這例患者如果行膽囊切除術， 後果不堪設想。
整理 | 凡心
來源 | 醫學界急診與重症頻道
病史簡介
該病例來源於《中國誤診學雜誌》的一篇文獻報導。
男 , 83歲。 因右側胸腹部疼痛1天入院。
現病史：入院前1月餘出現右側胸腹部痛， 呈鈍痛， 以右上腹部為主， 向右後背部放射， 伴噁心， 於我院門診診斷為膽囊炎。 經抗感染治療後好轉， 於入院前1天再次出現上述不適， 無返酸， 燒心， 進餐後嘔吐 1次， 無發熱， 但右上腹、右側下胸部疼痛程度較前加重， 向右肩背部放射。 無胸憋、心前區疼痛 ,無咯血、無胸痛。
既往史：有冠心病史10餘年，
查體：T 36. 7℃， P 70次/min， R 17次/min， BP 110/70 mmHg， 神志清， 鞏膜無黃染， 雙肺呼吸音清， 右肺底可聞及胸膜摩擦音， 右上腹部壓痛呈陽性， 雙下肢無水腫。
輔助檢查：急診血常規WBC 12. 8×109/L， 粒細胞構成比 76. 6%， Hb 134 g/L， PLT 129×109/L， 血漿肌鈣蛋白 I( TNI )<0. 05正常， 腦鈉素 (BNP) 555pg/ml 高於正常。 Cr 120μmol/L， 肝功正常。
心電圖：I、AV L、Ⅱ、Ⅲ、AV F、V 1-6 的 T波均倒置。
入院初步診斷：考慮急性膽囊炎。
給予抗炎、禁食、禁水等治療， 但急查床旁B超， 未見明顯膽囊增大。
考慮到床旁B超並不支持急性膽囊炎的診斷， 因此， 為排查其他疾病引起右上腹部、右側下胸部疼痛原因， 故進一步完善相關檢查。
急查床旁胸片：肺部感染， 右肺感染重， 不排外胸腔積液。
複查 TNI正常， 查 D-二聚體 4.10mg/L， 血氣分析：PO258. 7mmHg， PCO235mmHg， 不能排外肺栓塞，
並於次日安排肺 CT 、膽囊 CT 及超聲心動圖檢查。
入院後右上腹痛發作 3次， 發作時：HR 110次/min， BP 110/70mmHg， 出汗、咳少量血絲痰。
入院後第 2天， 超聲心動圖示：右心擴大合併三尖瓣中度關閉不全 , 肺動脈高壓(75mm Hg)， 左室收縮功能正常。
肺增強CT電話回報：右肺動脈主幹栓塞。
追問病史， 近日內有左下肢疼痛， 活動後有氣短， 曾有痰中帶血絲。
查床旁雙下肢超聲示：左下肢動脈血栓形成?
綜合分析診斷：急性大塊肺栓塞， 右下肺梗死， 左下肢血栓性靜脈炎。
誤診原因分析
1.患者症狀不典型， 主訴右上胸腹部疼痛入院， 沒有呼吸困難、胸痛、暈厥、咯血等症狀。
2.家屬及本人提供病史比較混亂， 患者自訴疼痛性質和部位與 1個月前按膽囊炎治療好轉時症狀相似。
3.患者基礎病較多， 有慢性支氣管炎， 常年慢性咳嗽， 並且胸片示右肺感染， 右肺感染重， 不排外胸腔積液。
4.有冠心病史， 永久性心臟起搏器植入術後， 心電圖出現 T波倒置， BNP高， 病情進展出現呼吸困難， 易考慮急性心衰所致。
5.常見的輔助檢查難以確診亦是誤診因素。
6.片面分析臨床資料， 滿足於常見病的診斷。
——摘自文獻
您在臨床工作中是否有碰到過類似的病例；對於這份病例的處理， 您是否有不同的意見， 敬請留言。
免責申明：文章僅為分享給更多用戶學習、交流， 病例內容引用自《中國誤診學雜誌》的文獻：武雲濤,陳豔梅,白旭鵬. 肺栓塞誤診為膽囊炎1例分析[J]. 中國誤診學雜誌,2009,9(13):3164.若有侵權， 請後臺留言或者發送郵件至bjzz@yxj.org.cn。