對冠狀動脈無保護左主幹病變治療策略選擇的思考
作者：韓雅玲
（接上文）
三、展望
儘管近年DES治療UPLM的臨床研究初步表明， 對選擇性UPLM患者行PCI安全、有效， 但至今仍無足夠證據證明PCI可以完全取代CABG成為UPLM的首選策略。 2011年美國心臟協會(AHA)/美國心臟病學學會(ACC)發佈的PCI指南中， 將UPLM列為CABG治療的經典適應證(Ⅰ類推薦、B級證據)， 而PCI則作為CABG不能實施時的備選策略(SYNTAX評分≤22分， Ⅱa類推薦、B級證據；23～32分， Ⅱb類推薦、B級證據；≥33分， Ⅲ類推薦、B級證據)。
2014年歐洲心肌血運重建指南將PCI和CABG作為低危(SYNTAX評分≤22分)UPLM患者的同等推薦治療方案(Ⅰ類推薦、B級證據)；SYNTAX評分在23～32分之間的中危患者首選CABG(Ⅰ類推薦、B級證據)，
2016年版中國PCI指南指出， 對於SYNTAX評分≤22分的低危患者， PCI和CABG的推薦等級均為Ⅰ類推薦、B級證據；對於SYNTAX評分在23～32分之間的中危患者， PCI的推薦等級為Ⅱa類推薦、B級證據， CABG的推薦等級為Ⅰ類推薦、B級證據；對於SYNTAX評分>32分的高危患者， PCI的推薦等級為Ⅲ類推薦、B級證據， CABG的推薦等級為Ⅰ類推薦、B級證據。
EXCEL研究主要研究者、美國哥倫比亞大學醫學中心Gregg W. Stone教授認為， 經過心臟團隊討論並考慮每例患者的個體因素後， 對選擇性UPLM患者實施應用新一代DES的PCI， 是一種可接受、甚至更為有益的治療策略(Ⅰ類推薦)。 EXCEL研究是否能夠改變中危UPLM患者血運重建策略選擇的指南推薦，
可以預期的是， 隨著新一代DES材料和工藝的顯著改進、冠狀動脈功能學和影像學新技術的合理應用、DES置入技術的不斷提升、圍手術期和術後二級預防(包括合理的藥物治療)的持續進步， 今後UPLM介入治療的長期效果將進一步提高， 其與CABG療效之間的差距還會進一步縮小。
筆者認為， 心血管內科臨床醫師在UPLM血運重建治療方面， 需要進一步形成下述重要共識：
(1)個體化決策。 無論是PCI還是CABG， 都需要結合患者個體的病情及病變特點， 制定具有最佳安全性和有效性的治療方案。
(2)選准適應證。 依據治療指南以及循證醫學新證據， 充分利用合理的評價工具(如SYNTAX評分和SYNTAX Ⅱ評分)， 合理選擇治療策略，
(3)由高水準治療團隊完成。 UPLM的PCI治療務必要由有經驗的術者團隊在充分術前準備的前提下完成。
(4)宣導運用必要的影像學和功能學手段進行指導， 務求取得完美的即刻結果。
(5)加強臨床研究。 要加強對UPLM末端分叉、合併其他血管病變等複雜UPLM運用新術式、新器械的研究， 加強功能學檢測對UPLM介入治療適應證選擇的研究和影像學指導對介入術後結果判定的研究。
(6)加強術後長期管理。 要選擇患者最易接受和長期堅持， 而又行之有效的術後康復、隨訪和二級預防措施， 強調血脂、血壓和血糖等危險因素的控制要達標。
UPLM患者術後不良事件往往突發和致命， 因此， 應特別強調對其術後各項二級預防措施的真正落實，
2017年9月即將迎來PCI技術在全球誕生40周年。 我們期待中國心血管醫師在分享全球UPLM介入治療經驗和技術的同時， 能夠為UPLM介入治療領域的技術進步及科學研究提供更多具有指導意義和實用價值的臨床資料和循證證據。
參考文獻