慢性腎臟病患者膳食指導
1 範圍
本標準規定了慢性腎臟病患者膳食指導原則、能量和營養素推薦攝入量、膳食處方的制定、營養攝入監測與評估。
本標準適用於對慢性腎臟病患者進行膳食指導。
2 術語和定義
下列術語和定義適用於本檔。
2.1
慢性腎臟病 chronic kidney disease；CKD
經腎活檢或檢測腎損傷標誌物證實的腎臟損傷或GFR持續＜60 mL/（min·1.73m²）≥3個月。 腎損傷的指標陽性包括血、尿成分異常或影像學檢查異常。
2.2
慢性腎臟病分期 stage of CKD
CKD按照GFR值進行分期， 見表1。
2.3
醫學營養治療 medical nutrition therapy；MNT
臨床條件下對特定疾病 臨床條件下對特定疾病 臨床條件下對特定疾病 臨床條件下對特定疾病 臨床條件下對特定疾病 採取的營養治療措施， 採取的營養治療措施， 採取的營養治療措施， 採取的營養治療措施， 採取的營養治療措施， 包括 對患者 進行 個體化營養評估、 個體化營養評估、 個體化營養評估、 個體化營養評估、 診斷， 以及營養 診斷， 以及營養 診斷， 以及營養 診斷， 以及營養 診斷， 以及營養 治療方案的制定、實施及監測 治療方案的制定、實施及監測 治療方案的制定、實施及監測 治療方案的制定、實施及監測 治療方案的制定、實施及監測 治療方案的制定、實施及監測 。
2.5
優質蛋白質 high quality protein
完全蛋白質
蛋白質中所含的必需氨基酸種類齊全、數量充足、比例適當， 如動物來源的蛋白質（如乳類、蛋類、肉類等）和大豆蛋白。
2.6
以食物蛋白質為基礎的交換份 food exchanges based on protein
將常見食物按照來源、性質劃分成不同類別， 同類食物在一定重量內所含的蛋白質和能量相似， 同類食物間可以互換， 豐富了食物選擇的範圍。
3 慢性腎臟病患者膳食指導原則
3.1 平衡膳食
在適當限制蛋白質攝入的同時保證充足的能量攝入以防止營養不良發生。 選擇多樣化、營養合理的食物。
3.2 合理計畫餐次及能量、蛋白質分配
定時定量進餐， 早、中、晚三餐的能量可占總能量20%～30%、30%～35%、30%～35%。 均勻分配三餐食物中的蛋白質。 為保證攝取能量充足， 可在三餐間增加點心， 占總能量的5%～10%。
3.3 膳食計畫個體化及營養教育
應根據患者生活方式、CKD分期及營養狀況、經濟條件等進行個體化膳食安排和相應的營養教育。
3.4 食物選擇
3.4.1 限制米類、面類等植物蛋白質的攝入量， 採用小麥澱粉（或其他澱粉）作為主食部分代替普通米類、面類，
3.4.2 可選用的食品包括馬鈴薯、白薯、藕、荸薺、澄粉、山藥、芋頭、南瓜、粉條、菱角粉等富含澱粉的食物替代普通主食。 也可選用低磷、低鉀、低蛋白質的米類、面類食品替代普通主食。
3.4.3 當病情需要限制含磷高的食品時， 應慎選動物肝臟、堅果類、幹豆類、各種含磷的加工食品等。
3.4.4 當病情需要限制含鉀高的食品時， 應慎選水果、馬鈴薯及其澱粉、綠葉蔬菜等。
當患者能量攝入不足時， 可在食物中增加部分碳水化合物及植物油攝入以達到所需能量。
4 慢性腎臟病患者能量和營養素推薦攝入量
4.1 能量
CKD 1 期～3 期患者， 能量攝入以達到和維持目標體重為准。 目標體重可以參考國際推薦適用於東方人的標準體重計算方法：（男性）標準體重＝（身高cm－100）×0.9（kg）；（女性）標準體重＝（身高cm－100）×0.9（kg）－2.5（kg）。當體重下降或出現其他營養不良表現時，還應增加能量供給。對於CKD4 期～5 期患者，在限制蛋白質攝入量的同時，能量攝入需維持在146 kJ（35 kcal）/（kg·d）（年齡≤60 歲）或126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/（kg·d）（年齡＞60 歲）。再根據患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合併疾病及應激狀況進行調整。
4.2 蛋白質
CKD 1 期～2期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質攝入推薦量為0.8 g/（kg·d）～1.0 g/（kg·d）（其中包含0.8g/kg·d）。對於CKD3期～5期沒有進行透析治療的患者，蛋白質攝入推薦量為0.6 g/（kg·d）～0.8g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質攝入推薦量為1.0 g/（kg·d）～1.2 g/（kg·d），當合併高分解代謝急性疾病時，蛋白質攝入推薦量增加到1.2 g/（kg·d）～1.3 g/（kg·d）。其中至少50%來自優質蛋白質。可同時補充複方α-酮酸製劑0.075 g/（kg·d）～0.12 g/（kg·d）。再根據患者的體重、年齡、飲食史、合併疾病及應激狀況進行調整。
4.3 脂肪
CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%。可適當提高n-3脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。
4.4 碳水化合物
在合理攝入總能量的基礎上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應為55%～65%。有糖代謝異常者應限制精製糖攝入。
4.5 礦物質
各期CKD患者鈉攝入量應低於2000 mg/d，磷攝入量應低於800mg/d，鈣攝入量不應超過2000 mg/d。當CKD患者出現高鉀血症時應限制鉀的攝入。當出現貧血時，應補充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常範圍為宜，避免發生血液電解質異常。
4.6 維生素
長期接受治療的CKD患者需適量補充天然維生素D，以改善礦物質和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量範圍內的多種維生素製劑，以補充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。
4.7 膳食纖維
根據每日攝入能量，推薦膳食纖維攝入量14 g/4180 kJ（1000 kcal）。
4.8 液體
CKD患者出現少尿(每日尿液量小於400 mL)或合併嚴重心血管疾病、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡。
5 慢性腎臟病患者膳食處方的制定
採用五步法，根據患者身高、體重、活動強度、CKD分期等，計算患者每日需要總能量及蛋白質，並計算出以食物蛋白質為基礎的交換份的份數，最終分配至全日各餐。示例參見附錄A。
6 慢性腎臟病患者營養攝入監測與評估
6.1 營養狀態監測
CKD 3 期～5 期患者受疾病和營養素攝入限制的影響易發生營養不良，應定期監測患者營養狀態。在控制蛋白質攝入時，應對患者的依從性及營養狀況進行密切監測，防止營養不良發生。如果已有營養不良發生應每月監測1次。
6.2 飲食依從性監測
應定期檢測患者 24 小時尿尿素排泄量以評估患者蛋白質實際入量，保持氮平衡狀態。採用三日膳食回顧法定期評估膳食攝入能量及營養素量。
6.3 營養評估
定期採用多種方法監測患者營養狀況並綜合分析，包括人體測量，如體重、體質指數、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等；人體成分組成分析；常用生化指標，包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等；綜合評估法，如主觀全面評估法（subjective global assessment，SGA）等進行綜合評估。
食譜舉例
A 附 錄 A （資料性附錄） 慢性腎臟病患者每日飲食設計示例
示例：張先生，67歲，男，慢性腎臟病CKD 4 期，身高172 cm，現體重60 kg，無下肢浮腫，採用飲食治療，未出現明顯併發症。
制定膳食指導處方的步驟：
第一步：計算標準體重：（172－100）×0.9＝64.8（kg），實際體重 60 kg，職業屬輕體力勞動，低於標準體重7.4%，BMI＝20.3 kg/m2，判斷為正常。
第二步：計算每日所需總能量：每日應攝入能量標準為126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/kg，全天所需總能量約 8134 kJ～9489 kJ（1944 kcal～2268 kcal）。
第三步：計算每日蛋白質的攝入量：每日蛋白質推薦攝入0.6 g/kg～0.8 g/kg，要求50%～70%來自於優質蛋白質。張先生每日應攝入蛋白質標準為39 g～52 g。
第四步：計算每日所需以食物蛋白質為基礎的交換份份數：將蛋白質按照0 g/份～1 g/份，4 g/份，7 g/份進行分配，其中穀薯類（即主食等）2份（100 g，約合蛋白質8 g），瓜類蔬菜250 g（0 g～1 g蛋白質），葉類蔬菜250 g（4 g蛋白質），水果1份（0 g～1 g蛋白質），肉、蛋、奶、大豆類4份（28 g 蛋白質），總計約42 g蛋白質（詳見附錄D）。
第五步：達到充足總能量，根據目標蛋白質食物所提供的能量值，不足部分以植物油和澱粉類食物補充，如增加油脂類4份（40 g植物油），澱粉2份（200 g）。根據上述標準結合患者的飲食習慣和嗜好，以及參考食物鉀、鈉、磷值選擇並安排餐次及交換食物。
醫院臨床營養師專業諮詢微信號：469453748（糊塗.竹君）
目標體重可以參考國際推薦適用於東方人的標準體重計算方法：（男性）標準體重＝（身高cm－100）×0.9（kg）；（女性）標準體重＝（身高cm－100）×0.9（kg）－2.5（kg）。當體重下降或出現其他營養不良表現時，還應增加能量供給。對於CKD4 期～5 期患者，在限制蛋白質攝入量的同時，能量攝入需維持在146 kJ（35 kcal）/（kg·d）（年齡≤60 歲）或126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/（kg·d）（年齡＞60 歲）。再根據患者的身高、體重、性別、年齡、活動量、飲食史、合併疾病及應激狀況進行調整。4.2 蛋白質
CKD 1 期～2期患者，不論是否患有糖尿病，蛋白質攝入推薦量為0.8 g/（kg·d）～1.0 g/（kg·d）（其中包含0.8g/kg·d）。對於CKD3期～5期沒有進行透析治療的患者，蛋白質攝入推薦量為0.6 g/（kg·d）～0.8g/（kg·d）。血液透析及腹膜透析患者，蛋白質攝入推薦量為1.0 g/（kg·d）～1.2 g/（kg·d），當合併高分解代謝急性疾病時，蛋白質攝入推薦量增加到1.2 g/（kg·d）～1.3 g/（kg·d）。其中至少50%來自優質蛋白質。可同時補充複方α-酮酸製劑0.075 g/（kg·d）～0.12 g/（kg·d）。再根據患者的體重、年齡、飲食史、合併疾病及應激狀況進行調整。
4.3 脂肪
CKD患者每日脂肪供能比25%～35%，其中飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%。可適當提高n-3脂肪酸和單不飽和脂肪酸攝入量。
4.4 碳水化合物
在合理攝入總能量的基礎上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應為55%～65%。有糖代謝異常者應限制精製糖攝入。
4.5 礦物質
各期CKD患者鈉攝入量應低於2000 mg/d，磷攝入量應低於800mg/d，鈣攝入量不應超過2000 mg/d。當CKD患者出現高鉀血症時應限制鉀的攝入。當出現貧血時，應補充含鐵量高的食物。其他微量元素以維持血液中正常範圍為宜，避免發生血液電解質異常。
4.6 維生素
長期接受治療的CKD患者需適量補充天然維生素D，以改善礦物質和骨代謝紊亂。必要時可選擇推薦攝入量範圍內的多種維生素製劑，以補充日常膳食之不足，防止維生素缺乏。
4.7 膳食纖維
根據每日攝入能量，推薦膳食纖維攝入量14 g/4180 kJ（1000 kcal）。
4.8 液體
CKD患者出現少尿(每日尿液量小於400 mL)或合併嚴重心血管疾病、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡。
5 慢性腎臟病患者膳食處方的制定
採用五步法，根據患者身高、體重、活動強度、CKD分期等，計算患者每日需要總能量及蛋白質，並計算出以食物蛋白質為基礎的交換份的份數，最終分配至全日各餐。示例參見附錄A。
6 慢性腎臟病患者營養攝入監測與評估
6.1 營養狀態監測
CKD 3 期～5 期患者受疾病和營養素攝入限制的影響易發生營養不良，應定期監測患者營養狀態。在控制蛋白質攝入時，應對患者的依從性及營養狀況進行密切監測，防止營養不良發生。如果已有營養不良發生應每月監測1次。
6.2 飲食依從性監測
應定期檢測患者 24 小時尿尿素排泄量以評估患者蛋白質實際入量，保持氮平衡狀態。採用三日膳食回顧法定期評估膳食攝入能量及營養素量。
6.3 營養評估
定期採用多種方法監測患者營養狀況並綜合分析，包括人體測量，如體重、體質指數、肱三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍以及握力、小腿圍等；人體成分組成分析；常用生化指標，包括血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白及總膽固醇等；綜合評估法，如主觀全面評估法（subjective global assessment，SGA）等進行綜合評估。
食譜舉例
A 附 錄 A （資料性附錄） 慢性腎臟病患者每日飲食設計示例
示例：張先生，67歲，男，慢性腎臟病CKD 4 期，身高172 cm，現體重60 kg，無下肢浮腫，採用飲食治療，未出現明顯併發症。
制定膳食指導處方的步驟：
第一步：計算標準體重：（172－100）×0.9＝64.8（kg），實際體重 60 kg，職業屬輕體力勞動，低於標準體重7.4%，BMI＝20.3 kg/m2，判斷為正常。
第二步：計算每日所需總能量：每日應攝入能量標準為126 kJ～146 kJ（30 kcal～35 kcal）/kg，全天所需總能量約 8134 kJ～9489 kJ（1944 kcal～2268 kcal）。
第三步：計算每日蛋白質的攝入量：每日蛋白質推薦攝入0.6 g/kg～0.8 g/kg，要求50%～70%來自於優質蛋白質。張先生每日應攝入蛋白質標準為39 g～52 g。
第四步：計算每日所需以食物蛋白質為基礎的交換份份數：將蛋白質按照0 g/份～1 g/份，4 g/份，7 g/份進行分配，其中穀薯類（即主食等）2份（100 g，約合蛋白質8 g），瓜類蔬菜250 g（0 g～1 g蛋白質），葉類蔬菜250 g（4 g蛋白質），水果1份（0 g～1 g蛋白質），肉、蛋、奶、大豆類4份（28 g 蛋白質），總計約42 g蛋白質（詳見附錄D）。
第五步：達到充足總能量，根據目標蛋白質食物所提供的能量值，不足部分以植物油和澱粉類食物補充，如增加油脂類4份（40 g植物油），澱粉2份（200 g）。根據上述標準結合患者的飲食習慣和嗜好，以及參考食物鉀、鈉、磷值選擇並安排餐次及交換食物。
醫院臨床營養師專業諮詢微信號：469453748（糊塗.竹君）