聚焦急性心肌梗死合併心臟破裂

編者按

急性心肌梗死（AMI）合併心臟破裂（CR）發生突然、猝死風險高、診斷困難，是需要關注的重要急診危重症，臨床實踐中需要醫生儘早識別高危患者並給予及早預防。在第十屆同濟心血管疾病高峰論壇暨華中國際心臟病大會2017上，來自首都醫科大學附屬北京安貞醫院急診危重症中心主任聶紹平教授就AMI合併CR作了專題講座，現整理成文，以饗讀者。

首都醫科大學附屬北京安貞醫院聶紹平教授

心臟破裂分型

心臟破裂種類多樣、分類形式眾多，各型間特性不同，未來應統一分型，並進行分類研究。心臟破裂可分為室間隔破裂、乳頭肌斷裂、心室游離壁破裂和其他類型，

其中心室游離壁破裂又可分為多種亞型，各種類型心臟破裂的發生率、發生時間、高危人群及臨床表現各有特點。

AMI後心臟破裂發生率

近年來AMI後的CR發生率雖有所降低，但死亡率仍居高不下（圖1）。就具體的CR發生率而言，各中心檢出率各不相同。這主要與缺乏簡便有效的檢出手段和屍檢率較低有關。安貞醫院對2012年1月~2015年3月10 284例AMI患者的分析顯示， AMI患者CR的總發生率為0.79%，其中STEMI患者為1.48%， NSTEMI患者為0.20%。

圖1. AMI後CR發生率與死亡率

AMI後心臟破裂發生機制

人組織標本的檢測結果，炎性反應、心肌細胞外基質降解可能在CR中發揮關鍵作用。此外，研究發現了很多AMI後CR發生的正相關因素及負相關因素（圖2），但目前的機制研究尚不能解釋高齡、女性、初次心肌梗死等導致CR發生率增高的原因。此外，目前CR相關機制研究結果多來自小鼠動物實驗，而人與小鼠AMI後CR的發生率卻存在顯著差異，其發生機制可能不同。另外，相關機制的研究結果均未轉化成直接有效的治療方案。

圖2. AMI後CR的正相關及負相關因素

AMI後心臟破裂預防

鑒於CR多表現為猝死，因此，必須解決上游預警，只有實現早期預警才有望實現綜合干預措施。因此，臨床實踐中需探索結合臨床、實驗室、遺傳學、影像學等建立CR早期預警體系。

目前北京市自然科學基金已經將此作為重點項目，希望通過構建CR的生物樣本庫探索CR特異性生物標誌物。

從現有研究結果來看，薈萃分析顯示， AMI早期應用β受體阻滯劑有助於降低CR風險；動物實驗初步顯示，曲美他嗪可顯著降低CR風險。

AMI後心臟破裂救治面臨的挑戰

結合四個臨床實踐病例，聶教授介紹了目前CR救治所面臨的諸多困難與挑戰（圖3）。首先， CR多表現為猝死，無充分的救治時間視窗。因此，目前CR應強調早期發現、早期診斷。一方面，對心包積液患者應高度懷疑CR並及早心包穿刺引流，心包穿刺引流有望成為血流動力學穩定CR患者的有效治療手段；另一方面，若AMI患者PCI術中突發迴圈崩潰應立即考慮CR，並盡可能維持迴圈。其次，

手術治療雖為首選，但應用起來卻困難重重，術後死亡率仍較高，且需注意手術時機。目前， CR的手術時機仍存爭議。近年來，歐美發佈的STEMI相關指南並未給出明確推薦。再次，介入封堵等治療手段仍不成熟。雖然AMI後擇期經皮室間隔破裂封堵術安全可行，但目前應用經驗優先，需進一步的技術發展和開展多項前瞻性試驗以確定最適合應用的患者。最後，合併心源性休克的患者應積極應用迴圈輔助裝置，為手術贏得時間，但目前迴圈輔助裝置的應用仍未普及。

圖3. CR救治所面臨的困難與挑戰

版

權

聲

明

圖3. CR救治所面臨的困難與挑戰

版

權

聲

明