潘文志 葛均波 復旦大學附屬中山醫院心內科
經導管治療是二尖瓣反流（MR）治療的新興方向，
也是目前全球介入心臟病學最熱門、最蓬勃發展的方向。
近年來，
每年都會有幾種新的器械作為會議亮點發佈於國際學術大會上。
MR治療器械也被各大資本和企業所看好。
僅在近3年，
就有4項MR介入治療新器械以3-7億美元價格被大企業收購。
目前全球有50種以上MR治療器械進入動物實驗，
其中20幾種進入人體探索階段。
目前歐洲CE認證只有MitraClip、Carrillon、Mitralign、Cardioband及NeoChord獲得，
而獲得美國食物藥物管理局（FDA）認證的只有MitraClip。
下面從幾個較成熟方向簡述目前技術發展情況：（1）緣對緣修復技術。
MitraClip也是目前唯一在全世界得到廣泛應用、商品化的二尖瓣介入治療產品。
截止目前為止，
全球已經開展50000餘例MitraClip手術，
歐美指南已將把外科手術高危或禁忌、症狀性重度原發性MR作為MitraClip適應證。
越來越多研究顯示，
MitraClip也可用於用於功能性（繼發性）MR。
關於MitraClip治療功能性MR的大型臨床試驗COAPT、RESHAPE-HF-2、MITRA-FR、MATTER HORN、EVOLVE-HF研究正在進行中。
MitraClip治療外科手術中危患者的臨床試驗HiRiDe（STS評分3-10分）以及治療三尖瓣反流的臨床試驗也在進行中。
由愛德華研發的Pascal系統技術原理同MitraClip，
也是經股靜脈穿房間隔，
使用夾子將二尖瓣夾成雙孔。
它的夾合臂更寬、更長，
因此適用解剖範圍更廣，
適應證可能更大。
該系統目前已完成少量病例。
由上海中山醫院和上海捍宇醫療研發的器械ValveClamp，
相對上述器械，
具有瓣膜捕獲空間更大、手術操作更簡便（不要穿刺房間隔）、輸送系統更小（14F）、型號更齊全等優點，
目前動物實驗已批量成功，
預計明年進入臨床試驗。
（2）瓣環環縮技術：經冠狀靜脈竇間接二尖瓣環成型的Carillon系統雖然很早就完成初期臨床研究(AMADEUS)，
並獲得CE認證，
但由於手術成功率較低、有壓迫迴旋支引起冠脈阻塞的風險，
推廣緩慢，
近期準備進行大型臨床研究。
Mitralign是一種經股動脈二尖瓣環環縮技術，
其FIM研究顯示Mitralign治療功能性MR是可行的，
但是心包填塞發生率較高（8.9%）、6個月時的有效率相對較低（50%），
提示該技術仍需要更多研究來支援。
Mitralign在三尖瓣反流方面也是可行的。
Cardioband器械(Valtech Cardio, OrYehuda, Israel)是一種局部瓣膜成形環。
通過靜脈路入，
穿刺房間隔從左心房達二尖瓣瓣環。
初步臨床研究也是近期發表，
共入選了31例功能性MR患者，
裝置安裝成功率100%，
1月隨訪時 MR ≥3級比例由術前的77.4% 降至術後1月時 10.7%，
而術後7月時維持在13.6%。
Cardioband系統用於治療三尖瓣反流也被證明是可行的。
Millipede IRIS也是一種經股靜脈途徑的環縮技術，
也已經成功完成少量病例。
另外，
還有其他7種經導管瓣環環縮技術也進入人體實驗。
（3）二尖瓣腱索植入技術：NeoChord (Neochord, Inc., Minnetonka, Minnesota)原理是將人工腱索經心尖途徑送入左室，
一端連接左室心肌，
另一端連接二尖瓣，
形成人工腱索從而改善二尖瓣反流程度，
適用於二尖瓣脫垂/連枷的患者。
NeoChord獨立國際註冊研究納入247例重度MR（≥3級）患者，
操作成功率97.6%，
出院前手術有效率（MR≤2級）87%，
6月隨訪時有效率為75%。
目前資料顯示，
NeoChord療效較好，
同時其安全性也是很高，
操作相關併發症發生率很低。
（4）經導管二尖瓣植入術（TMVI）：該方向是目前競爭最激烈的方向，
目前有30種以上經導管二尖瓣置換器械在研發中，
其中8種進入人體實驗。
就現有臨床資料來看，
TMVI的效果並不盡如人意。
在TCT 2016年會議上公佈的早期臨床研究結果顯示，
CardiAQ瓣膜植入患者的術後30 d死亡率高至50%，
Fortis瓣膜植入患者的術後30 d死亡率也達38%。
表現較好的是Tendyne瓣膜，
不僅完成的植入患者例數最多，
且手術成功率亦最高（93%），
術後30 d死亡率只有4%。
國內，
紐脈、賽諾等公司也在研發TMVI器械。
基於上文簡述的二尖瓣技術發展情況，
以及我們對MR機制的理解，
我們對未來發展趨勢做了以下預測：（1）多種器械並存。
MR的原因是很複雜的，
發病機制多樣，
二尖瓣的外科手術要比主動脈瓣手術複雜得多。
因此，
MR介入治療器械的研發也是複雜多樣。
沒有哪一種器械可以治療所有的MR，
每一種器械只能治療一部分MR病人，
我們將需要多種二尖瓣介入器械。
（2）置換和修復器械互補。
就目前來看，
經導管二尖瓣修復器械安全性更高，
但復發率較高；而經導管置換器械復發率低，
但安全性也較低，
且長期可能會對心功能有影響。
如同目前外科瓣膜置換和修復手術共存，
經導管二尖瓣置換和修復器械也將共存，
適合各自不同病人群。
（3）TMVI面臨更多挑戰。
相對於經導管二尖瓣修復，
TMVI面臨更多的問題及挑戰，
瓣膜血栓、瓣膜支架的耐磨性、左心室流出道梗阻等頗具挑戰性難題，
其安全性也值得關注，臨床研究推進風險更大。許多器械可能會面臨著失敗，但某些器械可能會脫穎而出。（4）最有前景修復技術方向包括緣對緣修復、瓣環環縮及腱索植入。緣對緣修復技術安全性高、適應證廣、研究證據充分，在較長時間內將繼續引領經皮二尖瓣反流治療領域的發展；瓣環環縮技術難度大，但對功能性反流可能更合適，是頗具潛力的方向；腱索植入安全性高，但適用範圍窄，可作為重要技術補充。（5）有些病例需要多種修復技術聯合應用。緣對緣修復聯合瓣環環縮是外科二尖瓣修復標準術式，被廣泛應用臨床並得到大量證據支援。對於相當部分病例，最理想修復方式是緣對緣修復聯合瓣環環縮。這兩種技術聯用將提高手術成功率，並在適應證上可覆蓋大部分病人。
其安全性也值得關注，臨床研究推進風險更大。許多器械可能會面臨著失敗，但某些器械可能會脫穎而出。（4）最有前景修復技術方向包括緣對緣修復、瓣環環縮及腱索植入。緣對緣修復技術安全性高、適應證廣、研究證據充分，在較長時間內將繼續引領經皮二尖瓣反流治療領域的發展；瓣環環縮技術難度大，但對功能性反流可能更合適，是頗具潛力的方向；腱索植入安全性高，但適用範圍窄，可作為重要技術補充。（5）有些病例需要多種修復技術聯合應用。緣對緣修復聯合瓣環環縮是外科二尖瓣修復標準術式，被廣泛應用臨床並得到大量證據支援。對於相當部分病例，最理想修復方式是緣對緣修復聯合瓣環環縮。這兩種技術聯用將提高手術成功率，並在適應證上可覆蓋大部分病人。
