這幾天在瑞士日內瓦參加WHO（世界衛生組織）“降低不必要剖宮產的非臨床措施指南”的專家會， 倒時差睡不著， 半夜起來寫這篇文章。
在以前， WHO寫的指南經常被專家詬病， 大家認為WHO的指南更多是像政策， 不太重視循證醫學證據， 所以WHO專門制定了寫指南的指南。 這下可好了， 只要是WHO推薦的任何一件事情， 必須要有充分的證據， 否則這句話就是不能說。 相比之下， 國內制訂指南就會顯得過於隨便， 指定一個專家執筆， 其實就是找幾個學生寫個草稿， 專家修改一下， 群發郵件徵求意見， 大家提一些象徵性的建議， 指南就出爐了。 只要大家覺得某些臨床或非臨床干預措施不錯， 就直接寫進去， 管你有沒有充分的循證醫學證據支持， 整個寫作過程也就短短的那麼幾個月。
我去年參加了WHO的另外一個產科Intrapartum Care（產時處理）指南的討論， 整個流程比較複雜， 通常寫一個指南大約要花1.5-2年的時間，
在這次日內瓦會議之前， 其實已經有一個包括臨床醫生和臨床流行病醫生在內的小組， 花了大約半年多的時間準備所有的資料。 首先是搜索文獻， 把降低剖宮產的非臨床措施徹徹底底地翻一個底朝天， 選出重要的措施， 然後把每一個措施要不要推薦， 推薦的證據等級， 和推薦的程度寫成草稿， 最後在全體專家會上一條一條地過。 有時候， 為了一句話， 大家要爭論1-2個小時， 反復修改。
第一天討論結束的時候， 我發微信朋友圈談我的感受：今天唯一的共識是“沒有共識”，
以下是這次討論會的幾點感受。
我們談論得很多， 但是研究得很少
在討論降低剖宮產的措施， 特別是非臨床措施的時候， 很多大家覺得很顯而易見的措施， 居然找不到很好的隨機對照的研究證據來支持， 例如助產士主導的孕期保健， 例如某些患者教育方式。
雖然大家心裡很不情願， 但還是不能推薦， 因為沒有品質比較好的證據， 很無奈是吧。
我們做得很多， 但是科學評估得很少
在討論期間， 我也提到國內的很多降低剖宮產的實踐， 特別是一些政府出臺的政策， 但是很少人在這些政策的實施之前會去研究隨機對照研究證據的， 即使是推廣了這些政策， 也很少有人對這些政策出臺所帶來的影響進行認真的研究和科學評估的。
To Recommend or Not to Recommend
WHO專家組要推薦或者是不推薦某一項降低剖宮產的措施， 都必須要過五關斬六將：
Effects of interventions 干預的有效性
Desirable effects期望中的效果，
Undesirable effects非期望中的效果，
Balance of effects各種效果的平衡
Values 價值
Resources required 需要的資源
Certainty of evidence on required resources 需要資源的證據的確定性，
cost effectiveness 費用效益比
Equity 公平性
Acceptability 可接受度
Feasibility 可行性
然後再決定
We recommend against implementation of ... 我們反對實行某項措施
We recommend considering implementation of ... 我們建議考慮實行某項措施
We recommend implementation of ... 我們建議實行某項措施
很不容易是吧， 很燒腦是吧， 很認真是吧。
在多因素同時起作用的前提下我們研究單一措施的影響有意義嗎？
在討論的時候， 我特別強調一點，
很遺憾， 在WHO目前的指南寫作規範中， 沒有足夠的證據就是不能推薦的。 但是在其他的一些專業學會， 遇到類似的問題， 他們會有另外一種表達方式：既不推薦， 也不反對。 雖然聽上去有些滑頭， 但這不失是一種折衷的方案。
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