與大家分享我們對胃低分化癌的認識和心得。
作者丨周慧 宛新建
來源丨華亭論鏡
胃低分化癌具有侵襲力強， 病程進展快， 惡性程度高的特點。 早期多數患者無明顯症狀或僅有類似潰瘍病的上消化道症狀。 如果此階段沒有及時就診， 到出現明顯的症狀如腹痛和體重減輕時， 常常已至進展期。 進展期胃低分化癌在臨床上傾向於彌漫性浸潤。 發現較遲時， 一旦發生轉移和擴散， 則意味著患者從此失去治癒的機會。
除了無症狀人群篩查率的不同外， 早期胃癌檢出率的差異與內鏡醫師的早癌診斷能力有很大關係。
以下分類介紹幾例在日常白光內鏡檢查時可能漏診的胃低分化癌， 由此與大家分享我們對胃低分化癌的認識和心得。
一、淺表、邊界不清晰的粘膜發紅/發白不容忽視
病例1. 患者， 男 40歲
20160601：活檢病理：胃竇印戒細胞癌。
20160618：胃癌根治術後病理：胃竇小彎側印戒細胞癌， 腫瘤範圍0.5X0.2cm， 局限於粘膜固有層， 脈管內癌栓及神經侵犯（-）， 淋巴結癌轉移（-）。
病例2. 患者， 男性， 69歲
20170523：活檢病理：胃竇前壁差粘附性癌。
20170525：胃癌根治術後病理：胃角早期胃癌， 淺表潰瘍型1.5x1.2x0.1cm,印戒細胞癌， 侵犯固有層未達粘膜肌， 脈管和神經侵犯（-）， 淋巴結轉移（-）。
評析：此類淺表型病變， 粘膜發白、或紅白相間（發紅少見）， 有時病變界限不清晰， 而周邊不伴萎縮和腸化的粘膜背景， 此時需警惕低分化癌可能， 需精准活檢。
二、不平整、發紅/發白的粘膜需多次、深挖活檢
病例1. 患者， 男性， 51歲
20150508：活檢病理：胃竇（4塊）， 其中3塊胃粘膜慢性炎伴活動， 最小一塊局灶表面腺上皮高級別上皮內瘤變（組織表淺）， 臨床如疑惡性， 建議重取送檢！
20150525：複查胃鏡檢查， 活檢（4塊）病理：胃竇腺癌， 有印戒細胞癌成分。
20150616：遠端胃大部切除術後病理：胃竇體交界處腺癌， 癌灶為淺表凹陷型， 範圍約1x1cm， 中-低分化， 伴有印戒細胞癌成分， 浸潤至粘膜下層， 脈管內找見少量癌栓，
病例2. 患者， 女性， 53歲
20160923：活檢病理：竇體交界處粘膜慢性炎伴活動， 局灶區固有肌層內平滑肌增生。
20161028：活檢病理：胃竇體交界處粘膜高級別上皮內瘤變。
20161115：遠端胃切除術後病理：胃體前壁凹陷性早期胃癌， 面積約1.2X1.0cm, 低分化腺癌， 部分為印戒細胞癌，腫瘤組織浸潤至粘膜下層，脈管內見癌浸潤，神經癌浸潤（-），小彎側淋巴結、賁門右淋巴結、胃左淋巴結癌轉移（+）。
病例3. 患者，女性，52歲
該患者于2015-2016因反復“消化道出血”、“中上腹痛”做了3次胃鏡，均無陽性發現。
20161230活檢病理：胃體下部前壁：見異型上皮樣細胞。免疫組化輔助診斷：胃體下部前壁低分化癌，部分為印戒細胞癌。
20160126：胃癌根治術後病理：胃體前壁近小彎側潰瘍型低分化腺癌，腫瘤大小1.5x1.3x0.8cm，浸潤胃壁深肌層，小神經束枝見癌侵犯，脈管癌侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
評析：1.胃粘膜發白或紅白相間，邊界欠清，常提示低分化癌。2.充氣、吸氣時病變處胃壁柔軟度欠佳，病變整體隆起，粘膜顯著凹陷（III型或IIc型+III型），凹陷處明顯隆起，皺襞集中伴隆起，常提示病灶有粘膜下深浸潤（>SM2）。3.病變界限常不清晰時，需多取活檢；如活檢陰性而又認為病灶高度可疑，需再次深挖活檢；如多次活檢陰性，亦需密切隨訪。
三、潰瘍型病變治療後需複查並於潰瘍面取活檢
病例1. 患者，女性，64歲
20161102活檢病理：胃角粘膜慢性萎縮性炎伴腸化，灶性腸化腺體低級別上皮內瘤變。
20170418：再次複查活檢病理：胃角淺表粘膜腺體不典型增生，並見少量印戒樣異型細胞，傾向粘膜內印戒細胞癌。
病例2. 患者，男性，50歲
20150817：活檢病理：胃角慢性非萎縮性胃炎伴活動，少量淺表腺體輕度不典型增生，並見炎性壞死滲出，符合潰瘍改變。
20160804:：活檢病理：胃角低分化腺癌，有印戒細胞成分，建議免疫組化檢查。
20160823：胃癌根治術後病理：胃竇小彎側早期胃癌，呈凹陷型低分化腺癌，大部分（約60%）為印戒細胞癌，腫瘤範圍約2 x 1.8cm,大部分局限於粘膜內，局灶浸潤粘膜肌，尚未穿透，神經及脈管侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
病例3. 患者，男性，57歲
20170525：活檢病理：胃角粘膜慢性炎伴活動、糜爛。
20170414：活檢病理：胃角粘膜慢性炎伴活動，其中一塊粘膜內見肉芽樣組織，另見極性炎性滲出物
20170717：活檢病理：胃角粘膜間質中見印戒樣異型細胞，不除外印戒細胞癌。
評析：以上三例胃角癌變提示，胃角潰瘍性病變，雖病理活檢陰性，治療後需及時複查。治療後病變處如仍長期充血、糜爛、遷延不愈，基底面凹凸不平整，此時取活檢需在潰瘍面而非潰瘍周邊粘膜（注意避開壞死組織）。
病例4. 患者，男，79歲
20160429：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，伴局灶腺上皮輕度異型增生。請複查！
20160513：複查胃鏡活檢病理：胃體上部炎症壞死滲出組織內查見游離的核異型腺體，符合低級別上皮內瘤變，建議密切隨訪。
20161020：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，部分腺體中-重度異型增生（上皮內瘤變）。
2016-10-27 ESD病理：賁門中-低分化腺癌，部分為粘液腺癌，脈管內未見癌栓，兩側切緣未見腫瘤組織，基底切緣可見癌組織。
2016-11-23 追加胃癌根治術後病理：賁門部粘膜慢性炎伴潰瘍、壞死肉芽組織形成、異物巨細胞反應，少量腺體伴低級別上皮內瘤變，脈管及神經腫瘤侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
評析：此病人在2016年4月到2016年10月短短半年隨訪期間，賁門粘膜從局灶輕度異型增生，到部分腺體中-重度異型增生，及至最終的癌變，符合粘液腺癌的易浸潤和早轉移的生物學特性。因此癌前病變的高危患者需密切隨訪，精准活檢，及時治療。考慮到ESD病理為低分化腺癌，且基底切緣側可見癌組織，我們及時追加了外科手術。
部分為印戒細胞癌，腫瘤組織浸潤至粘膜下層，脈管內見癌浸潤，神經癌浸潤（-），小彎側淋巴結、賁門右淋巴結、胃左淋巴結癌轉移（+）。病例3. 患者，女性，52歲
該患者于2015-2016因反復“消化道出血”、“中上腹痛”做了3次胃鏡，均無陽性發現。
20161230活檢病理：胃體下部前壁：見異型上皮樣細胞。免疫組化輔助診斷：胃體下部前壁低分化癌，部分為印戒細胞癌。
20160126：胃癌根治術後病理：胃體前壁近小彎側潰瘍型低分化腺癌，腫瘤大小1.5x1.3x0.8cm，浸潤胃壁深肌層，小神經束枝見癌侵犯，脈管癌侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
評析：1.胃粘膜發白或紅白相間，邊界欠清，常提示低分化癌。2.充氣、吸氣時病變處胃壁柔軟度欠佳，病變整體隆起，粘膜顯著凹陷（III型或IIc型+III型），凹陷處明顯隆起，皺襞集中伴隆起，常提示病灶有粘膜下深浸潤（>SM2）。3.病變界限常不清晰時，需多取活檢；如活檢陰性而又認為病灶高度可疑，需再次深挖活檢；如多次活檢陰性，亦需密切隨訪。
三、潰瘍型病變治療後需複查並於潰瘍面取活檢
病例1. 患者，女性，64歲
20161102活檢病理：胃角粘膜慢性萎縮性炎伴腸化，灶性腸化腺體低級別上皮內瘤變。
20170418：再次複查活檢病理：胃角淺表粘膜腺體不典型增生，並見少量印戒樣異型細胞，傾向粘膜內印戒細胞癌。
病例2. 患者，男性，50歲
20150817：活檢病理：胃角慢性非萎縮性胃炎伴活動，少量淺表腺體輕度不典型增生，並見炎性壞死滲出，符合潰瘍改變。
20160804:：活檢病理：胃角低分化腺癌，有印戒細胞成分，建議免疫組化檢查。
20160823：胃癌根治術後病理：胃竇小彎側早期胃癌，呈凹陷型低分化腺癌，大部分（約60%）為印戒細胞癌，腫瘤範圍約2 x 1.8cm,大部分局限於粘膜內，局灶浸潤粘膜肌，尚未穿透，神經及脈管侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
病例3. 患者，男性，57歲
20170525：活檢病理：胃角粘膜慢性炎伴活動、糜爛。
20170414：活檢病理：胃角粘膜慢性炎伴活動，其中一塊粘膜內見肉芽樣組織，另見極性炎性滲出物
20170717：活檢病理：胃角粘膜間質中見印戒樣異型細胞，不除外印戒細胞癌。
評析：以上三例胃角癌變提示，胃角潰瘍性病變，雖病理活檢陰性，治療後需及時複查。治療後病變處如仍長期充血、糜爛、遷延不愈，基底面凹凸不平整，此時取活檢需在潰瘍面而非潰瘍周邊粘膜（注意避開壞死組織）。
病例4. 患者，男，79歲
20160429：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，伴局灶腺上皮輕度異型增生。請複查！
20160513：複查胃鏡活檢病理：胃體上部炎症壞死滲出組織內查見游離的核異型腺體，符合低級別上皮內瘤變，建議密切隨訪。
20161020：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，部分腺體中-重度異型增生（上皮內瘤變）。
2016-10-27 ESD病理：賁門中-低分化腺癌，部分為粘液腺癌，脈管內未見癌栓，兩側切緣未見腫瘤組織，基底切緣可見癌組織。
2016-11-23 追加胃癌根治術後病理：賁門部粘膜慢性炎伴潰瘍、壞死肉芽組織形成、異物巨細胞反應，少量腺體伴低級別上皮內瘤變，脈管及神經腫瘤侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
評析：此病人在2016年4月到2016年10月短短半年隨訪期間，賁門粘膜從局灶輕度異型增生，到部分腺體中-重度異型增生，及至最終的癌變，符合粘液腺癌的易浸潤和早轉移的生物學特性。因此癌前病變的高危患者需密切隨訪，精准活檢，及時治療。考慮到ESD病理為低分化腺癌，且基底切緣側可見癌組織，我們及時追加了外科手術。