病例特點1、患者既往未規則服用冠心病二級預防用藥；2、合併CKD；3、冠脈造影提示三支病變， 包括RCA、LAD和D1。
臨床難點1、根據冠脈造影結果， 如何處理病變血管？2、ACS合併CKD的患者， 如何完善腎功能評估？如何選擇抗血小板藥物？
病例提供者：盧鋒 廣西壯族自治區人民醫院
患者， 男性， 71歲。 主訴：反復胸悶2年余， 加重半年。
現病史
患者自訴2年多前無明顯誘因下出現胸悶， 多於勞累時發作， 約數月發作1次， 每次持續約10多分鐘， 休息後症狀可緩解， 無胸痛、氣喘、噁心、嘔吐、心悸、暈厥等， 當時未予重視， 未規則診療。 半年前， 患者胸悶症狀發作頻率增加，
既往史
有慢性腎功能不全、慢性胃炎史。
體格檢查
T：36.2℃， BP：121/70 mmHg ， RR：20次/分， HR：89次/分。 神清， 精神可， 雙肺呼吸音清， 未聞及幹濕性羅音；心濁音界無擴大心律齊， 心音低鈍， 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音， 未聞及心包摩擦音。 腹軟， 無壓痛， 雙下肢無水腫。
輔助檢查
心肌酶譜：肌鈣蛋白-hs(TNT-hs) 0.291 ng/ml， 肌紅蛋白 122.6 ng/ml， CK-MB 8.89 ng/ml。
心電圖：
診斷
1、冠心病， 急性非ST段抬高型心肌梗死， 心功能I級（Killip分級）；2、慢性腎功能不全， CKD 2期。
評分及其對臨床實踐的意義
缺血評分：入院後6月內死亡率：9%；Grace評分：125.5。
出血評分：34；危險等級：中危；出血概率：8.6%。
GRACE評分是評估ACS患者住院期間及出院後長期死亡/心梗再發風險的預測工具。 CRUSADE出血評分工具， 依據患者基礎臨床特徵進行危險分層， 對臨床出血事件的預測和防範起指導作用。
術前藥物使用情況
1、拜阿司匹林 100 mg qd；2、氯吡格雷 75 mg qd；3、阿托伐他汀 20 mg qn；4、培哚普利 4 mg qd；5、琥珀酸美托洛爾 47.5 mg qd。
PCI 過程描述
冠脈造影結果
LM未見狹窄， LAD近段狹窄95%（發出D1部位）， 粗大D1開口狹窄95%， 遠端血流TIMI 3級。 LCX未見明顯狹窄， 遠端血流TIMI 3級。 RCA近段狹窄70%， 中段至遠段彌漫性狹窄50%-99%， 最狹窄處位於中段， 遠端血流TIMI 2級。
第一次PCI過程
用Fielder XT導絲在微導管支持下通過RCA中段次全閉塞部位， 隨後換用BMW導絲送達RCA遠端， 球囊從RCA遠端至近段逐段預擴張， RCA近段至遠段彌漫性狹窄約50%，
再將3.5×33 mm支架送RCA近段病變部位， 與中段支架重疊約2 mm， 以10 atm壓力擴張釋放支架， 以14 atm壓力後擴張， 局部狹窄約15％， 遠端血運TIMI 3級；隨後用耐高壓球囊對支架內殘餘狹窄部位行後擴張處理， 複查造影， 殘餘狹窄0%， 遠端血流TIMI 3級。
第二次PCI過程
將7F EBU 3.5指引導管送入左冠開口， 分別送入PTCA導絲到達LAD及粗大對角支遠端， 球囊預擴張， 可見LAD近段及粗大對角支殘餘狹窄30%-50%， 血流TIMI 3級；將3.0×16 mm支架送至LAD及粗大對角支近段病變部位， 以8 atm壓力擴張釋放支架，
交換PTCA導絲， 通過支架網眼送至LAD遠端， 球囊擴張支架網眼， 將3.0×20 mm支架送LAD近段病變部位， 以12 atm壓力擴張釋放支架， 12 atm壓力後擴張；將PTCA導絲通過LAD近段支架網眼送至粗大對角支遠端， 球囊擴張支架網眼， 最後將3.0×15 mm耐高壓球囊、3.0×12 mm耐高壓球囊送至LAD近段和粗大對角支近段支架內， 先後以15 atm壓力後擴張支架， 以12atm對吻， 殘餘狹窄0%， 遠段血流TIMI 3級。
主要 PCI 過程
術後診治情況
點評專家
中山大學附屬第三醫院 彭朝權 教授
心內科主任醫師，博士研究生導師。廣東省醫師協會心臟重症分會副主任委員，廣州東部醫學論壇心血管專業委員會副主任委員， 廣東省介入心臟病學會冠心病介入分會委員，廣東省醫學會心血管介入學組成員，廣東省醫療行業協會心血管病專業管理分會委員。
點評內容
該病例主訴重點突出，現病史詳細，既往史簡潔明瞭。ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF病理性Q波，ST段V3~V5壓低，T波V2~V5倒置。冠脈造影顯示病變複雜，三支血管嚴重狹窄，包括RCA、LAD、D1。
分次處理策略正確。首先處理罪犯血管也是狹窄最嚴重的RCA。第二次處理LAD和D1，由於D1比較粗大，開口狹窄也很重，所以採取了雙支架技術，並最終實現球囊對吻擴張。患者年齡較大，也可以進行D1球囊保護，LAD單支架的策略。
術後給予雙聯抗血小板、降脂、ACEI和β受體阻滯劑治療，正確且必要。在腎功能不全的患者中，指南中建議估算GFR評估腎功能，同時建議完善胱抑素C和尿蛋白水準，作為制定用藥方案及藥物劑量的參考。
用藥小貼士
CKD和ACS患者出血風險增加顯著相關。GRACE研究顯示，CKD是ACS患者院內出血的強預測因素，並且隨著CKD嚴重程度的增加，患者院內死亡率、卒中和大出血風險成倍上升。
VURE研究表明，對於ACS合併CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管死亡發生風險，且不增加大出血風險。CURE研究亞組分析表明，阿司匹林聯合氯吡格雷治療合併CKD的NSTEMI患者，較安慰劑組顯著降低主要終點事件。
術後診治情況
點評專家
中山大學附屬第三醫院 彭朝權 教授
心內科主任醫師，博士研究生導師。廣東省醫師協會心臟重症分會副主任委員，廣州東部醫學論壇心血管專業委員會副主任委員， 廣東省介入心臟病學會冠心病介入分會委員，廣東省醫學會心血管介入學組成員，廣東省醫療行業協會心血管病專業管理分會委員。
點評內容
該病例主訴重點突出，現病史詳細，既往史簡潔明瞭。ECG示Ⅱ、Ⅲ、avF病理性Q波，ST段V3~V5壓低，T波V2~V5倒置。冠脈造影顯示病變複雜，三支血管嚴重狹窄，包括RCA、LAD、D1。
分次處理策略正確。首先處理罪犯血管也是狹窄最嚴重的RCA。第二次處理LAD和D1，由於D1比較粗大，開口狹窄也很重，所以採取了雙支架技術，並最終實現球囊對吻擴張。患者年齡較大，也可以進行D1球囊保護，LAD單支架的策略。
術後給予雙聯抗血小板、降脂、ACEI和β受體阻滯劑治療，正確且必要。在腎功能不全的患者中，指南中建議估算GFR評估腎功能，同時建議完善胱抑素C和尿蛋白水準，作為制定用藥方案及藥物劑量的參考。
用藥小貼士
CKD和ACS患者出血風險增加顯著相關。GRACE研究顯示，CKD是ACS患者院內出血的強預測因素，並且隨著CKD嚴重程度的增加，患者院內死亡率、卒中和大出血風險成倍上升。
VURE研究表明，對於ACS合併CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管死亡發生風險，且不增加大出血風險。CURE研究亞組分析表明，阿司匹林聯合氯吡格雷治療合併CKD的NSTEMI患者，較安慰劑組顯著降低主要終點事件。