翻譯丨浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科 張旭棟
審校丨浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科 範一宏
來源｜醫學界消化頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）
Abdominal tuberculosis: an old disease surprising young doctors
摘要：結核病仍然是一個世界性的公共衛生問題。 臨床上， 非典型的肺外表現可能會延遲疾病的診斷和治療。 以一個因腸梗阻就診的女性患者為例。 當時急診術中診斷考慮卵巢癌伴腹膜轉移。 術後的組織病理學提示為一種伴有抗酸桿菌浸潤的慢性肉芽腫炎性疾病。 患者接受了抗結核治療。
目前， 患者術後5個月， 無不適主訴。 腹腔結核是結核病最常見的肺外表現，
SUMMARY
Tuberculosis remains a worldwide public health concern. Atypical extrapulmonary presentations may delay the diagnosis and treatment. We present the case of an adult woman admitted to the emergency department with bowel obstruction. The putative intraoperative diagnostic hypothesis was ovarian cancer with peritoneal dissemination. Histopathological analysis showed a chronic granulomatous inflammatory disease with acidfast bacilli. The patient was started on an alternative parenteral antituberculosis drug combination until oral feeding was available. Currently, 5 months after surgery, she is asymptomatic. Abdominal tuberculosis is the most frequent extrapulmonary site with a wide range of clinical presentations. Emergency laparotomy may be necessary in patients who present with acute abdomen. Bowel obstruction due to adhesions and strictures is not infrequent. However, tuberculous abdominal cocoon presentation as in our patient is rare. Treatment with parenteral alternative drug regimens for tuberculosis is mandatory until the oral route is available.
文獻來源: BMJ Case Rep 2016. doi:10.1136/bcr-2016-216057
背景：結核是一種由結核桿菌引起的傳染病。 儘管目前有更好的診斷工具和有效的治療方法， 結核仍然是一個世界性的公共衛生問題， 在全球範圍內共有約960萬例結核患者， 其中約有150萬最終死亡。
結核桿菌可以播散到任何器官中， 引起各種不同的臨床症狀。 結核病的肺外表現往往是最難診斷的， 因為它容易與其他傳染性和非傳染性疾病相混淆。 胸膜與腹膜結核是最常見的肺外表現，
本文報告一例因腸梗阻行急診手術的腹部結核病人。 這是一個罕見而複雜的案例， 患者的臨床表現及影像學資料並沒有提示結核病的存在。 通過這個案例， 我們想再次強調結核病鑒別診斷的重要性。 通過及時診斷治療， 腹腔結核病人的死亡率可以從60%下降至15%， 一旦發生腸穿孔， 死亡率可以增加至30%。 其他的與死亡率相關的因素包括：多發性穿孔， 症狀出現與穿孔發生的時間間隔， 伴隨的基礎疾病， 手術延遲和使用糖皮質激素。
病例介紹：患者為一名非洲裔葡萄牙籍37歲婦女， 因無明顯誘因下出現嘔吐、腹脹伴腹部絞痛及肛門停止排便急診入院， 過去一月內有夜間盜汗及體重減輕10公斤。
輔助檢查：實驗室檢查提示出白細胞計數與C反應蛋白升高。 腹部X線顯示小腸氣液平面（圖1）。 急診腹部和盆腔CT提示：空腸回腸擴張， 右半結腸穿孔， 腸系膜上動脈位置存在內疝。 另外， CT掃描顯示右側卵巢複合囊性腫塊， 大小約45毫米（圖2）。
圖1 腹部X線
圖2 （a）緊急腹部CT掃描。 腸系膜上動脈右正中位置（箭頭）。 （b）緊急盆腔CT掃描顯示右側卵巢複合體囊性腫塊， 45 mm（*）。
鑒別診斷：該患者首先考慮的診斷是內疝伴腸梗阻， 急診剖腹探查手術也支持了這一推測。 術中探查發現了腹腔內部腸道粘連， 蠕動消失， 胃及大網膜上散在分佈白色小結節以及右髂窩處團塊樣改變。 腸腔未發現明顯缺血灶並進行了多個部位的活檢。
治療：主要為胃腸減壓， 補液治療以及完全腸外營養。 術後組織病理學分析提示為腹腔慢性肉芽腫性炎症伴壞死以及巨噬細胞、抗酸桿菌浸潤（圖3）。
圖3 （a）慢性肉芽腫性炎症壞死（H & E；×10）。（b）有抗酸桿菌的多核細胞（H & E；×40）。
此外，胸部CT掃描提示左肺下葉伴支氣管病灶和左側胸腔積液（圖4）。支氣管鏡檢查及標本收集未檢測出結核桿菌。
圖4 胸部CT
結果和隨訪：經過12天的治療，病人可以開始進食。在術後17天出院，並在門診接受治療並隨訪。目前，患者術後5個月，繼續抗結核治療，無不適臨床主訴，體重已恢復。
述 評：
該病例報導了一名年輕女子因腹腔結核引起的腸梗阻診治情況，該患者表現與其他急腹症類似，具有典型的臨床症狀以及影像學資料支援。然而，令人驚訝的是在急診剖腹手術中，發現腹腔、盆腔內腸系膜與網膜上散在分佈有多個白色的小結節，通常情況下，這是惡性腫瘤擴散的表現。
此外，這個病人的CT也提示有一個卵巢囊性腫塊。儘管婦科醫生會診後認為其是出血性良性囊腫的可能性最大，但根據患者的臨床表現、影像學資料及術中探查所見，仍不能排除卵巢惡性腫瘤伴腹膜轉移的可能診斷。
腹腔結核是最常見的肺外結核，它往往會表現出多種多樣的臨床症狀：可能表現為急性、亞急性或慢性疾病；或者表現為腸道穿孔、粘連、狹窄、腹水或腹膜炎。在20 - 40%的急腹症患者中，急診剖腹手術可能是必要的。臨床上由於粘連和狹窄造成腸梗阻還是時有發生的。然而，表現為腹繭症就十分罕見。
在這個病人中，其實只需對腹腔活檢標本進行組織病理學分析，就能夠區分癌和炎性肉芽腫。除了夜間出汗外，患者的臨床、影像學和術中所見都似乎提示為右側卵巢癌伴腹腔轉移，這意味著完全不同的治療方法以及不良預後。
因此，對腸梗阻的可能鑒別診斷，腹膜結核應始終牢記於心，尤其是結核病高發的國家。
在之前的一些案例報告中已有對結核病專用的腸外藥物治療方案進行報導，但仍有一系列患者未得到妥善治療，此外目前針對這個問題尚未有統一的方針指南。這種藥物方案主要適用於那些腸道血流動力學不穩定、胃腸功能受損以及胃腸道術後腸道吸收功能改變的患者。然而如果缺乏誘導療法可能會增加治療失敗的風險以及多藥耐藥性。
目前臨床上已有專門的腸外或口服、靜脈兩用的抗結核藥物成功使用，世界衛生組織推薦藥物如阿米卡星和卡那黴素、氟喹諾酮類藥物、卷麯黴素、利奈唑胺、氨苄西林、美羅培南等。在靜脈注射治療時，藥物更容易吸收，並在感染部位達到更高的血藥濃度。
這個病例帶給我們年輕醫生的主要啟示有：
1.永遠應從常見的典型臨床首先去做出診斷，謹記一些罕見的病因。
2.多學科評估是疑難罕見病例的診治成功的關鍵。外科醫生、影像學家、病理學家和傳染病內科醫生之間的有效溝通交流，可以幫助快速確診以及治療。
3.一個很好的臨床原因來解釋所有臨床表現應該永遠是首選。但是，在某些病人，病因往往是多個摻雜。
(本文僅作為學術交流用途)
整理及編輯：夏璐
譯者介紹
張旭棟，浙江中醫藥大學2011級中醫學（七年制）學生，目前碩士研究生在讀，中共黨員。以組員參加其他多項院校級課題均順利結題。擔任黨支部宣傳委員，班級團支書，積極參與班級建設。曾獲學校優秀團幹部，多次獲學校二、三等獎學金。
範一宏，浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科，主任醫師，教授，碩士生導師，中華醫學會消化病分會炎症性腸病學組組員、中華醫學會消化病分會心身疾病學組組員，中華醫學會浙江省分會消化病分會委員，中華醫學會浙江省分會炎症性腸病學組副組長，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會炎症性腸病專家組委員，浙江省新世紀151第三層次人才，《世界華人消化雜誌》編委。研究方向：炎症性腸病和功能性胃腸病基礎和臨床研究。主持國基金、省基金各一項，完成省基金一項、廳局級課題10余項。
圖3 （a）慢性肉芽腫性炎症壞死（H & E；×10）。（b）有抗酸桿菌的多核細胞（H & E；×40）。
此外，胸部CT掃描提示左肺下葉伴支氣管病灶和左側胸腔積液（圖4）。支氣管鏡檢查及標本收集未檢測出結核桿菌。
圖4 胸部CT
結果和隨訪：經過12天的治療，病人可以開始進食。在術後17天出院，並在門診接受治療並隨訪。目前，患者術後5個月，繼續抗結核治療，無不適臨床主訴，體重已恢復。
述 評：
該病例報導了一名年輕女子因腹腔結核引起的腸梗阻診治情況，該患者表現與其他急腹症類似，具有典型的臨床症狀以及影像學資料支援。然而，令人驚訝的是在急診剖腹手術中，發現腹腔、盆腔內腸系膜與網膜上散在分佈有多個白色的小結節，通常情況下，這是惡性腫瘤擴散的表現。
此外，這個病人的CT也提示有一個卵巢囊性腫塊。儘管婦科醫生會診後認為其是出血性良性囊腫的可能性最大，但根據患者的臨床表現、影像學資料及術中探查所見，仍不能排除卵巢惡性腫瘤伴腹膜轉移的可能診斷。
腹腔結核是最常見的肺外結核，它往往會表現出多種多樣的臨床症狀：可能表現為急性、亞急性或慢性疾病；或者表現為腸道穿孔、粘連、狹窄、腹水或腹膜炎。在20 - 40%的急腹症患者中，急診剖腹手術可能是必要的。臨床上由於粘連和狹窄造成腸梗阻還是時有發生的。然而，表現為腹繭症就十分罕見。
在這個病人中，其實只需對腹腔活檢標本進行組織病理學分析，就能夠區分癌和炎性肉芽腫。除了夜間出汗外，患者的臨床、影像學和術中所見都似乎提示為右側卵巢癌伴腹腔轉移，這意味著完全不同的治療方法以及不良預後。
因此，對腸梗阻的可能鑒別診斷，腹膜結核應始終牢記於心，尤其是結核病高發的國家。
在之前的一些案例報告中已有對結核病專用的腸外藥物治療方案進行報導，但仍有一系列患者未得到妥善治療，此外目前針對這個問題尚未有統一的方針指南。這種藥物方案主要適用於那些腸道血流動力學不穩定、胃腸功能受損以及胃腸道術後腸道吸收功能改變的患者。然而如果缺乏誘導療法可能會增加治療失敗的風險以及多藥耐藥性。
目前臨床上已有專門的腸外或口服、靜脈兩用的抗結核藥物成功使用，世界衛生組織推薦藥物如阿米卡星和卡那黴素、氟喹諾酮類藥物、卷麯黴素、利奈唑胺、氨苄西林、美羅培南等。在靜脈注射治療時，藥物更容易吸收，並在感染部位達到更高的血藥濃度。
這個病例帶給我們年輕醫生的主要啟示有：
1.永遠應從常見的典型臨床首先去做出診斷，謹記一些罕見的病因。
2.多學科評估是疑難罕見病例的診治成功的關鍵。外科醫生、影像學家、病理學家和傳染病內科醫生之間的有效溝通交流，可以幫助快速確診以及治療。
3.一個很好的臨床原因來解釋所有臨床表現應該永遠是首選。但是，在某些病人，病因往往是多個摻雜。
(本文僅作為學術交流用途)
整理及編輯：夏璐
譯者介紹
張旭棟，浙江中醫藥大學2011級中醫學（七年制）學生，目前碩士研究生在讀，中共黨員。以組員參加其他多項院校級課題均順利結題。擔任黨支部宣傳委員，班級團支書，積極參與班級建設。曾獲學校優秀團幹部，多次獲學校二、三等獎學金。
範一宏，浙江中醫藥大學附屬第一醫院消化科，主任醫師，教授，碩士生導師，中華醫學會消化病分會炎症性腸病學組組員、中華醫學會消化病分會心身疾病學組組員，中華醫學會浙江省分會消化病分會委員，中華醫學會浙江省分會炎症性腸病學組副組長，中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會炎症性腸病專家組委員，浙江省新世紀151第三層次人才，《世界華人消化雜誌》編委。研究方向：炎症性腸病和功能性胃腸病基礎和臨床研究。主持國基金、省基金各一項，完成省基金一項、廳局級課題10余項。