晚期非小細胞肺癌患者， 在進行組織學標本獲取時， 由於患者本身身體條件和技術因素的影響， 往往存在較大風險。 而靶向治療， 作為該部分患者可能獲益的一種治療手段， 做好人群篩選尤為重要， 那麼不依賴組織學標本進行EGFR突變篩查到底可行嗎？
研究背景
眾所周知， 攜帶有EGFR敏感性突變的IIIB-IV 期非小細胞肺癌患者， 能夠從酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)治療中獲益。 在臨床中， 進行腫瘤組織的EGFR檢測也已成為常規。 然而， 大約有5%－20%的非小細胞肺癌患者難以進行活檢或活檢難以獲得足夠量的腫瘤組織來進行基因分析。
有一系列的研究(Tables S1 和 S2)以探索的方式對從血清或血漿中分離的迴圈腫瘤細胞進行評估， 觀察其應用於EGFR突變檢測是否可靠。 包含1591-2605個標本的3個大型的meta分析顯示， 迴圈腫瘤細胞應用於EGFR突變檢測時， 其敏感性為61-67%， 特異性為90-97%。 歐洲藥物管理局(EMA) 已經授權對無腫瘤組織可供基因分析的患者採用 cfDNA 檢測，
然而， 所有已經發表的使用cfDNA進行EGFR檢測的研究， 其著眼點都在晚期非小細胞肺癌患者群體的篩選之上， 往往用成對的活組織檢查和來自臨床試驗， 通常是以回顧的方式進行分析。 據研究者所知， 尚無完全依賴血液的EGFR檢測結果進行TKIs 治療的報導。 因此， 關於在未經選擇的晚期非小細胞肺癌患者當中， 使用cfDNA進行EGFR檢測的前瞻性研究尚待建立。
在本研究中， 研究者發表了1138名無組織學標本的晚期非小細胞肺癌患者， 使用血液進行EGFR檢測，
研究方法
血液學標本來自119家醫院的1138例晚期非小細胞肺癌患者。
研究結果
1033名患者中， 一共有1026例患者進行了評估， 參與評估的患者主要為男性、吸煙者。 cfDNA檢測到的敏感性突變有113例 (11%)， 大部分位女性、從不吸煙以及19外顯子缺失。 31例患者只在血漿中表達為突變， 而11例患者只在血清中表達為突變， 且突變負荷在血漿中更高。 超過50%樣本低於10pg突變基因組／uL， 等位基因數低於0.25%。 當TKIs的治療只依靠血液EGFR檢測進行指導時， ORR為72%， 中位PFS為11個月。
討論
在本研究中， 研究者對1033例正在進行TKIs治療的未經選擇的晚期非小細胞肺癌患者和105例經過TKIs治療出現進展的患者， 通過cfDNA進行EGFR突變的檢測， 檢測樣本一共來自119所西班牙醫院， 持續46個月。 當研究開始時， 無商業試劑盒對液體標本進行EGFR突變檢測。 通過即時PCR序列進行19、20(p.T790M)、21外顯子(p.L858R and p.L861Q)突變的檢測。 檢測的敏感性和特異性分別為75.9%和100%， 位於其他手段進行檢測的結果區間之內。 該序列最主要的局限性是不能對罕見的EGFR18外顯子的突變情況進行檢測。
共有1033例血液樣本納入研究，而7例樣本由於之前的處理流程原因導致出組。其中11%的樣本檢測到敏感突變，儘管大部分樣本來自男性及有吸煙史的患者。通過cfDNA檢測到的敏感性突變患者主要為女性及不吸煙的患者。2/3的患者攜帶有少量19外顯子的缺失，1/3的患者攜帶有p.L858R 或 p.L861Q 點突變。在19外顯子突變中，普遍存在著15-bp 缺失的 p.E746_A750del。因此，不僅EGFR總的突變頻率、EGFR敏感性突變患者的臨床特徵以及19和21外顯子發生改變的相關頻率，均與歐洲國家未經選擇的晚期非小細胞肺癌患者進行活組織檢查所報導的頻率一致。
本研究中有105例經過EGFR-TKI治療進展的患者，在37個血液樣本中檢測到p.T790M突變(35.2%)，比西方國家經重復活檢所報導的突變比例（49-62%）要低。出現這種現象，可以解釋的一個原因是本研究中所使用的PNA-Q-PCR序列，其檢出p.T790M敏感性更低。然而，不論如何，使用PNA-Q-PCR序列所檢測到的T790M突變的比例(35.2%)，還是要高於Cobas® 和 TherascreenTM 所報導的22-30%。這兩種檢測方式主要依靠Q-PCR 進行檢測，與組織學標本相比，其特異性接近100%。此外，在液滴數位PCR、BEAMing以及短缺突變濃縮NGS等檢測手段中，p.T790M 的檢出率分別為18-52%、31-66%、78%。這些檢測手段的特異性都在50-90%之間。
在本研究中，血漿中的敏感性突變檢出率要高於其他的檢測手段。使用血清進行檢測時，需要的cfDNA含量更多，但所檢測到的數量低於血漿。因此，突變負荷在血清的cfDNA 更低，有一種原因可以解釋該現象，那就是只使用血清進行檢測時，突變檢出率為8%，而若只使用血漿的話，該部分患者將面臨出組。
綜上所述，當組織學標本不足時，使用血液對未經選擇的晚期非小細胞肺癌患者進行EGFR檢測是可行的，使用血液學檢測結果，所指導的TKI治療，與其他使用組織學標本相比，臨床特徵和療效無差別。
點評
在過去的研究中，已經有了較為確切的結論，認為血液標本和組織標本在進行EGFR檢測時具有一致性，且制定了一定的流程：即進行EGFR檢測時，先組織後血液。但這些都是回顧性研究，而本次這一大型前瞻性研究，又給了我們一粒定心丸，為無創EGFR檢測又提供了一個強有力的證據。
參考文獻
1. C. Mayo-de-las-Casas, N. Jordana-Ariza, M. Garzón-Ibañez. Large scale, prospective screening of EGFR mutations in the blood of advanced NSCLC patients to guide treatment decisions
共有1033例血液樣本納入研究，而7例樣本由於之前的處理流程原因導致出組。其中11%的樣本檢測到敏感突變，儘管大部分樣本來自男性及有吸煙史的患者。通過cfDNA檢測到的敏感性突變患者主要為女性及不吸煙的患者。2/3的患者攜帶有少量19外顯子的缺失，1/3的患者攜帶有p.L858R 或 p.L861Q 點突變。在19外顯子突變中，普遍存在著15-bp 缺失的 p.E746_A750del。因此，不僅EGFR總的突變頻率、EGFR敏感性突變患者的臨床特徵以及19和21外顯子發生改變的相關頻率，均與歐洲國家未經選擇的晚期非小細胞肺癌患者進行活組織檢查所報導的頻率一致。
本研究中有105例經過EGFR-TKI治療進展的患者，在37個血液樣本中檢測到p.T790M突變(35.2%)，比西方國家經重復活檢所報導的突變比例（49-62%）要低。出現這種現象，可以解釋的一個原因是本研究中所使用的PNA-Q-PCR序列，其檢出p.T790M敏感性更低。然而，不論如何，使用PNA-Q-PCR序列所檢測到的T790M突變的比例(35.2%)，還是要高於Cobas® 和 TherascreenTM 所報導的22-30%。這兩種檢測方式主要依靠Q-PCR 進行檢測，與組織學標本相比，其特異性接近100%。此外，在液滴數位PCR、BEAMing以及短缺突變濃縮NGS等檢測手段中，p.T790M 的檢出率分別為18-52%、31-66%、78%。這些檢測手段的特異性都在50-90%之間。
在本研究中，血漿中的敏感性突變檢出率要高於其他的檢測手段。使用血清進行檢測時，需要的cfDNA含量更多，但所檢測到的數量低於血漿。因此，突變負荷在血清的cfDNA 更低，有一種原因可以解釋該現象，那就是只使用血清進行檢測時，突變檢出率為8%，而若只使用血漿的話，該部分患者將面臨出組。
綜上所述，當組織學標本不足時，使用血液對未經選擇的晚期非小細胞肺癌患者進行EGFR檢測是可行的，使用血液學檢測結果，所指導的TKI治療，與其他使用組織學標本相比，臨床特徵和療效無差別。
點評
在過去的研究中，已經有了較為確切的結論，認為血液標本和組織標本在進行EGFR檢測時具有一致性，且制定了一定的流程：即進行EGFR檢測時，先組織後血液。但這些都是回顧性研究，而本次這一大型前瞻性研究，又給了我們一粒定心丸，為無創EGFR檢測又提供了一個強有力的證據。
參考文獻
1. C. Mayo-de-las-Casas, N. Jordana-Ariza, M. Garzón-Ibañez. Large scale, prospective screening of EGFR mutations in the blood of advanced NSCLC patients to guide treatment decisions