為切實增強公平性、適應流動性、保證可持續性,加快推進基本醫療保險全國聯網和異地就醫住院醫療費用直接結算工作,更好地保障人民群眾基本醫療保險權益,黨中央、國務院要求,在2016年底基本實現全國聯網,啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作；從2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算,年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。
按照國家和省上的要求,我市於2016年底啟動了省內、跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算建設工作,2017年7月份開始已陸續有省內外異地備案人員異地就醫成功結算案例。
問:什麼是跨省異地就醫?
答:跨省異地就醫是指參保人員在省外定點醫療機構住院發生的診療行為。
問:跨省異地就醫直接結算有哪些好處?
答:一是給患者減輕了負擔。 現在各個省市的流動人口增多,很多的城市都有一些常住人群,而他們的醫保可能並不在本地,這些人就醫難看病難,醫保異地直接結算可以大大的減輕他們看病的負擔。
問:哪些參保人員可辦理跨省異地就醫住院醫療費用直接結算?
答:以下四類參加了基本醫療保險的機關、企事業單位職工和城鄉居民,可以申請辦理省內及跨省異地就醫住院醫療費用直接結算。
(一)異地安置退休人員:指退休後在異地定居並且戶籍遷入定居地的人員。
(二)異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規定的人員。
(三)常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地工作或在外務工且符合參保地規定的人員。
(四)異地轉診人員:指符合參保地轉診規定的人員。
問:我市參保人員辦理異地就醫備案登記工作需要準備哪些材料?
答:參保人員辦理異地就醫備案登記工作需要提供以下材料:
(一)異地就醫登記備案表一式三份。
(二)本人社會保障卡原件、影本一份。
(三)本人異地《戶口名簿》或居住證影本一份。
(四)如需委託人簽名,需提供參保人簽名的委託書。
問:異地就醫人員如何選擇定點醫療機構?
答:異地就醫人員,在辦理異地就醫備案手續時,可在異地就醫定點醫療機構名單中就醫地範圍內自行選定異地就醫定點醫療機構。
問:異地就醫備案人員資訊可以變更嗎?
答:已完成異地就醫備案的人員,若異地居住地、定點醫療機構、聯繫電話等資訊發生變更,參保人員須重新填報,並向參保地經辦機構申請變更,由經辦機構審核確認。
問:異地就醫的憑證是什麼?
答:異地就醫的唯一憑證是人社部門制發的社會保障卡。
問:異地就醫備案人員如何就醫?
答:異地就醫人員應持社會保障卡到本人備案登記時選定的異地就醫定點醫療機構就醫,執行就醫地醫療機構就醫流程和服務規範。
問:異地就醫備案人員沒有在全國聯網結算的醫療機構就醫如何報銷?
答:異地就醫人員因故在非選定異地就醫定點醫療機構臨時就醫的,其醫療費用結算報銷按照參保地醫保報銷規定執行。
問:省內異地就醫執行的醫保目錄範圍是怎樣的?
答:省內異地就醫結算執行全省統一的《甘肅省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《甘肅省基本醫療保險診療專案目錄》、《甘肅省基本醫療保險服務設施與標準》及《醫院疾病名稱目錄》(ICD-10),實行統一的目錄編碼。 定點醫療機構在治療和診斷過程中,需使用“三個目錄”以外的藥品、診療專案、服務設施時,應事先征得患者或者家屬同意並簽字。
問:異地就醫人員出院時,醫療機構是如何結算住院費用的?
答:異地就醫人員辦理出院結算時,就醫地經辦機構將其住院費用明細轉換為全國統一的大類費用資訊,經省平臺傳輸至參保地,參保地按當地政策規定計算參保人員個人以及各項醫保基金應支付的金額,並將結果回傳至就醫地定點醫療機構生成住院醫療費用結算單,交異地就醫人員或家屬簽字確認。 屬於個人負擔的醫療費用,由參保人員與異地定點醫療機構直接結算。屬於基本醫療保險統籌基金支付的費用,醫療機構記帳後與就醫地經辦機構結算。
問:參保人員因故全額自費的醫療費如何報銷?
答:參保人員因故全額墊付醫療費用的,相關資訊由醫療機構上傳,住院全部醫療費用由本人全額結算,出院後回參保地按規定報銷。
問:醫療機構或參保人員違規由誰處理?
答:異地就醫定點醫療機構違規行為由就醫地經辦機構按照政策處理。參保人員違規醫保行為由參保地經辦機構負責處理。。
問:持有社會保障卡是否可以實現異地就醫住院費用直接結算“全國漫遊”?
答:異地就醫“全國漫遊”是一種誤解。目前,異地就醫仍然需要參保人員根據居住情況選擇一處就醫地,通過向參保地醫保經辦機構遞交申請材料進行備案登記,再通過人社部異地就醫平臺實現異地就醫住院費用直接結算。
問:怎樣查詢跨省異地就醫直接結算定點醫療機構?
答:跨省異地定點醫療機構名單可通過“社會保險網上查詢系統”(si.12333.gov.cn)進行查詢。網站上的資料會隨著定點機構的增減動態更新。
問:實行異地就醫直接結算後,對異地定點醫療機構是怎樣管理的?
答:實行就醫地社保經辦機構統一管理。就醫地社保經辦機構將異地就醫人員納入本地統一管理,在定點醫療機構確定、醫療資訊記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理,並在與定點醫療機構協定管理中予以明確。
問:社保經辦機構是如何要求異地定點醫療機構異地人員就醫的?
答:就醫地社保經辦機構要求定點醫療機構對異地就醫患者進行身份識別,確認相關資訊,為異地就醫人員提供優良的醫療服務,異地就醫入院資訊須即時上傳至省(部)平臺。
問:如何確定異地就醫定點醫療機構的?
答:社保經辦機構在本地區定點醫療機構範圍內,選擇醫療服務水準較高、履行協定較好、信用等級較高、已實行聯網直接結算的醫療機構作為“異地就醫定點醫療機構”。目前我市首批確定了17家異地就醫定點醫療機構,主要是市、縣兩級人民醫院和中醫院。
問:辦理了異地安置就醫備案後是否可以在藥店購藥、醫院門診時進行刷卡直接結算?
答:目前省內、跨省異地就醫直接結算暫時只支持住院費用直接結算,今後將在條件成熟後逐步實現就醫地門診和定點藥店購藥的直接結算。
問:辦理異地安置備案手續是否需要就醫地經辦機構或醫療機構審批?
答:辦理異地安置備案手續不需要就醫地經辦機構或醫療機構提供審批蓋章程式。
問:辦理異地安置備案手續是否還需要選擇定點醫療機構呢?
答:參保人員填寫備案表時,在“醫療機構欄”中不再填寫醫療機構資訊,由參保人員根據病情、居住地、交通等情況,按規定選擇就醫地市開通的省內或跨省定點醫療機構,參保地經辦機構為參保人員直接備案到就醫地市。
問:跨省異地就醫參保人員住院醫療費用如何結算?
答:發生的住院醫療費用執行就醫地規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療專案範圍)。醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。出院結算時,參保人只需要承擔符合醫保待遇政策規定的個人自負費用即可。屬於醫保基金支付的費用,由就醫地醫保經辦機構先與定點醫療機構按協定結算,參保地經辦機構按規定通過異地就醫平臺與就醫地經辦機構進行醫保基金的清算。
問:實現跨省醫地就醫結算需滿足什麼條件?
答:一是參保人員已領取了全國通用的社會保障卡並可以正常就醫使用；二是參保人員住院前已辦理異地安置登記備案手續；三是住院就醫的異地醫療結構已經開通全國異地就醫直接結算。
問:跨省異地住院費用直接結算的醫保待遇怎樣?
答:參保人員在外省定點醫療機構直接結算的住院醫療費用,應符合當地基本醫療保險支付範圍,執行當地的藥品目錄、診療專案和醫療服務設施標準；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地的報銷政策。
問:能否簡要介紹一下跨省異地就醫住院完整流程?
答:跨省異地就醫住院費用直接結算實行“備案登記”制度,參保人員到省外定點醫療機構住院前,應先到參保地辦理異地就醫備案登記。社會保障卡是參保人員異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證。參保人員辦理好備案手續後,持本人社會保障卡在備案有效期限內,到異地就醫定點醫療機構辦理住院登記手續。入院後執行就醫地醫療機構就醫流程和服務規範,醫療機構不得拒絕為符合規定的異地就醫人員提供醫療費用直接結算服務,出院結算時,憑社保卡刷卡結算住院費用。
問:什麼是異地就醫直接結算預付金?
答:預付金是參保地經辦機構預付給省級經辦機構用於支付省內(外)異地就醫人員住院醫療費用的資金,一般按可支付上年2個月異地就醫醫療費用的額度核定,按年清算。預付金存放在財政專戶,專款專用,每年年末餘額抵減下年度預付款額度。
問:異地備案人員的醫療保險個人帳戶資金無法使用怎麼辦?
答:異地就醫人員發生的住院醫療費用,醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和支付限額等待遇政策執行參保地規定的標準。經本人申請,可以將個人帳戶資金劃轉個人,供門診就醫、購藥時使用。
問:異地就醫定點醫療機構是如何結算異地醫療費用的?
答:由就醫地社保經辦機構負責結算在本轄區發生的異地就醫醫療費。同屬地市級和縣(市、區)的定點醫療機構,其費用由地市級經辦機構負責結算。
問:跨省異地就醫定點醫療機構是如何結算異地醫療費用的?
答:國家異地就醫結算系統每日自動生成日對賬資訊,實現參保地、就醫地和省平臺異地就醫結算系統的三方對賬,做到資料相符。對賬成功的按月進行結算和清算。
問:省內異地就醫人員對醫療機構的違規行為如何投訴?
答:社保經辦機構對異地就醫人員的投訴要及時受理並將結果告知投訴人。對查實的異地就醫定點醫療機構的重大違法違規行為須及時上報省級社保經辦機構進行核實,由省級社保經辦機構按相關規定作出暫緩支付、取消異地定點資格等處理決定,並通過省平臺向全省通報。
問:就醫地社保經辦機構發現異地就醫人員有違規行為如何處理?
答:就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的,應暫停其直接結算,同時上報省級經辦機構協調參保地經辦機構,由參保地經辦機構核實後根據相關規定進行處理。
問:異地定點醫療機構的違規醫療費用如何處理?
答:就醫地經辦機構對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付,已支付的違規費用予以扣除,用於沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫療機構違背服務協定規定的,由就醫地醫療保險經辦機構按規定處理。
屬於個人負擔的醫療費用,由參保人員與異地定點醫療機構直接結算。屬於基本醫療保險統籌基金支付的費用,醫療機構記帳後與就醫地經辦機構結算。問:參保人員因故全額自費的醫療費如何報銷?
答:參保人員因故全額墊付醫療費用的,相關資訊由醫療機構上傳,住院全部醫療費用由本人全額結算,出院後回參保地按規定報銷。
問:醫療機構或參保人員違規由誰處理?
答:異地就醫定點醫療機構違規行為由就醫地經辦機構按照政策處理。參保人員違規醫保行為由參保地經辦機構負責處理。。
問:持有社會保障卡是否可以實現異地就醫住院費用直接結算“全國漫遊”?
答:異地就醫“全國漫遊”是一種誤解。目前,異地就醫仍然需要參保人員根據居住情況選擇一處就醫地,通過向參保地醫保經辦機構遞交申請材料進行備案登記,再通過人社部異地就醫平臺實現異地就醫住院費用直接結算。
問:怎樣查詢跨省異地就醫直接結算定點醫療機構?
答:跨省異地定點醫療機構名單可通過“社會保險網上查詢系統”(si.12333.gov.cn)進行查詢。網站上的資料會隨著定點機構的增減動態更新。
問:實行異地就醫直接結算後,對異地定點醫療機構是怎樣管理的?
答:實行就醫地社保經辦機構統一管理。就醫地社保經辦機構將異地就醫人員納入本地統一管理,在定點醫療機構確定、醫療資訊記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理,並在與定點醫療機構協定管理中予以明確。
問:社保經辦機構是如何要求異地定點醫療機構異地人員就醫的?
答:就醫地社保經辦機構要求定點醫療機構對異地就醫患者進行身份識別,確認相關資訊,為異地就醫人員提供優良的醫療服務,異地就醫入院資訊須即時上傳至省(部)平臺。
問:如何確定異地就醫定點醫療機構的?
答:社保經辦機構在本地區定點醫療機構範圍內,選擇醫療服務水準較高、履行協定較好、信用等級較高、已實行聯網直接結算的醫療機構作為“異地就醫定點醫療機構”。目前我市首批確定了17家異地就醫定點醫療機構,主要是市、縣兩級人民醫院和中醫院。
問:辦理了異地安置就醫備案後是否可以在藥店購藥、醫院門診時進行刷卡直接結算?
答:目前省內、跨省異地就醫直接結算暫時只支持住院費用直接結算,今後將在條件成熟後逐步實現就醫地門診和定點藥店購藥的直接結算。
問:辦理異地安置備案手續是否需要就醫地經辦機構或醫療機構審批?
答:辦理異地安置備案手續不需要就醫地經辦機構或醫療機構提供審批蓋章程式。
問:辦理異地安置備案手續是否還需要選擇定點醫療機構呢?
答:參保人員填寫備案表時,在“醫療機構欄”中不再填寫醫療機構資訊,由參保人員根據病情、居住地、交通等情況,按規定選擇就醫地市開通的省內或跨省定點醫療機構,參保地經辦機構為參保人員直接備案到就醫地市。
問:跨省異地就醫參保人員住院醫療費用如何結算?
答:發生的住院醫療費用執行就醫地規定的支付範圍及有關規定(基本醫療保險藥品目錄、醫療服務設施和診療專案範圍)。醫保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。出院結算時,參保人只需要承擔符合醫保待遇政策規定的個人自負費用即可。屬於醫保基金支付的費用,由就醫地醫保經辦機構先與定點醫療機構按協定結算,參保地經辦機構按規定通過異地就醫平臺與就醫地經辦機構進行醫保基金的清算。
問:實現跨省醫地就醫結算需滿足什麼條件?
答:一是參保人員已領取了全國通用的社會保障卡並可以正常就醫使用；二是參保人員住院前已辦理異地安置登記備案手續；三是住院就醫的異地醫療結構已經開通全國異地就醫直接結算。
問:跨省異地住院費用直接結算的醫保待遇怎樣?
答:參保人員在外省定點醫療機構直接結算的住院醫療費用,應符合當地基本醫療保險支付範圍,執行當地的藥品目錄、診療專案和醫療服務設施標準；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地的報銷政策。
問:能否簡要介紹一下跨省異地就醫住院完整流程?
答:跨省異地就醫住院費用直接結算實行“備案登記”制度,參保人員到省外定點醫療機構住院前,應先到參保地辦理異地就醫備案登記。社會保障卡是參保人員異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證。參保人員辦理好備案手續後,持本人社會保障卡在備案有效期限內,到異地就醫定點醫療機構辦理住院登記手續。入院後執行就醫地醫療機構就醫流程和服務規範,醫療機構不得拒絕為符合規定的異地就醫人員提供醫療費用直接結算服務,出院結算時,憑社保卡刷卡結算住院費用。
問:什麼是異地就醫直接結算預付金?
答:預付金是參保地經辦機構預付給省級經辦機構用於支付省內(外)異地就醫人員住院醫療費用的資金,一般按可支付上年2個月異地就醫醫療費用的額度核定,按年清算。預付金存放在財政專戶,專款專用,每年年末餘額抵減下年度預付款額度。
問:異地備案人員的醫療保險個人帳戶資金無法使用怎麼辦?
答:異地就醫人員發生的住院醫療費用,醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和支付限額等待遇政策執行參保地規定的標準。經本人申請,可以將個人帳戶資金劃轉個人,供門診就醫、購藥時使用。
問:異地就醫定點醫療機構是如何結算異地醫療費用的?
答:由就醫地社保經辦機構負責結算在本轄區發生的異地就醫醫療費。同屬地市級和縣(市、區)的定點醫療機構,其費用由地市級經辦機構負責結算。
問:跨省異地就醫定點醫療機構是如何結算異地醫療費用的?
答:國家異地就醫結算系統每日自動生成日對賬資訊,實現參保地、就醫地和省平臺異地就醫結算系統的三方對賬,做到資料相符。對賬成功的按月進行結算和清算。
問:省內異地就醫人員對醫療機構的違規行為如何投訴?
答:社保經辦機構對異地就醫人員的投訴要及時受理並將結果告知投訴人。對查實的異地就醫定點醫療機構的重大違法違規行為須及時上報省級社保經辦機構進行核實,由省級社保經辦機構按相關規定作出暫緩支付、取消異地定點資格等處理決定,並通過省平臺向全省通報。
問:就醫地社保經辦機構發現異地就醫人員有違規行為如何處理?
答:就醫地經辦機構發現異地就醫人員有嚴重違規行為的,應暫停其直接結算,同時上報省級經辦機構協調參保地經辦機構,由參保地經辦機構核實後根據相關規定進行處理。
問:異地定點醫療機構的違規醫療費用如何處理?
答:就醫地經辦機構對定點醫療機構違規行為涉及的醫療費用不予支付,已支付的違規費用予以扣除,用於沖減參保地異地就醫結算費用。對定點醫療機構違背服務協定規定的,由就醫地醫療保險經辦機構按規定處理。