ST段抬高不一定都是心肌梗死

病例介紹

圖 1. 心電圖檢查結果， V1、V2 導聯 ST 段抬高

心電圖解析

單看 V1、V2 導聯，該心電圖為典型 Brugada 綜合征心電圖。但是， V4-V6 導聯 T 波基底窄，頂端尖，

提示可能存在高鉀血症（T 波不一定高），查血清鉀為 6.6 mEq/L，證實存在高鉀血症。 Brugada 綜合征與鈉離子通道先天缺陷有關，在心電圖上表現為 ST 段抬高，抬高導聯一般局限於 V1、V2 導聯。 Brugada 綜合征患者易在睡眠中發生猝死。很多疾病狀態或用藥，例如高血鉀、高熱或服用鈉離子通道拮抗劑等均可暫態干擾鈉離子通道，導致獲得性 Brugada 心電圖表現。該患者血鉀糾正後，抬高的 ST 段降至正常。在急性前間壁 ST 段抬高型心梗中， R 或 R' 波下降段與升高的 ST 段起始段之間有明確的轉變，而在 Brugada 心電圖中， ST 段抬高起始於 R 或 R' 波頂部，並持續下斜，並出現 T 波倒置。急性心包炎 ST 段呈彌漫性抬高，不局限於 V1、V2 導聯。因此，正確答案是 C。接下來，我們來介紹除急性心梗之外引起 ST 段抬高的情況及各自心電圖特徵。

ST 段抬高常見原因

1. 正常 ST 段抬高

大約 90% 健康年輕男性存在心前區 ST 段抬高，最常見於 V2 導聯，抬高範圍 1-3 mm， ST 段呈凹形（圖 2）， S 波越深， ST 段抬高越明顯。

2. 早期複極化

心電圖 V4 導聯最為明顯， J 點抬高， ST 段呈凹形， T 波直立且相對較高（圖 2）。當早期複極化出現在肢體導聯時， II 導聯 ST 段抬高較 III 導聯更為明顯， aVR 而非 aVL 導聯出現 ST 段壓低。

3. 心電圖正常變異

心電圖表現為 V3-V5 導聯 ST 段抬高， T 波倒置（圖 2）。大多數正常變異 QT 間期較短，而急性心梗或心包炎 QT 間期不短，與早期複極化不同在於正常變異 T 波倒置，且 ST 段呈拱形。

圖 2. 第一行至第三行分別表示正常 ST 段抬高、早期複極化和正常變異

4. 左心室肥厚

心電圖可表現為 ST 段凹形抬高（見圖 3），另外，還可見左心室肥厚心電圖表現。

5. 左束支傳導阻滯

心電圖表現為 ST 段凹形抬高， ST 段方向與 QRS 主波相反， QRS 時限大於 0.12 s（圖 3）。

6. 急性心包炎和急性心肌炎

急性心包炎心電圖 ST 段彌漫性抬高（較少見於急性心肌梗死）， aVR' 導聯 ST 段壓低， ST 段抬高很少超過 5 mm，另外，可見 PR 段壓低（也可見於早期複極化和心房梗死，

圖 3）。急性心肌炎也可導致彌漫性 ST 段抬高，詳細病史和冠脈造影有助於與急性心肌梗死鑒別。

7. 高鉀血症

高鉀血症可導致 ST 段抬高，其它心電圖特徵包括寬大 QRS 波， T 波高尖， P 波低平或消失， ST 段往往呈下斜狀（圖 3）。

圖 3. 第一列至第四列分別為左心室肥厚、左束支傳導阻滯、急性心包炎和高鉀血症，

第五列和第六列為急性前間壁心梗，第七列為 Brugada 綜合征。

8. Brugada 綜合征和致心律失常性右室心肌病

心電圖 V1、V2 導聯 ST 段抬高，呈 rSR' 波，典型表現為 ST 段呈下斜狀（圖 3）。某些致心律失常性右室心肌病心電圖表現與 Brugada 綜合征相似，兩者之間往往難以鑒別。

9. 肺栓塞

肺栓塞心電圖特徵包括右側心前區導聯 T 波倒置、前間壁和下壁導聯 ST 段抬高和 T 波倒置、S1Q3T3 和完全性或不完全性右束支傳導阻滯等（見圖 4）。

圖 4. 肺栓塞心電圖表現

10. 心臟電複律

心電圖表現為 ST 段顯著升高，往往超過 10 mm，但僅僅持續 1-2 分鐘。

11. 變異型心絞痛

心電圖 ST 段抬高與心肌梗死難以區別，但持續時間較短暫，往往由冠脈痙攣導致，若痙攣時間過長，可導致心肌梗死。

總結

除了急性心肌梗死，正常情況和很多其它疾病也可以表現為 ST 段抬高。

我們在分析時應結合 ST 段抬高的形狀、抬高的導聯、其它心電圖特徵以及抬高時的臨床背景，認識能引起 ST 段抬高的疾病也至關重要。另外，某些情況下，心臟超聲有助於明確診斷。

當然，對於急性心肌梗死患者而言，時間就是心肌，時間就是生命，必須儘快明確診斷，儘早實施再灌注治療。

總結

除了急性心肌梗死，正常情況和很多其它疾病也可以表現為 ST 段抬高。

當然，對於急性心肌梗死患者而言，時間就是心肌，時間就是生命，必須儘快明確診斷，儘早實施再灌注治療。