病例特點1、患者， 96歲， 超高齡；2、術前評估提示出血高危；3、冠脈造影提示前降支近段完全閉塞， 右冠脈近中段狹窄90%。
臨床難點1、患者超高齡， 手術耐受性較差， 風險高， 面對罪犯血管（前降支）和嚴重病變的非罪犯血管（右冠）， 如何制定PCI治療方案？2、出血高危的超高齡患者， 術中、術後如何制定抗凝、抗血小板方案？
病例提供者：韓志遠 武警廣東省總隊醫院
患者， 男性， 96歲。 主訴：突發胸悶、胸痛1天， 加重5小時。
現病史
患者于2016年9月19日14時左右無明顯誘因下出現胸悶、胸痛， 位於心前區， 間斷發作， 伴頭暈不適， 無噁心、嘔吐， 無暈厥， 無氣促和呼吸困難，
既往史
有高血壓病史30多年， 最高血壓180/100 mmHg， 平素規律服用“厄貝沙坦”、“氨氯地平片”， 血壓控制在140/90 mmHg左右。 否認糖尿病史， 無吸煙、飲酒史。 否認冠心病家族史。
體格檢查
體溫：36.5℃， 心率：82次/分， 呼吸：20次/分， 血壓：150/82 mmHg。 雙肺呼吸音清， 無明顯幹濕囉音。 心律齊， 未聞及雜音， 腹軟， 無壓痛， 雙下肢無浮腫。
輔助檢查
心肌酶譜：CK 1060.1 IU/L 、CK-MB 157.5 IU/L、 TnI 35.17 ng/mL。
肝功能：ALT 49.7 U/L；血脂：TC 6.70 mmol/L， LDL-C 4.68 mmol/L， HDL 1.56 mmol/L；腎功能：肌酐 78.00 μmol/L， 尿素氮 8.49 mmol/L。
心電圖：
診斷
1、冠心病， 急性前壁心肌梗死， 泵功能 I 級；2、高血壓病2級， 極高危；3、高脂血症。
評分及其對臨床實踐的意義
缺血評分：入院後6月內死亡率：12%；Grace評分：133.4。
出血評分：47；危險等級：高危；出血概率：11.9%。
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。 CRUSADE出血評分工具， 依據患者基礎臨床特徵進行危險分層， 對臨床出血事件的預測和防範起指導作用。
術前藥物使用情況
1、阿司匹林 100 mg， 2、氯吡格雷 75 mg， 3、阿托伐他汀片 20 mg， 4、雷貝拉唑 20 mg。
PCI 過程描述
冠脈造影提示， 左右冠脈均衡型。 左右冠脈彌漫性動脈斑塊形成， 右冠脈近段狹窄30%約10 mm， 中段不規則狹窄80%-90%約23 mm， 遠端多發斑塊， 後降支近段狹窄85%約15 mm， 左室後支無明顯狹窄， 前降支自開口8 mm始完全閉塞， 前向血流TIMI 0級， 迴旋支開口及近段狹窄30%， 遠端多發斑塊， 局限性狹窄90%約10 mm， 鈍緣支無明確狹窄， 左主幹無明顯狹窄。 行前降支PCI術， 前降支近段植入BUMA 2.5×30 mm支架， 支架近端位於開口後5 mm， 10 atm×15 s充分擴張， 狹窄消失， 遠端血流通暢。 再行右冠PCI術， 上述導絲順利通過右冠狹窄至遠端， 上述球囊8 atm預擴張右冠中段狹窄， 植入BUMA 3.5×25 mm支架， 12-14 atm×15 s充分擴張， 狹窄消失， 遠端血流通暢。 術中使用肝素6500 U。
主要 PCI 過程
術後診治情況
1、阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、阿托伐他汀 20 mg qn；4、雷貝拉唑腸溶片 20 mg qd；5、美托洛爾 6.25 mg bid。並應用血小板功能檢測顯示血小板聚集率。
制定此診療策略的臨床思辨過程
超高齡ACS患者的各器官功能均存在不同程度的退化或功能不全，對於急診手術的耐受性也差，手術風險高。術中冠脈造影證實前降支近段完全閉塞，右冠脈近中段狹窄90%。根據2014年ESC心肌血運重建指南，對於部分選擇性患者，可以考慮PCI術處理罪犯血管的同時，對病變嚴重的非罪犯血管進行血運重建（IIb）。患者右冠脈近中段病變，部位重要，但病變相對簡單，且患者超高齡，二次手術的可能性不大，故同期處理了右冠病變。
患者入院時Crusade評分提示出血高危，在制定抗凝、抗血小板策略時需要平衡缺血和出血風險。本例患者我們術前並未給予阿司匹林和氯吡格雷的負荷量，術中肝素用量酌情減少，降低致命性出血風險。術後選擇雙聯抗血小板藥物時，選擇阿司匹林和氯吡格雷，氯吡格雷相對出血風險較低，較為安全。
點評專家
廣州醫科大學附屬第二醫院 區文超 教授
心內科副主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。廣東省醫師協會心血管內科分會委員，廣東省醫學會心血管病分會冠心病介入治療學組成員，廣東省醫師協會心血管介入醫師分會委員，廣東省醫師協會高血壓專業醫師分會委員。
點評內容
患者為超高齡老年男性，急性前壁心肌梗死診斷明確，冠脈造影為多支血管病變，前降支近段閉塞，術者採取的急診PCI手術策略規範、合理。有以下幾點意見與術者及同行商榷：
1、針對老年患者，關於抗凝、抗血小板藥物治療方案的制定，指南並無明確推薦，更需要個體化考慮。本例患者既為出血高危又是缺血高危，但無明確出血傾向。因此，術前給予氯吡格雷負荷量可能是合理的。此外，術中選用比伐盧定代替肝素也是減少出血的方法之一。
2、針對老年患者，前降支近段病變，亦可考慮選用金屬裸支架，以減少長期雙聯抗血小板治療帶來的出血風險。
3、處理罪犯血管後是否同時處理嚴重狹窄的非罪犯血管，在老年患者中，並無指南可借鑒。如血流動力學穩定，強化藥物治療也是合理的選擇。
用藥小貼士
老年ACS患者的臨床症狀常不典型，且此類患者合併用藥較多、出血風險高，選擇抗血小板及抗凝藥物時應更多關注其安全性。
GRACE註冊研究顯示，老年ACS患者，年齡每增加10歲，大出血發生風險將增加22％。CURE研究顯示，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯合阿司匹林能使65歲以上老年患者的死亡率、心梗及卒中發生率下降2％，且不增加出血風險。
2015年ESC老年抗栓專家共識中指出，針對PCI術後的老年患者，推薦在阿司匹林基礎上聯合應用氯吡格雷；老年ACS患者出血風險較高者，相較替格瑞洛和普拉格雷，優先推薦氯吡格雷。
術後診治情況
1、阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、阿托伐他汀 20 mg qn；4、雷貝拉唑腸溶片 20 mg qd；5、美托洛爾 6.25 mg bid。並應用血小板功能檢測顯示血小板聚集率。
制定此診療策略的臨床思辨過程
超高齡ACS患者的各器官功能均存在不同程度的退化或功能不全，對於急診手術的耐受性也差，手術風險高。術中冠脈造影證實前降支近段完全閉塞，右冠脈近中段狹窄90%。根據2014年ESC心肌血運重建指南，對於部分選擇性患者，可以考慮PCI術處理罪犯血管的同時，對病變嚴重的非罪犯血管進行血運重建（IIb）。患者右冠脈近中段病變，部位重要，但病變相對簡單，且患者超高齡，二次手術的可能性不大，故同期處理了右冠病變。
患者入院時Crusade評分提示出血高危，在制定抗凝、抗血小板策略時需要平衡缺血和出血風險。本例患者我們術前並未給予阿司匹林和氯吡格雷的負荷量，術中肝素用量酌情減少，降低致命性出血風險。術後選擇雙聯抗血小板藥物時，選擇阿司匹林和氯吡格雷，氯吡格雷相對出血風險較低，較為安全。
點評專家
廣州醫科大學附屬第二醫院 區文超 教授
心內科副主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。廣東省醫師協會心血管內科分會委員，廣東省醫學會心血管病分會冠心病介入治療學組成員，廣東省醫師協會心血管介入醫師分會委員，廣東省醫師協會高血壓專業醫師分會委員。
點評內容
患者為超高齡老年男性，急性前壁心肌梗死診斷明確，冠脈造影為多支血管病變，前降支近段閉塞，術者採取的急診PCI手術策略規範、合理。有以下幾點意見與術者及同行商榷：
1、針對老年患者，關於抗凝、抗血小板藥物治療方案的制定，指南並無明確推薦，更需要個體化考慮。本例患者既為出血高危又是缺血高危，但無明確出血傾向。因此，術前給予氯吡格雷負荷量可能是合理的。此外，術中選用比伐盧定代替肝素也是減少出血的方法之一。
2、針對老年患者，前降支近段病變，亦可考慮選用金屬裸支架，以減少長期雙聯抗血小板治療帶來的出血風險。
3、處理罪犯血管後是否同時處理嚴重狹窄的非罪犯血管，在老年患者中，並無指南可借鑒。如血流動力學穩定，強化藥物治療也是合理的選擇。
用藥小貼士
老年ACS患者的臨床症狀常不典型，且此類患者合併用藥較多、出血風險高，選擇抗血小板及抗凝藥物時應更多關注其安全性。
GRACE註冊研究顯示，老年ACS患者，年齡每增加10歲，大出血發生風險將增加22％。CURE研究顯示，與單用阿司匹林相比，氯吡格雷聯合阿司匹林能使65歲以上老年患者的死亡率、心梗及卒中發生率下降2％，且不增加出血風險。
2015年ESC老年抗栓專家共識中指出，針對PCI術後的老年患者，推薦在阿司匹林基礎上聯合應用氯吡格雷；老年ACS患者出血風險較高者，相較替格瑞洛和普拉格雷，優先推薦氯吡格雷。