今天介紹IBD患者該怎麼吃？
✔ 問題三十五 特殊配方（聚合物和低聚配方、脂肪含量、添加特殊營養物質）對於緩解期IBD患者有什麼優勢？
✔ 問題三十六 CD患者何時需進行維生素B12 治療？
✔ 問題三十七 IBD患者補充維生素B9/葉酸的指征？
✔ 問題三十八對於孕期和哺乳期的IBD患者有什麼特殊的飲食推薦嗎？
✔ 問題三十九IBD患者進行身體活動的適應證？
✔ 問題四十對於肥胖的IBD患者有什麼特殊的飲食推薦？
- 編者按
問35：特殊配方（聚合物和低聚配方、脂肪含量、添加特殊營養物質）對於緩解期IBD患者有什麼優勢？
推薦35：IBD緩解期患者應遵循標準飲食或ONS，
推薦等級：GPP——強共識（95%贊同）
飲食補充對於IBD患者維持緩解作用的研究很少。 對105例UC緩解期患者進行的一項多中心臨床實驗研究表明， 車前籽（plantago ovata seeds ,10g/次， 2次/d）和氨基水楊酸（500mg/次， 3次/d）1年緩解的效果一致。 一篇文章分析了補充n-3脂肪酸的效果， 研究發現， 補充n-3脂肪酸對於維持緩解有顯著效果。 補充組12個月內的復發率是39%， 安慰劑組的復發率是47%。 但使誤差最小化後， 兩組研究的統計結果則無顯著差異。
關於CD 緩解期患者使用要素（水解）EN配方的研究很多。 系統綜述提示要素配方和聚合物配方對疾病的緩解率無顯著差異。 但是， 與正常飲食和聚合物型配方相比， 要素型配方依從性較差， 主要是因為適口性較差(RR =0.68, 95% CI 0.50-0.92)（口服而不是通過鼻胃管）。
總之， 專家組沒有發現足夠的證據增加先前的歐洲推薦意見， 因此推薦CD緩解期患者遵循標準飲食。
問36：CD患者何時需進行維生素B12 治療？
推薦36：當CD患者遠端回腸切除＞20cm的時， 不管回盲瓣是否存在， 都應該補充維生素B12。
推薦等級：推薦等級：A——強共識（100%贊同）
維生素B 12（鈷胺素）與內因數結合， 在遠端回腸被選擇性吸收。 最近的一些文章評估了IBD患者的維生素B12缺乏患病率、維生素B12 缺乏的危險因素、維生素B12缺乏的評估和管理。 無腸切除的UC患者不易發生維生素B12水準下降或者維生素B12缺乏。
CD患者維生素B12 缺乏的患病率為5.6%~38%。 回腸末端切除＞30 cm， 不論回盲瓣是否存在， 都會使患者容易出現維生素B12缺乏。 切除＜20 cm時通常不會導致缺乏。
回腸 CD 和維生素B 12 缺乏沒有必然聯繫， 但是回腸超過30~60 cm的病變時， 很難排除之間的關聯。
維生素B 12 缺乏的生化診斷是血清維生素B12 水準低於＜148 pM， 結合功能性生物標誌物如同型半胱氨酸（>15 mM）或者甲基丙二酸（>270 mM）升高。 臨床維生素B12 缺乏的診斷更多的依據巨幼紅細胞貧血和神經系統症狀。
有回腸病變和/或切除和/或臨床缺乏症狀的CD患者每年都應該監測是否存在維生素B12缺乏。
臨床缺乏症的患者應一周內隔天進行肌肉注射1000μg 維生素B12， 隨之每月注射一次。 回腸切除＞20cm的患者應該每個月注射1000μg維生素B12， 預防缺乏。 目前建議維生素B12注射比過去頻繁（3個月注射）， 但這對於預防臨床缺乏是必要的。
口服療法也有效， 但很少用於CD患者。 一項針對36例CD患者的回顧性研究發現，
問37： IBD患者補充維生素B9/葉酸的指征？
推薦37：選擇性IBD患者， 例如應用柳氮磺胺嘧啶和甲氨蝶呤者， 需要補充維生素B9/葉酸。
推薦等級：推薦等級：B——強共識（100%贊同）
一項為期2年的西班牙研究發現， CD患者（n=180）葉酸缺乏的患病率達22.3%， 而UC患者（n=70）僅是4.3%。 然而， 對37名新確診為IBD的兒童患者進行評估， 未發現葉酸缺乏。
IBD患者葉酸缺乏的原因有：攝入減少、吸收不良， 粘膜炎症和藥物因素而導致利用過度增加， 這些混合因素的存在可導致葉酸缺乏症。 歐洲與北美國家孕婦通過補充小麥的葉酸預防胎兒神經管畸形。
藥物導致葉酸缺乏的機制是抑制二氫葉酸還原酶的作用，
一項系統綜述和納入10項研究的meta 分析（n=4517）表明， 補充葉酸可以起到預防結腸、直腸癌症的發生（HR= 0.58; 95% CI: 0.37-0.80）。
一項來自義大利的研究， 對30例接受柳氮磺胺吡啶治療的IBD患者同時補充15mg/d的葉酸或亞葉酸1個月， 兩組患者機體葉酸水準都能恢復， 但是亞葉酸治療組更有效。
ECCO-ESPGHAN關於CD兒童的醫學管理指南建議， 進行甲氨蝶呤治療後的24~72個小時口服葉酸5mg， 每週一次， 或者1mg/d， 一周5天。 這個專家建議同樣適用于成年患者。 疾病活動期的患者， 進行柳氮磺胺吡啶治療和出現巨幼紅細胞血症的患者應該監測葉酸缺乏（血清和紅細胞濃度）。
問38：對於孕期和哺乳期的IBD患者有什麼特殊的飲食推薦嗎？
推薦38A：孕期的IBD患者需經常監測鐵狀態和葉酸水準，一旦缺乏，鐵和或維生素B9/葉酸須額外補充。
推薦等級：GPP——強共識（95%贊同）
推薦38B：哺乳期IBD患者需經常監測營養狀況，一旦營養缺乏，應及時補充。
推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）
2005年美國研究這收集了全國4.21百萬產婦資料，其中包括 2372例 CD 患者和1328例UC患者進行研究。發現女性CD患者輸血更頻繁(aOR, 2.82; 95% CI, 1.51-5.26)，而女性CD(aOR, 20.0; 95% CI, 8.80~45.4)和UC (aOR, 60.8; 95% CI, 28.2~131.0)患者更易出現蛋白質-能量營養不良。近期發表的綜述也強調了IBD患者在懷孕期間營養不良的風險增加。
IBD患者營養素缺乏很常見，應在懷孕期間定期進行鐵和葉酸缺乏的篩查以及營養隨訪，否則孕婦會出現貧血，嬰兒可能出現神經管缺陷 。推薦懷孕前和孕早期補充葉酸。
專家組認為任何營養素缺乏都應進行補充。
關於女性IBD患者母乳餵養得出文章很少，但是沒有證據證明營養干預有危害，新手媽媽應進行營養干預。從嬰兒角度考慮，最重要的是母乳捐贈者是否健康。營養干預措施和實踐標準相同，因此推薦。
問39：IBD患者進行身體活動的適應證？
推薦39：應鼓勵所有IBD患者進行耐力訓練。肌肉量減少和/或肌肉功能減退的IBD患者，推薦進行合適的身體活動。
推薦等級：GPP——強共識（95%贊同）
對926例IBD患者（631例CD，295例UC）進行人體成分檢測，發現28%的CD患者和13%的UC患者去脂體重低，成年IBD患者肌肉含量減少、肌肉力量和肌肉功能減退，但在兒童IBD患者中也有相似的情況。137例平均年齡31歲的IBD患者中，12%存在肌少症，和骨質減少有關。
一項美國研究發現， 250例IBD患者中16.4%的患者從不鍛煉，32.8%的患者每週鍛煉1~2次，23.6%的患者每週3~4次，18%的患者每週超過4次。99例患者（44%）覺得是病情限制了他們的運動能力，她們感到疲勞、關節疼痛、尷尬和虛弱。
德國的一項研究包含了30例輕中度IBD患者，被隨機分為兩組，干預組進行中等強度跑步，每週3次，持續10周，對照組無任何鍛煉。健康相關的生活品質用IBDQ評分來判斷，干預組提高了19%，對照組8%，兩組之間的IBDQ評分存在顯著差異。對於穩定期和輕度活動期的IBD患者進行研究，發現運動可以提高患者的生活品質，不會對促進疾病活動。因此，專家推薦所有IBD患者都應進行耐力訓練。
對於少肌症的治療，推薦保證充足的蛋白攝入，同時進行阻力訓練，這適用於與年齡相關的少肌症，但是還沒有對IBD患者進行評估量化。所以專家推薦存在少肌症或有少肌症趨勢（肌肉量減少、肌肉力量和功能下降）的IBD患者應進行耐力訓練（負重練習）
問40：對於肥胖的IBD患者有什麼特殊的飲食推薦？
推薦40：建議肥胖的IBD患者在疾病穩定期根據最新的肥胖指南進行減重。
推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）
超重和肥胖是現在IBD患者最常見的營養失調，患病率在各國各不相同，581例美國成年IBD患者中有32.7%存在超重和肥胖（30.3%的CD患者，35.2%的UC患者），100例愛爾蘭成年CD患者有17%超重和肥胖。波蘭的一項研究發現UC患者的BMI指數比CD患者更高，UC患者超重和肥胖的發生率比CD患者更高。
美國研究發現肥胖導致常見併發症增多，生活品質下降，CRP水準升高。但是，肥胖與衛生保健服務保障增加無關，與IBD相關手術的增加無關。
目前沒有干預措施能夠解決IBD患者肥胖的治療。然而，微量元素缺乏和肌少症的患病率增加，而且少肌型肥胖，患者採取限制飲食，其營養素缺乏和肌肉量丟失的風險更高，尤其是在分解代謝狀態下如IBD活動期。因此，專家組反對在疾病活動期採用低能量飲食，推薦耐力訓練作為減重的首選方式。
討論
審查小組和其他討論者不隱瞞他們集體對最初的系統綜述結果感到失望，事實證明提供證據和臨床有用的結論十分困難。從方法學來說隨機對照試驗(RCTs) 是最有力的證據。相比新藥實驗，做營養干預試驗更加困難，盲法很有挑戰性，安慰劑控制存在不可能性，很難做到設計唯一因素改變的飲食方案（降低某一巨營養素不可避免地會導致增加另一個)。由於IBD的醫療管理最近發生了迅速的變化，進一步複雜化了，可能會否定基於患者管理的某些方面存在現今與傳統不同而得出的營養結論。而且，進行RCT 研究不得帶來疾病的負擔，但這是由新產品或機械而確定。在營養方面，這往往導致其與試驗相關的重要的臨床問題因沒有任何贊助商而缺失的現象。
有認為把沒有優勢可以解釋為無效。最初的系統綜述認為要素飲食對誘導活動期 CD 緩解無效，難以形成臨床相關的推薦，但也不可否認在兒童中使用聚合型和要素飲食兩者之間沒有區別。這干預是(聚合物型與要素型配方)根據盲法、隨機、對照試驗得出的結論，誘導緩解率沒有差異(93%要素型，79% 聚合物型)。我們認為恰當的結論是特殊配方沒有更多的應用優勢，甚至可以認為這研究是無效的，因為沒有設安慰劑。
一些推薦依據來自歐洲和一些發展中國家。應用人工營養的財務方面可能會成為病人和家庭的一種負擔與責任。而且一般來說，營養產品的供應受到廠家銷售、地域的限制。即使是最經濟的腸外營養配方每包仍然超過40歐元，往往受到相關政府主體部門阻擾，這也就造成家庭腸外營養無法獲得。
因此，制定合適的推薦建議是必要的。我們試圖解決這些困難。雖然循證證據級別較低，但希望我們的指南清楚地表明瞭我們的目的。（完畢）
（本文僅作為學術交流）
編輯及整理：夏璐
譯者介紹
施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。
問38：對於孕期和哺乳期的IBD患者有什麼特殊的飲食推薦嗎？
推薦38A：孕期的IBD患者需經常監測鐵狀態和葉酸水準，一旦缺乏，鐵和或維生素B9/葉酸須額外補充。
推薦等級：GPP——強共識（95%贊同）
推薦38B：哺乳期IBD患者需經常監測營養狀況，一旦營養缺乏，應及時補充。
推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）
2005年美國研究這收集了全國4.21百萬產婦資料，其中包括 2372例 CD 患者和1328例UC患者進行研究。發現女性CD患者輸血更頻繁(aOR, 2.82; 95% CI, 1.51-5.26)，而女性CD(aOR, 20.0; 95% CI, 8.80~45.4)和UC (aOR, 60.8; 95% CI, 28.2~131.0)患者更易出現蛋白質-能量營養不良。近期發表的綜述也強調了IBD患者在懷孕期間營養不良的風險增加。
IBD患者營養素缺乏很常見，應在懷孕期間定期進行鐵和葉酸缺乏的篩查以及營養隨訪，否則孕婦會出現貧血，嬰兒可能出現神經管缺陷 。推薦懷孕前和孕早期補充葉酸。
專家組認為任何營養素缺乏都應進行補充。
關於女性IBD患者母乳餵養得出文章很少，但是沒有證據證明營養干預有危害，新手媽媽應進行營養干預。從嬰兒角度考慮，最重要的是母乳捐贈者是否健康。營養干預措施和實踐標準相同，因此推薦。
問39：IBD患者進行身體活動的適應證？
推薦39：應鼓勵所有IBD患者進行耐力訓練。肌肉量減少和/或肌肉功能減退的IBD患者，推薦進行合適的身體活動。
推薦等級：GPP——強共識（95%贊同）
對926例IBD患者（631例CD，295例UC）進行人體成分檢測，發現28%的CD患者和13%的UC患者去脂體重低，成年IBD患者肌肉含量減少、肌肉力量和肌肉功能減退，但在兒童IBD患者中也有相似的情況。137例平均年齡31歲的IBD患者中，12%存在肌少症，和骨質減少有關。
一項美國研究發現， 250例IBD患者中16.4%的患者從不鍛煉，32.8%的患者每週鍛煉1~2次，23.6%的患者每週3~4次，18%的患者每週超過4次。99例患者（44%）覺得是病情限制了他們的運動能力，她們感到疲勞、關節疼痛、尷尬和虛弱。
德國的一項研究包含了30例輕中度IBD患者，被隨機分為兩組，干預組進行中等強度跑步，每週3次，持續10周，對照組無任何鍛煉。健康相關的生活品質用IBDQ評分來判斷，干預組提高了19%，對照組8%，兩組之間的IBDQ評分存在顯著差異。對於穩定期和輕度活動期的IBD患者進行研究，發現運動可以提高患者的生活品質，不會對促進疾病活動。因此，專家推薦所有IBD患者都應進行耐力訓練。
對於少肌症的治療，推薦保證充足的蛋白攝入，同時進行阻力訓練，這適用於與年齡相關的少肌症，但是還沒有對IBD患者進行評估量化。所以專家推薦存在少肌症或有少肌症趨勢（肌肉量減少、肌肉力量和功能下降）的IBD患者應進行耐力訓練（負重練習）
問40：對於肥胖的IBD患者有什麼特殊的飲食推薦？
推薦40：建議肥胖的IBD患者在疾病穩定期根據最新的肥胖指南進行減重。
推薦等級：GPP——強共識（100%贊同）
超重和肥胖是現在IBD患者最常見的營養失調，患病率在各國各不相同，581例美國成年IBD患者中有32.7%存在超重和肥胖（30.3%的CD患者，35.2%的UC患者），100例愛爾蘭成年CD患者有17%超重和肥胖。波蘭的一項研究發現UC患者的BMI指數比CD患者更高，UC患者超重和肥胖的發生率比CD患者更高。
美國研究發現肥胖導致常見併發症增多，生活品質下降，CRP水準升高。但是，肥胖與衛生保健服務保障增加無關，與IBD相關手術的增加無關。
目前沒有干預措施能夠解決IBD患者肥胖的治療。然而，微量元素缺乏和肌少症的患病率增加，而且少肌型肥胖，患者採取限制飲食，其營養素缺乏和肌肉量丟失的風險更高，尤其是在分解代謝狀態下如IBD活動期。因此，專家組反對在疾病活動期採用低能量飲食，推薦耐力訓練作為減重的首選方式。
討論
審查小組和其他討論者不隱瞞他們集體對最初的系統綜述結果感到失望，事實證明提供證據和臨床有用的結論十分困難。從方法學來說隨機對照試驗(RCTs) 是最有力的證據。相比新藥實驗，做營養干預試驗更加困難，盲法很有挑戰性，安慰劑控制存在不可能性，很難做到設計唯一因素改變的飲食方案（降低某一巨營養素不可避免地會導致增加另一個)。由於IBD的醫療管理最近發生了迅速的變化，進一步複雜化了，可能會否定基於患者管理的某些方面存在現今與傳統不同而得出的營養結論。而且，進行RCT 研究不得帶來疾病的負擔，但這是由新產品或機械而確定。在營養方面，這往往導致其與試驗相關的重要的臨床問題因沒有任何贊助商而缺失的現象。
有認為把沒有優勢可以解釋為無效。最初的系統綜述認為要素飲食對誘導活動期 CD 緩解無效，難以形成臨床相關的推薦，但也不可否認在兒童中使用聚合型和要素飲食兩者之間沒有區別。這干預是(聚合物型與要素型配方)根據盲法、隨機、對照試驗得出的結論，誘導緩解率沒有差異(93%要素型，79% 聚合物型)。我們認為恰當的結論是特殊配方沒有更多的應用優勢，甚至可以認為這研究是無效的，因為沒有設安慰劑。
一些推薦依據來自歐洲和一些發展中國家。應用人工營養的財務方面可能會成為病人和家庭的一種負擔與責任。而且一般來說，營養產品的供應受到廠家銷售、地域的限制。即使是最經濟的腸外營養配方每包仍然超過40歐元，往往受到相關政府主體部門阻擾，這也就造成家庭腸外營養無法獲得。
因此，制定合適的推薦建議是必要的。我們試圖解決這些困難。雖然循證證據級別較低，但希望我們的指南清楚地表明瞭我們的目的。（完畢）
（本文僅作為學術交流）
編輯及整理：夏璐
譯者介紹
施詠梅， 副主任醫師，現任上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院臨床營養科科副主任（主持工作），中華醫學會腸外腸內營養學分會青年委員、胃腸病與營養協作組委員，中國醫師協會營養醫師專業委員會委員，吳階平醫學基金會中國炎症性腸病聯盟營養治療專業委員會副主任委員，上海營養學會理事。美國Tufts、Cleveland Clinic短期訪問學者。擅長腫瘤、炎症性腸病、腎臟病、糖尿病等疾病的營養支持與醫學營養治療。