圖片來源於網路， 與本文無關
隨著生活水準不斷改善， 外科領域技術不斷發展， 當今麻醉醫師所面臨的患者類別與手術挑戰與過去相比，
恰當合理的監測手段， 有助於麻醉醫師更全面把握患者圍術期各項指標， 以指導臨床決策。 其中的重要一環， 便是圍術期液體和血流動力學的優化管理。 本文結合目標導向治療最新進展和高危手術和患者的特點， 解析如何實施血流動力學優化管理。
一、充分認識高危手術和高危患者
1988年， Shoemaker WC制定了高危手術患者標準， 包括術前存在嚴重心肺疾病（如急性心肌梗死、慢性阻塞性肺疾病）， 噁心腫瘤的廣泛切除術（如食管或胃切除、手術時間＞8 h）， 存在嚴重的複合創傷（如＞3個臟器， 存在＞2個開放性體腔）， 急性大量失血（Hct＜20％）， 70歲以上或存在一個或者多個重要臟器生理功能儲備明顯受限證據， 休克（MAP＜60 mm Hg， CVP＜15 cm H2O、尿量＜20 ml/h）， 敗血症（血培養陽性、WBC＞13,000、弛張熱、迴圈不穩定）， 呼吸衰竭（PaO2＜60 mm Hg， 機械通氣維持＞48 h）， 迴圈不穩定的急腹症（如胰腺炎、腸壞死、腹膜炎、腸穿孔、消化道出血）急性腎功能衰竭（BUN＞50 mg/dl、Cr＞3 mg/dl）， 大動脈疾病的終末期累及主動脈的晚期血管疾病。
高危手術患者容易發生氧代謝障礙， 例如氧供應不足、氧攝取利用受限。 維護氧代謝平衡，
臨床上， ScvO2比SvO2具有較好的相關性。 換言之， 二者在評估組織水準氧供及氧耗上， 具有相似價值。 SvO2的降低常提示組織氧供受到威脅， 患者可能存在低CO/CI（低血容量、左室衰竭）、低血紅蛋白（出血或血紅蛋白功能異常）、低氧飽和度（肺功能不全）或高氧耗。
二、圍術期高危患者優化管理的價值
臨床常規監測手段主要包括ECG、HR、BP（MAP）、VP、SpO2。 當機體失血量＜20％時， MAP仍可保持穩定。 組織低灌注常早於低血壓的出現， 因此MAP不能估測容量的反應性。 此外， 對於出血性創傷患者， 氧供與SBP之間並無必然聯繫。 換言之， 單純監測HR和SBP無法揭示低容量， 反而可能掩蓋了低灌注的狀態。
大規模臨床回顧性分析發現， 患者圍術期併發症的出現大多系氧供應與氧消耗失衡所致， 機體出現氧債。 機體出現貧血、缺氧、血容量不足導致氧供應不足，
優化氧供的方法包括吸氧或機械通氣， 充分及時的液體復蘇， 恰當的心排出量， 以及靈活使用血管活性藥物， 通過調整微血管張力， 改善微循環灌注。 也可通過恰當的鎮靜、鎮痛與肌松以達到足夠的麻醉深度， 來減少機體氧消耗。
合理的血容量管理， 有助於降低圍術期死亡發生率。 有統計發現， 美國2001年2400萬例手術中出現1.5％的死亡患者， 其中80％系血容量處理不當。 近年來興起的目標導向液體治療（GDT）則被認為可明顯降低危重患者院內病死率， 其原因正在於GDT抓住了液體治療的核心目標，即維持恰當的組織灌注，進而在呼吸、耗氧、迴圈和血紅蛋白等管理上設定恰當目標值。從2004年到2012年，國際拯救膿毒症運動聯盟的膿毒症三版指南中，均強調了GDT的價值，以確保膿毒症或膿毒性休克患者在充分容量復蘇後ScvO2≥70％、ScO2≥65％。
GDT的治療策略與目標是擴容以保持每博量（SV）最大化、保證氧供（DO2＞600 ml/(min·m2) 和ScvO2＞73％）。從1988年Shoemaker WC在德國首次實施GDT至今，全球已有數十項關於GDT的臨床研究。多篇循證醫學研究也證實，高危患者實施GDT能顯著縮短住院時間，降低併發症的發生率，降低圍術期死亡率，減少住院費用。更重要的是，GDT還可改善患者的長期生存率。
三、圍術期血流動力學管理策略
SV、每博量變異度（SVV）、DO2、ScvO2均能作為GDT實施時的監測目標，關鍵是如何監測並獲取上述資料。據我們所知，血流動力學是研究和衡量循環系統血液流動迴圈效率、心臟收縮性能、評定心臟泵功能的重要指標，可以幫助判斷患者心血管疾病時的心功能狀態。此外，血流動力學的改變大多早於臨床症狀的出現。臨床最常用的血管壓力（平均動脈壓、收縮壓、中心靜脈壓）及心率，並不能充分反映容量負荷狀態。換言之，壓力並非液體容量反應性的良好指標，用其預測液體治療的敏感性和特異性均不超過60％。依據ScO2實施血流動力學優化管理策略見圖1。
在反映機體前負荷的指標中，SVV與脈搏壓變異度（PPV）能較好預測機體對輸入容量的反應性，指導容量治療，避免液體過多或不足。SVV被證實是前負荷反應性特異性與敏感性俱佳的指標。SVV可在給予患者液體輸注前預知能否從容量治療中獲益。當無法實施SVV監測時，可通過液體衝擊試驗或被動抬腿試驗（PLR）以判斷增加液體入量是否改善CO。
SVV測量的前提是，無自主呼吸的機械通氣狀態、潮氣量至少達到8 ml/kg、心律整齊。臨床上，建議對中高危外科手術患者實施SVV、CO及ScvO2監測，通過SVV進行液體管理。一般而言，若患者SVV＞13％，則可嘗試進行補液，若SVV＜13％，而仍需要優化SV或CO時，則建議實施強心或擴血管處理。不過，實施GDT仍受多種臨床問題的挑戰，如擴容的時間，擴容的液體入量（幹or濕），擴容液體種類（晶體or膠體）。
目前，實施SVV監測的主要工具為Flo Trac技術。全球已有較多通過Flo Trac監測SVV的臨床研究，發現優化SVV可降低患者圍術期併發症發生風險，降低住院時間等。Cecconi等選取髖關節置換術患者，以液體治療後SVV＜10％為GDT標準，發現GDT組患者圍術期併發症發生率降幅達71％。Benes等選取120例高風險腹部大手術患者，發現液體優化治療（SVV目標值小於10％，輸注膠體液30 ml/kg）可使圍術期併發症發生率降幅達54％。
作者：李金寶 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院麻醉科
其原因正在於GDT抓住了液體治療的核心目標，即維持恰當的組織灌注，進而在呼吸、耗氧、迴圈和血紅蛋白等管理上設定恰當目標值。從2004年到2012年，國際拯救膿毒症運動聯盟的膿毒症三版指南中，均強調了GDT的價值，以確保膿毒症或膿毒性休克患者在充分容量復蘇後ScvO2≥70％、ScO2≥65％。GDT的治療策略與目標是擴容以保持每博量（SV）最大化、保證氧供（DO2＞600 ml/(min·m2) 和ScvO2＞73％）。從1988年Shoemaker WC在德國首次實施GDT至今，全球已有數十項關於GDT的臨床研究。多篇循證醫學研究也證實，高危患者實施GDT能顯著縮短住院時間，降低併發症的發生率，降低圍術期死亡率，減少住院費用。更重要的是，GDT還可改善患者的長期生存率。
三、圍術期血流動力學管理策略
SV、每博量變異度（SVV）、DO2、ScvO2均能作為GDT實施時的監測目標，關鍵是如何監測並獲取上述資料。據我們所知，血流動力學是研究和衡量循環系統血液流動迴圈效率、心臟收縮性能、評定心臟泵功能的重要指標，可以幫助判斷患者心血管疾病時的心功能狀態。此外，血流動力學的改變大多早於臨床症狀的出現。臨床最常用的血管壓力（平均動脈壓、收縮壓、中心靜脈壓）及心率，並不能充分反映容量負荷狀態。換言之，壓力並非液體容量反應性的良好指標，用其預測液體治療的敏感性和特異性均不超過60％。依據ScO2實施血流動力學優化管理策略見圖1。
在反映機體前負荷的指標中，SVV與脈搏壓變異度（PPV）能較好預測機體對輸入容量的反應性，指導容量治療，避免液體過多或不足。SVV被證實是前負荷反應性特異性與敏感性俱佳的指標。SVV可在給予患者液體輸注前預知能否從容量治療中獲益。當無法實施SVV監測時，可通過液體衝擊試驗或被動抬腿試驗（PLR）以判斷增加液體入量是否改善CO。
SVV測量的前提是，無自主呼吸的機械通氣狀態、潮氣量至少達到8 ml/kg、心律整齊。臨床上，建議對中高危外科手術患者實施SVV、CO及ScvO2監測，通過SVV進行液體管理。一般而言，若患者SVV＞13％，則可嘗試進行補液，若SVV＜13％，而仍需要優化SV或CO時，則建議實施強心或擴血管處理。不過，實施GDT仍受多種臨床問題的挑戰，如擴容的時間，擴容的液體入量（幹or濕），擴容液體種類（晶體or膠體）。
目前，實施SVV監測的主要工具為Flo Trac技術。全球已有較多通過Flo Trac監測SVV的臨床研究，發現優化SVV可降低患者圍術期併發症發生風險，降低住院時間等。Cecconi等選取髖關節置換術患者，以液體治療後SVV＜10％為GDT標準，發現GDT組患者圍術期併發症發生率降幅達71％。Benes等選取120例高風險腹部大手術患者，發現液體優化治療（SVV目標值小於10％，輸注膠體液30 ml/kg）可使圍術期併發症發生率降幅達54％。
作者：李金寶 上海交通大學醫學院附屬第一人民醫院麻醉科