作者丨周慧 宛新建
來源丨華亭論鏡
接上次《白光內鏡下可能漏診的胃低分化癌》報導， 此期我們將向大家展示， 這些白光內鏡下表現更為隱秘、更易混淆、漏診的病灶， 在放大-NBI(ME-NBI)這面“照妖鏡”下是如何原形畢露的。
通過對以下的病例分析， 我們期待與大家探討：（1）除了上期所總結的胃低分化癌在白光內鏡下的特徵外， 在特殊內鏡下（ME-NBI）又是如何表現， 以及與非癌病灶的鑒別；（2）在白光內鏡下對高度可疑病灶活檢所得病理為陰性情況下， 如何在特檢內鏡（ME-NBI）定位下行精准、深挖活檢（甚至診斷性ESD送檢病理）的；（3）對可疑病灶或癌前病變，
1
白光內鏡下易漏診的早期胃低分化癌需ME-NBI定位下精准活檢
病例1. 患者， 男性， 69歲
正常？異常？
病灶在何處？是癌？非癌？
檢胃鏡（ME-NBI+EUS）
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅱc型（2005年巴黎分型）， 邊界不甚清晰。 （2）周邊胃小凹呈山脊狀、斑片狀， 分佈不均。 （3）病灶區凹陷處良好的粘膜結構（FMS）消失， 基於微表面（MS）和微血管（MV）分型以ILL-2和CSP型為主。 MS不規則：腺管大小不一， 分佈不規則， 密度不均， 局灶消失；MV不規則：形狀扭曲、蛇形， 局部有粗大的新生血管。 綜上， 符合早期胃低分化癌表現。
ME-NBI定位下精准活檢
20170523病理：胃竇前壁差粘附性癌。
遠端胃大部切除標本：
2017052病理：胃角早期胃癌， 淺表潰瘍型1.5x1.2x0.1cm,印戒細胞癌， 侵犯固有層未達粘膜肌。 脈管和神經侵犯（-）。 淋巴結侵犯（-）。
2
對高度可疑病灶需要精准定位、反復深挖活檢
病例1. 患者， 女性， 53歲
白光內鏡下對高度可疑病灶活檢
20160923病理：竇體交界處粘膜（2塊）慢性炎伴活動， 局灶區固有肌層內平滑肌增生。
複查特檢胃鏡
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅱc型， 邊界尚清。 （2）周邊胃小凹呈斑片狀或腺管延長， 分佈不均。 （3）病灶凹陷區FMS消失， 基於MS和MV分型以ILL-2和CSP型為主。 MS不規則：腺管局灶消失， 殘餘腺管充血、形態異常；MV不規則：形態扭曲、管徑尚可、排列不規則，
ME-NBI下對高度可疑病灶需要精准定位、深挖活檢
20161028病理：胃竇體交界處（3塊）高級別上皮內瘤變。
遠端胃大部切除標本
20161115病理：胃體前壁凹陷性早期胃癌， 面積約1.2X1.0cm, 低分化腺癌， 部分為印戒細胞癌， 腫瘤組織浸潤至粘膜下層， 脈管內見癌浸潤， 神經癌浸潤（-）， 小彎側淋巴結有癌轉移（1/6）,賁門右淋巴結有癌轉移（1/3）;胃左淋巴結有癌轉移（5/10）。
病例2. 患者， 男性， 51歲
白光內鏡下對高度可疑病灶活檢
20150508病理：胃竇體交界（4塊），其中3塊胃粘膜慢性炎伴活動，最小1塊局灶表面腺上皮高級別上皮內瘤變（組織表淺）, 臨床如疑惡性，建議重取送檢！
複查特檢胃鏡（ME-NBI+EUS）
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅱc+Ⅱa型，邊界不清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀、山脊狀，腺管增寬。（3）病灶凹陷區FMS消失，基於MS和MV分型為ILL-2、CSP、ILL-1型。MS不規則：腺管大小不一、形態異常、局灶消失；MV不規則：管徑尚可，局部形態扭曲、開環狀、分佈稀疏。綜上，符合早期胃低分化癌表現。
ME-NBI下對高度可疑病灶需要精准定位、深挖活檢
20150525：胃竇體交界處（4塊）：胃竇腺癌，有印戒細胞癌成分。
遠端胃大部切除標本
20150616：胃竇體交界處腺癌，中-低分化，伴有印戒細胞癌成分，浸潤至粘膜下層；癌灶為淺表凹陷型，範圍約1X1cm;脈管內找見少量癌栓，神經侵犯（-）；切緣（-）；幽門下淋巴結（1/8）見癌轉移。
3
如可疑病灶經精准定位、深挖活檢病理為陰性，仍需在密切隨訪中重復活檢
病例1. 患者，男性，79歲
白光內鏡下對可疑病灶活檢
20160429：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，伴局灶腺上皮輕度異型增生。請複查！
複查特檢胃鏡，ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20160513：活檢病理：胃體上部炎症壞死滲出組織內查見游離的核異型腺體，符合低級別上皮內瘤變，建議密切隨訪。
再次複查特檢胃鏡（ME-NBI）
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅱc型，邊界清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀，腺管增寬。（3）病灶凹陷區FMS消失，基於MS和MV分型為ILL-2、CSP型為主。MS不規則：腺管局灶消失，殘存腺管形態異常；MV不規則：形狀扭曲、開環狀、局部密度增加。綜上，符合早期胃低分化癌表現。
ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20161020：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，部分腺體中-重度異型增生（上皮內瘤變）。
考慮病灶深度＜SM2層，對該病灶行ESD術
20161027 ESD病理：賁門中-低分化腺癌，部分為粘液腺癌，脈管內未見癌栓，兩側切緣未見腫瘤組織，基底切緣可見癌組織。
追加胃癌根治術
20161123術後病理：賁門部粘膜慢性炎伴潰瘍、壞死肉芽組織形成、異物巨細胞反應，少量腺體伴低級別上皮內瘤變，脈管及神經腫瘤侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
病例2. 患者，女，52歲
該患者于2015-2016因反復“消化道出血”“中上腹痛”做了3次白光內鏡均無陽性發現。
其後隨訪中複查特檢胃鏡
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅲ型，邊界清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀或樹枝狀。（3）病灶凹陷區FMS出現多相性，呈葉片狀、網格狀、山脊狀，局部消失。基於MS和MV分型為ILL-1和ILL-2型為主。MS不規則：腺管縮小或增大，局部充血；MV不規則：擴張、分佈不均、局部稀疏。綜上，符合胃低分化癌表現。
ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20161230活檢病理：胃體下部前壁：見異型上皮樣細胞。免疫組化輔助診斷：胃體下部前壁低分化癌，部分為印戒細胞癌。
20160126：手術病理：胃體前壁近小彎側潰瘍型低分化腺癌，腫瘤大小1.5X1.3X0.8cm，浸潤胃壁深肌層，小神經束枝見癌侵犯，脈管內未查見癌栓，淋巴結轉移（-）
病例3. 患者，男性，57歲
白光內鏡下對可疑病灶活檢
20160525：胃角粘膜慢性炎伴活動、糜爛。
20170414：胃角粘膜慢性炎伴活動，其中一塊粘膜內見肉芽組織，另見急性炎性滲出物。
20170525：胃角粘膜慢性萎縮性炎伴腸化，慢性炎伴活動。
再次複查特檢胃鏡
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅲ型，邊界清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀，腺管增寬，見亮藍脊結構。（3）病灶凹陷區FMS消失，基於MS和MV分型為CSP型為主。MS不規則：腺管消失；MV不規則：形狀扭曲、開環狀、蛇形，未連接成網，散在見粗大新生血管。綜上，符合胃低分化癌表現。
ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20170717病理：胃角粘膜間質中見印戒樣異型細胞，不除外印戒細胞癌。
總之，結合以上幾例胃低分化癌的白光內鏡、ME-NBI表現，總結我們平日內鏡工作中的經驗，並查詢相關文獻報導，將胃低分化癌的內鏡表現總結如下：
（1）病灶常發生在竇體交界、胃體和賁門；
（2）背景粘膜常無萎縮、腸化表現，常發生在胃底腺粘膜上或“雞皮狀胃炎”背景；
（3）病灶常發白或紅白相間；
（4）常表現為凹陷型病變（巴黎分型Ⅱc型或Ⅲ型）；
（5）癌與非癌組織分界線常不清晰；
（6）病灶邊緣處常無毛刺征；
（7）基於MS和MV的分型常呈CSP、ILL-2型；
（8）病理性MV常不規則、常分佈稀疏。
低分化癌具有侵襲力強，病程進展快，惡性程度高的特點。如果發現較遲，常易浸潤整個胃，使整個胃壁硬化，而呈“皮革胃”，一旦發展到“皮革胃”這個階段，預後極差。因此這裡我們期待與大家一起努力，練就內鏡下診斷消化道早癌的過硬本領，在日常內鏡工作中，嚴防死守，讓潛伏的早癌無處遁形！
作者簡介
宛新建醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師、消化科副主任（南部）、臨床實訓中心主任。畢業于第二軍醫大學，獲醫學博士學位。中國醫師協會內鏡醫師分會委員，中國醫師協會消化內鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡質控及管理委員會委員，上海內鏡醫師協會副會長，上海消化內鏡學會委員，上海消化內鏡學會ERCP學組副組長，上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員，上海消化內鏡質控專家委員會委員，《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作，在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例，主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術（EMR、ESD、ESE等）、內鏡下逆行胰膽管手術（ERCP）、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術（POEM）等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術，均填補醫院空白，部分達國內領先水準。曾承擔多項國家及省部級科研課題，已發表科研論著50余篇，主編及參編專著近10部，獲取6項授權專利，獲得教育部科技進步二等獎1項。
周慧，醫學博士，上海市第一人民醫院消化科副主任醫師，碩士生導師。畢業于第二軍醫大學，曾至美國密西根大學健康衛生系統消化科完成2年博士後研究工作。從事臨床主攻方向為消化道早癌內鏡下診治、超聲內鏡檢查、功能性胃腸病、炎症性腸病，科研方向為腸道微生態相關疾病、早期胃癌的分子診斷。目前主持及完成2項國家自然基金項目。
白光內鏡下對高度可疑病灶活檢
20150508病理：胃竇體交界（4塊），其中3塊胃粘膜慢性炎伴活動，最小1塊局灶表面腺上皮高級別上皮內瘤變（組織表淺）, 臨床如疑惡性，建議重取送檢！
複查特檢胃鏡（ME-NBI+EUS）
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅱc+Ⅱa型，邊界不清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀、山脊狀，腺管增寬。（3）病灶凹陷區FMS消失，基於MS和MV分型為ILL-2、CSP、ILL-1型。MS不規則：腺管大小不一、形態異常、局灶消失；MV不規則：管徑尚可，局部形態扭曲、開環狀、分佈稀疏。綜上，符合早期胃低分化癌表現。
ME-NBI下對高度可疑病灶需要精准定位、深挖活檢
20150525：胃竇體交界處（4塊）：胃竇腺癌，有印戒細胞癌成分。
遠端胃大部切除標本
20150616：胃竇體交界處腺癌，中-低分化，伴有印戒細胞癌成分，浸潤至粘膜下層；癌灶為淺表凹陷型，範圍約1X1cm;脈管內找見少量癌栓，神經侵犯（-）；切緣（-）；幽門下淋巴結（1/8）見癌轉移。
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如可疑病灶經精准定位、深挖活檢病理為陰性，仍需在密切隨訪中重復活檢
病例1. 患者，男性，79歲
白光內鏡下對可疑病灶活檢
20160429：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，伴局灶腺上皮輕度異型增生。請複查！
複查特檢胃鏡，ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20160513：活檢病理：胃體上部炎症壞死滲出組織內查見游離的核異型腺體，符合低級別上皮內瘤變，建議密切隨訪。
再次複查特檢胃鏡（ME-NBI）
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅱc型，邊界清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀，腺管增寬。（3）病灶凹陷區FMS消失，基於MS和MV分型為ILL-2、CSP型為主。MS不規則：腺管局灶消失，殘存腺管形態異常；MV不規則：形狀扭曲、開環狀、局部密度增加。綜上，符合早期胃低分化癌表現。
ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20161020：活檢病理：賁門粘膜慢性炎，部分腺體中-重度異型增生（上皮內瘤變）。
考慮病灶深度＜SM2層，對該病灶行ESD術
20161027 ESD病理：賁門中-低分化腺癌，部分為粘液腺癌，脈管內未見癌栓，兩側切緣未見腫瘤組織，基底切緣可見癌組織。
追加胃癌根治術
20161123術後病理：賁門部粘膜慢性炎伴潰瘍、壞死肉芽組織形成、異物巨細胞反應，少量腺體伴低級別上皮內瘤變，脈管及神經腫瘤侵犯（-），淋巴結轉移（-）。
病例2. 患者，女，52歲
該患者于2015-2016因反復“消化道出血”“中上腹痛”做了3次白光內鏡均無陽性發現。
其後隨訪中複查特檢胃鏡
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅲ型，邊界清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀或樹枝狀。（3）病灶凹陷區FMS出現多相性，呈葉片狀、網格狀、山脊狀，局部消失。基於MS和MV分型為ILL-1和ILL-2型為主。MS不規則：腺管縮小或增大，局部充血；MV不規則：擴張、分佈不均、局部稀疏。綜上，符合胃低分化癌表現。
ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20161230活檢病理：胃體下部前壁：見異型上皮樣細胞。免疫組化輔助診斷：胃體下部前壁低分化癌，部分為印戒細胞癌。
20160126：手術病理：胃體前壁近小彎側潰瘍型低分化腺癌，腫瘤大小1.5X1.3X0.8cm，浸潤胃壁深肌層，小神經束枝見癌侵犯，脈管內未查見癌栓，淋巴結轉移（-）
病例3. 患者，男性，57歲
白光內鏡下對可疑病灶活檢
20160525：胃角粘膜慢性炎伴活動、糜爛。
20170414：胃角粘膜慢性炎伴活動，其中一塊粘膜內見肉芽組織，另見急性炎性滲出物。
20170525：胃角粘膜慢性萎縮性炎伴腸化，慢性炎伴活動。
再次複查特檢胃鏡
解析ME-NBI鏡下表現：（1）病灶區屬Ⅲ型，邊界清晰。（2）周邊胃小凹呈斑片狀，腺管增寬，見亮藍脊結構。（3）病灶凹陷區FMS消失，基於MS和MV分型為CSP型為主。MS不規則：腺管消失；MV不規則：形狀扭曲、開環狀、蛇形，未連接成網，散在見粗大新生血管。綜上，符合胃低分化癌表現。
ME-NBI下對可疑病灶精准定位、深挖活檢
20170717病理：胃角粘膜間質中見印戒樣異型細胞，不除外印戒細胞癌。
總之，結合以上幾例胃低分化癌的白光內鏡、ME-NBI表現，總結我們平日內鏡工作中的經驗，並查詢相關文獻報導，將胃低分化癌的內鏡表現總結如下：
（1）病灶常發生在竇體交界、胃體和賁門；
（2）背景粘膜常無萎縮、腸化表現，常發生在胃底腺粘膜上或“雞皮狀胃炎”背景；
（3）病灶常發白或紅白相間；
（4）常表現為凹陷型病變（巴黎分型Ⅱc型或Ⅲ型）；
（5）癌與非癌組織分界線常不清晰；
（6）病灶邊緣處常無毛刺征；
（7）基於MS和MV的分型常呈CSP、ILL-2型；
（8）病理性MV常不規則、常分佈稀疏。
低分化癌具有侵襲力強，病程進展快，惡性程度高的特點。如果發現較遲，常易浸潤整個胃，使整個胃壁硬化，而呈“皮革胃”，一旦發展到“皮革胃”這個階段，預後極差。因此這裡我們期待與大家一起努力，練就內鏡下診斷消化道早癌的過硬本領，在日常內鏡工作中，嚴防死守，讓潛伏的早癌無處遁形！
作者簡介
宛新建醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師、消化科副主任（南部）、臨床實訓中心主任。畢業于第二軍醫大學，獲醫學博士學位。中國醫師協會內鏡醫師分會委員，中國醫師協會消化內鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡質控及管理委員會委員，上海內鏡醫師協會副會長，上海消化內鏡學會委員，上海消化內鏡學會ERCP學組副組長，上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員，上海消化內鏡質控專家委員會委員，《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作，在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例，主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術（EMR、ESD、ESE等）、內鏡下逆行胰膽管手術（ERCP）、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術（POEM）等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術，均填補醫院空白，部分達國內領先水準。曾承擔多項國家及省部級科研課題，已發表科研論著50余篇，主編及參編專著近10部，獲取6項授權專利，獲得教育部科技進步二等獎1項。
周慧，醫學博士，上海市第一人民醫院消化科副主任醫師，碩士生導師。畢業于第二軍醫大學，曾至美國密西根大學健康衛生系統消化科完成2年博士後研究工作。從事臨床主攻方向為消化道早癌內鏡下診治、超聲內鏡檢查、功能性胃腸病、炎症性腸病，科研方向為腸道微生態相關疾病、早期胃癌的分子診斷。目前主持及完成2項國家自然基金項目。