細針穿刺細胞學與粗針穿刺組織學
彩超引導下細針穿刺細胞學與粗針穿刺組織學在甲狀腺結節診斷中的應用價值
袁靜萍 閻紅琳 張世英 劉雯 饒潔 孫聖榮
作者單位：430060武漢大學人民醫院病理科（袁靜萍、閻紅琳、張世英、劉雯、饒潔）， 甲乳外科（孫聖榮）
基金專案：湖北省自然科學基金（2013CFB374）；武漢大學自主科研項日(2042016kf0116)
【摘要】目的 對比細針穿刺細胞學(fine needle aspiration， FNA)與粗針穿刺組織學(core needle hiop-sy， CNB)檢查， 探討其在甲狀腺結節診斷中的應用價值。 方法 選取武漢大學人民醫院病理科82例行FNA檢查及33例行CNB檢查的甲狀腺結節患者， 以術後病理為金標準，
【關鍵字】甲狀腺結節； 細針穿刺細胞學； 粗針穿刺組織學； 術後病理
甲狀腺結節是內分泌系統常見疾病， 隨著高解析度彩色超聲技術的發展， 甲狀腺結節的檢出率大大提高。 雖TC的發生率僅占甲狀腺結節的5%~15%[1]， 但超聲檢查僅能判斷結節大小、數量、形態等， 無法定性甲狀腺結節的良、惡性。
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資料與方法
1.1 標本資料
選取2015年1月至2016年3月在武漢大學人民醫院因甲狀腺結節行FNA的患者82例， CNB的患者33例， 所有病例在本院行手術治療並獲得病理結果。 82例FNA中男21例， 女61例， 平均年齡41.0 (16-71)歲， 平均結節0.7( 0.1-1.7 )cm，
1.2 穿刺設備
甲狀腺FNA採用日本八光一次性介入細胞針(20G)和20ml注射器。 甲狀腺CNB採用美國BARD全白動活檢槍(射程為2.2 cm或1.5 cm)配美國BARD18G槽式組織切割針(射程為2.2 cm或1.5 cm， 針槽長分別為19 mm或15 mm)。
1.3 穿刺方法
患者取仰臥位， 墊肩， 頸部後仰， 充分顯露甲狀腺。 行常規甲狀腺體查和彩超探測甲狀腺， 根據彩超確定結節位置、大小、形態、邊界、周邊及內部血流情況及穿刺途徑， 描繪穿刺路線。 FNA時， 邊超聲探測邊進針， 對準病灶區， 同時不斷調整進針的角度， 直至在多角度均顯示針尖進入甲狀腺結節後，
1.4 病理診斷指標
以術後大體常規組織病理診斷結果作為金標準對術前穿刺細胞學與組織學結果進行統計比較分析。
1.5 統計學方法
採用SPSS 17.0統計軟體分析資料， FNA與CNB在診斷準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率（誤診率）、假陰性率（漏診率）的分析比較採用X2檢驗。
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結 果
2.1 FNA
以術後大體標本的病理診斷結果作為金標準， 82例甲狀腺結節患者診斷結果為良性病變23例：亞急性甲狀腺炎3例、結節性甲狀腺腫16例、甲狀腺濾泡性腺瘤3例、腺瘤樣增生1例；惡性病變59例：PTC 57例（圖1-2）、甲狀腺非霍奇金淋巴瘤1例、鱗狀細胞癌1例。
根據大體組織學金標準，82例甲狀腺穿刺細胞病理學結果與術後組織病理診斷結果中良、惡性診斷的吻合情況詳見表1。以“可疑惡性”歸為“惡性”進行統計分析，細胞學穿刺的準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率、假陰性率見表2。
2.2 CNB
33例行CNB的甲狀腺結節患者術後大體標本病理診斷結果顯示良性病變9例：結節性甲狀腺腫7例、甲狀腺濾泡性腺瘤2例；惡性病變24例：全部為PTC（圖3-4）。
根據大體組織學金標準，33例甲狀腺穿刺組織病理學結果與術後組織病理學診斷結果中結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、PTC的吻合情況詳見表3。以“可疑惡性”歸為“惡性”進行統計分析，組織學穿刺準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率、假陰性率見表2。
2.3 FNA與CNB診斷結果的比較（表3）
FNA與CNB在診斷準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率（誤診率）、假陰性率（漏診率）方面經配對X2檢驗，P>0.05，差異無統計學意義（表2）。
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討 論
成人甲狀腺結節較普遍，但惡性僅占5%，甲狀腺結節良惡性的早期發現對指導臨床手術方案的選擇尤為重要，也決定了甲狀腺結節患者的預後。隨著微創活檢技術的發展，超聲引導下甲狀腺結節FNA與CNB檢查在臨床上應用廣泛，是目前甲狀腺結節術前診斷的常用方法。本文比較了兩種方法對診斷甲狀腺結節準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率（誤診率）、假陰性率（漏診率）的差異，結果顯示P>0.05，差異無統計學意義，提示在診斷甲狀腺良性或惡性結節方面，FNA與CNB 2種檢查方法無明顯差異。
PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，它具有與癌關係非常密切的特徵性的核改變，包括核增大、毛玻璃狀細胞核、有時出現核擁擠和重疊、縱行核溝、核內假包涵體及極少見的核微絲等，因此對PTC的診斷主要依據就是細胞核的形態學改變[6-7]。而FNA檢查就是建立在細胞形態學基礎上的檢查方法，相比於其他部位的病變，甲狀腺結節的良惡性判讀更偏重於細胞核的異型性，也就更適宜細胞學檢查[7]。此外，近20-30年來FNA診斷準確率在逐漸提高，本文報導其準確率為91.5%，略高於CNB(87.9%)，且在敏感性、特異性與CNB無異（2者刺敏感性、特異性分別為93.2% vs．87.5%、87.0% vs.88.9%，P>0.05)的前提下選擇FNA對患者來說更簡單、快捷、經濟、痛苦小、創傷小、併發症少、患者預後無影響，尤其是有經驗的細胞病理醫生通常只需10-20min就可得到初步或確定性的診斷，以助于加快患者的處治速度[8-10]。除此之外，當結節較小，周邊血流比較豐富，結節位置靠近甲狀腺上、下極，鄰近頸總動脈或靠近甲狀腺腺體背側等情況時，CNB的風險會增加，應儘量採用FNA檢查減少創傷及出血風險[11]。
然而，FNA由於標本量較少，標本中組織學結構和細胞間基質大部分或完全喪失在診斷淋巴瘤或交界性腫瘤時存在一定的局限性。淋巴瘤的精確分型對臨床正確治療該病至關重要，CNB所提供的標本除了可滿足組織病理學診斷，同時可結合免疫組化對淋巴瘤亞型進行精確分型，為淋巴瘤治療方案的選擇提供重要依據[12]。例如FNA僅能通過細胞形態診斷為淋巴瘤，而CNB不僅可通過形態學顯示大量小網形細胞彌漫浸潤（圖5），還可結合免疫組化：CD20（圖6）、PAX5、MUMI、CD99(+)，Bcl6、CD21部分(+),CD43(+) ,Bcl-2、CDlO、CD34、CD23、CD3、CD5、TdT、CK、Cyclin D1（一），Ki67(LI 70%)診斷為非霍奇金淋巴瘤並在此基礎上分型為彌漫大B細胞型淋巴瘤（該病例由於無大體標本，因此未計人33例CNB統計結果）。此外，FNA無法分辨濾泡性（Hurthle細胞）腺瘤與濾泡（Hurthle細胞）癌，濾泡狀腫瘤不像PTC具有典型的核異性特徵，區別濾泡狀癌和濾泡狀腺瘤唯一的特徵是出現包膜和（或）血管浸潤，而CNB由於可觀察血管甚至包膜浸潤
情況，因此可更好的滿足TC的病理診斷要求[11，13]。本文中FNA與CNB 2者準確率、特異性和敏感性均比較高，這與嚴格的品質控制及良好的臨床與病理溝通密切相關。本文82例FNA中有4例惡性漏診，其中1例為直徑
綜上所述，在診斷一般性甲狀腺結節良、惡性時甲狀腺FNA活檢不僅有較高的鑒別診斷價值，且對患者來說更經濟、安全，對醫生來說更方便、可靠；對需做免疫組化來鑒別的淋巴瘤或濾泡性( Hurthle細胞)腺瘤、濾泡（Hurthle細胞）癌，CNB更佔優勢；當FNA細胞學結果不確定時，有必要聯合應用CNB組織學檢查。嚴格的品質控制及良好的臨床、病理溝通有利於保證診斷水準，減少醫患糾紛，利於該項技術的成熟、發展和臨床推廣應用。
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視頻一
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參考文獻略
根據大體組織學金標準，82例甲狀腺穿刺細胞病理學結果與術後組織病理診斷結果中良、惡性診斷的吻合情況詳見表1。以“可疑惡性”歸為“惡性”進行統計分析，細胞學穿刺的準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率、假陰性率見表2。
2.2 CNB
33例行CNB的甲狀腺結節患者術後大體標本病理診斷結果顯示良性病變9例：結節性甲狀腺腫7例、甲狀腺濾泡性腺瘤2例；惡性病變24例：全部為PTC（圖3-4）。
根據大體組織學金標準，33例甲狀腺穿刺組織病理學結果與術後組織病理學診斷結果中結節性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、PTC的吻合情況詳見表3。以“可疑惡性”歸為“惡性”進行統計分析，組織學穿刺準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率、假陰性率見表2。
2.3 FNA與CNB診斷結果的比較（表3）
FNA與CNB在診斷準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率（誤診率）、假陰性率（漏診率）方面經配對X2檢驗，P>0.05，差異無統計學意義（表2）。
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討 論
成人甲狀腺結節較普遍，但惡性僅占5%，甲狀腺結節良惡性的早期發現對指導臨床手術方案的選擇尤為重要，也決定了甲狀腺結節患者的預後。隨著微創活檢技術的發展，超聲引導下甲狀腺結節FNA與CNB檢查在臨床上應用廣泛，是目前甲狀腺結節術前診斷的常用方法。本文比較了兩種方法對診斷甲狀腺結節準確性、敏感性、特異性、陽性預測價值、陰性預測價值、假陽性率（誤診率）、假陰性率（漏診率）的差異，結果顯示P>0.05，差異無統計學意義，提示在診斷甲狀腺良性或惡性結節方面，FNA與CNB 2種檢查方法無明顯差異。
PTC是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，它具有與癌關係非常密切的特徵性的核改變，包括核增大、毛玻璃狀細胞核、有時出現核擁擠和重疊、縱行核溝、核內假包涵體及極少見的核微絲等，因此對PTC的診斷主要依據就是細胞核的形態學改變[6-7]。而FNA檢查就是建立在細胞形態學基礎上的檢查方法，相比於其他部位的病變，甲狀腺結節的良惡性判讀更偏重於細胞核的異型性，也就更適宜細胞學檢查[7]。此外，近20-30年來FNA診斷準確率在逐漸提高，本文報導其準確率為91.5%，略高於CNB(87.9%)，且在敏感性、特異性與CNB無異（2者刺敏感性、特異性分別為93.2% vs．87.5%、87.0% vs.88.9%，P>0.05)的前提下選擇FNA對患者來說更簡單、快捷、經濟、痛苦小、創傷小、併發症少、患者預後無影響，尤其是有經驗的細胞病理醫生通常只需10-20min就可得到初步或確定性的診斷，以助于加快患者的處治速度[8-10]。除此之外，當結節較小，周邊血流比較豐富，結節位置靠近甲狀腺上、下極，鄰近頸總動脈或靠近甲狀腺腺體背側等情況時，CNB的風險會增加，應儘量採用FNA檢查減少創傷及出血風險[11]。
然而，FNA由於標本量較少，標本中組織學結構和細胞間基質大部分或完全喪失在診斷淋巴瘤或交界性腫瘤時存在一定的局限性。淋巴瘤的精確分型對臨床正確治療該病至關重要，CNB所提供的標本除了可滿足組織病理學診斷，同時可結合免疫組化對淋巴瘤亞型進行精確分型，為淋巴瘤治療方案的選擇提供重要依據[12]。例如FNA僅能通過細胞形態診斷為淋巴瘤，而CNB不僅可通過形態學顯示大量小網形細胞彌漫浸潤（圖5），還可結合免疫組化：CD20（圖6）、PAX5、MUMI、CD99(+)，Bcl6、CD21部分(+),CD43(+) ,Bcl-2、CDlO、CD34、CD23、CD3、CD5、TdT、CK、Cyclin D1（一），Ki67(LI 70%)診斷為非霍奇金淋巴瘤並在此基礎上分型為彌漫大B細胞型淋巴瘤（該病例由於無大體標本，因此未計人33例CNB統計結果）。此外，FNA無法分辨濾泡性（Hurthle細胞）腺瘤與濾泡（Hurthle細胞）癌，濾泡狀腫瘤不像PTC具有典型的核異性特徵，區別濾泡狀癌和濾泡狀腺瘤唯一的特徵是出現包膜和（或）血管浸潤，而CNB由於可觀察血管甚至包膜浸潤
情況，因此可更好的滿足TC的病理診斷要求[11，13]。本文中FNA與CNB 2者準確率、特異性和敏感性均比較高，這與嚴格的品質控制及良好的臨床與病理溝通密切相關。本文82例FNA中有4例惡性漏診，其中1例為直徑
綜上所述，在診斷一般性甲狀腺結節良、惡性時甲狀腺FNA活檢不僅有較高的鑒別診斷價值，且對患者來說更經濟、安全，對醫生來說更方便、可靠；對需做免疫組化來鑒別的淋巴瘤或濾泡性( Hurthle細胞)腺瘤、濾泡（Hurthle細胞）癌，CNB更佔優勢；當FNA細胞學結果不確定時，有必要聯合應用CNB組織學檢查。嚴格的品質控制及良好的臨床、病理溝通有利於保證診斷水準，減少醫患糾紛，利於該項技術的成熟、發展和臨床推廣應用。
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參考文獻略