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來源丨NEJM醫學前沿
一位65歲的女患者因急性肝衰竭， 轉診至麻省總醫院。 她6年前確診為自身免疫性肝炎；7周前突然乏力， 出現黃疸；4天前不省人事， 跌倒在家。 據瞭解， 該患者曾酗酒多年；用藥史複雜， 近期短暫服用激素後， 未遵醫囑， 使用了水飛薊和沙棘等“保肝”草藥。
麻省總醫院的醫生經過細緻檢查， 撥開重重迷霧， 終於找到病因。 他們總結了病例， 發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。
究竟是什麼原因導致了這次肝衰竭？想與麻省總醫院的名醫一比高低嗎？
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病例簡介
外院血液檢查提示肝臟酶學水準升高， 抗核抗體高滴度陽性， 血清IgG明顯升高， 影像學提示“肝硬化”。 口服糖皮質激素後症狀好轉， 但患者未遵醫囑續貫硫唑嘌呤治療， 而是在4周內減停潑尼松， 並使用草藥等治療。
入本院7天前， 再次出現黃疸；4天前， 家人發現其意識喪失， 跌倒在家。 送至當地醫院時， 體溫39.5°C。
血液主要異常為：PLT 111,000/mm3（140,000~440,000）， ALB 2.4 mg/dL（3.2~5.2）， TBIL 263.3 μmol/L， ALT 1040 IU/L， AST 738 IU/L， 血氨66 μmol/L（11~51）， INR 5.2（0.9~1.2）， 肌酐50 μmol/L（44~115）， 乳酸9.9 mmol/L（0.5~2.2）。 腹部超聲提示肝右葉新發不清晰異常回聲區、無液化。 立即重新使用口服糖皮質激素， 並給予乳果糖、利福昔明及靜脈維生素K， 以糾正和預防肝性腦病、凝血功能異常。
治療過程中， 患者腎功能急劇惡化， 但按肝腎綜合征治療後並無好轉。 患者出現發熱、外周血白細胞為27,000/mm3（4200~10,200）。
本次入院前患者曾有腹瀉， 無噁心、嘔吐及腹痛， 曾出現咳嗽及少量血痰， 否認嘔血、黑便及其他出血。
既往史方面， 患者長期居住在城市， 無疫水接觸；確診自身免疫性肝炎前曾較大量飲酒數年（每週5.7~9.5 L烈酒）， 6年前戒酒。 曾服用包括水飛薊和沙棘在內的保健品。
轉入本院時患者相對較平穩， 體溫37.1°C， 心率65 bpm， 血壓126/60 mmHg， 呼吸18次/分， 不吸氧時血氧飽和度94%， 定向力正常。
查體發現其皮膚鞏膜黃染， 散在蜘蛛痣， 雙肺聽診及少量細濕囉音， 腹軟， 無壓痛， 移動性濁音陽性。 腰骶部及雙下肢可凹性水腫。 尿常規陰性。 肝炎病毒學指標均陰性。 血液檢查提示輕度貧血， WBC 16,930/mm3， PLT輕度降低。
那麼， 問題來了。
1
本次疾病突然加重的原因是：
A. 自身免疫性肝炎合併藥物性肝損害
B. 因停用激素所致自身免疫性肝炎急性加重
C. 細菌感染誘發
D. 自發性腹膜炎
2
患者在外院曾有血培養陽性， 最可能的細菌是：
A. 幽門螺旋桿菌
B. 大腸桿菌
C. 空腸彎麴菌
D. 難辨梭狀芽胞桿菌
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