過程
患者為高齡男性，前降支開口病變伴嚴重血栓負荷，極為靠近左主幹。如急診對前降支病變部位進行操作，一旦影響迴旋支血流，會使左冠失去血流灌注，患者將有猝死的危險。如不對前降支進行干預，其血流灌注區域的心肌勢必將缺血壞死，患者預後也欠佳。
故實際操作中對LAD行PTCA＋血栓抽吸，恢復其TIMI 3級血流，但病變部位斑塊和血栓負荷嚴重，故未行支架植入。經過兩周的抗血小板抗栓治療，再次行造影評估。由於前降支開口病變靠近左主幹，前降支和迴旋支夾角較銳，很難精確定位，故在主幹至前降支植入支架，並與迴旋支對吻擴張，使左冠完全血運重建。
點評專家
上海交通大學附屬胸科醫院 曲新凱 教授
心內科副主任，醫學博士，研究生導師。中華醫學會心血管病學分會青年委員，中國醫師協會胸痛分會常委，中國醫師協會心血管醫師專業委員會青年醫師工作委員會副主任委員，中國胸痛中心認證工作委員會副秘書長，上海市醫學會心血管專業委員會委員兼秘書長。
點評內容
該病例選用了一例高齡老年男性患者，廣泛前壁心肌梗死合併心源性休克，病情極為危重。在急診PCI過程中，患者前降支開口病變伴嚴重血栓負荷，靠近左主幹及迴旋支。如急診時對前降支病變部位進行操作，一旦影響血流後果極為嚴重，患者將有生命危險。故實際操作中對LAD行球擴＋血栓抽吸，恢復其TIMI 3級血流，但病變部位斑塊和血栓負荷嚴重，故未行支架植入，反而使患者對缺血有了預適應，減少再灌注損傷。
術後採用了合理的抗凝及抗血小板策略，經過兩周的抗血小板抗栓治療，再次行造影，在主幹至前降支植入支架，並與迴旋支對吻擴張，使左冠完全血運重建。患者最後康復出院。 病例所報導的患者病情危重，在急診PCI及後續抗血小板抗凝治療中選擇了正確的治療策略，最後使患者轉危為安。病歷資料翔實充分，處理果斷，診療思路清晰，病情分析準確合理，是一個比較精彩的病例，也切合評選的主題。
用藥小貼士
2017年8月26日，ESC在西班牙首都巴賽隆納召開，新版冠脈疾病的雙聯抗血小板治療指南也同時發佈。指南重點更新內容包括：氯吡格雷是首選應用於PCI治療穩定型冠心病患者、需聯合應用口服抗凝治療患者和禁用替格瑞洛或普拉格雷（如存在顱內出血風險）ACS患者的P2Y12抑制劑。
對於有口服抗凝治療指征的患者（存在高缺血風險，或其他解剖學特徵使得缺血風險高於出血風險），應考慮應用三聯抗栓治療（阿司匹林、氯吡格雷和OAC）1至6個月。同時不建議在這類患者中使用替格瑞洛或普拉格雷。