心律失常是心血管科的常見病， 目前對於心律失常的診斷和治療越來越規範， 效果也越來越好。 對於一些心律失常診治過程中的特殊情況， 或一些細節， 值得我們思考與警惕， 特此整理兩例， 供大家參考。
一、竇性心動過緩， 原因並不簡單
心律失常
在心內科工作， 經常會接到外科的術前會診， 有的是肌酶高， 有的是心率快， 有的是心電圖ST-T改變， 有的是心率慢。 很多時候， 病人心臟問題並不是很大， 只是做一下術前評估。 會診的次數多了， 科室的醫生每次遇到這種情況， 大多都覺得“沒有挑戰性”， 可是， 我遇到的一次會診， 卻讓大家對於會診有了新的熱情。
那是一天的上午， 我正在辦公室處理醫囑， 護士將一張會診單放到我的桌子上， “醫生， 外科會診。 ”“我看看是什麼情況。 ”
還沒等我看會診單， 我旁邊的進修醫生將會診單拿了起來， “老師， 我覺得我都能會診。
我說著看了看會診單。 “病人竇性心動過緩， 做個阿托品實驗， 心率上來了就不用管， 上不來就放臨時起搏器。 ”進修醫生說出了他的看法。
“對， 你說的沒錯， 我就讓外科按照你的意思辦。 不過我還是要去看看， 不然外科還得打電話叫我。 ”我說道。 術前心率偏慢的病人， 經常會遇到， 處理方案也和那位進修醫生說的差不多， 但是醫療工作需要嚴謹， 我還是親自去看了看病人。 在聽完患者的主治醫生和患者本人的描述後， 我覺得這並不是一個簡單的問題。
病史簡介
患者， 男， 62歲， 以“發作性上腹部疼痛5年， 加重3天”為主訴入院。
患者5年前因飲食不潔出現上腹部疼痛不適， 在外院診斷為“膽囊炎”， 經住院治療（具體不詳）後病情好轉出院，
3天前少量飲酒後出現上腹部疼痛不適， 以右側為著， 伴噁心， 無嘔吐， 口苦， 口幹， 偶有胸悶氣短， 無胸痛， 無咳嗽、咳痰， 頭暈， 無視物旋轉， 無頭痛， 全身乏力。 入院前曾暈厥1次， 數秒後自行清醒。
既往：“竇性心動過緩”病史5年， 未做治療。 否認“高血壓、糖尿病”病史。
入院查體：體溫36.8℃， 脈搏46次/分， 呼吸20次/分， 血壓120/76mmHg。 雙肺呼吸音粗， 未聞及幹濕性囉音， 心率46次/分， 律齊， 心音可， 各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。 腹部壓痛陽性， 反跳痛弱陽性， 墨菲氏征陽性。
入院診斷：1.慢性膽囊炎（急性發作）；
2.竇性心動過緩。
心血管
看過患者的病歷， 有兩個地方引起了我的注意：一是患者竇性心動過緩的病史和膽囊炎的病史， 時間相差不多， 這是不是巧合？兩者之間有沒有關係？
另一個是患者入院前曾暈厥過1次， 什麼原因造成的暈厥？會不會是心率慢引起的？帶著疑問， 我給病人查體， 基本和病程裡記錄的相同， 我重點聽診了心臟， 心率44次/分！
“病人情況怎麼樣，
當天在安置好臨時起搏器後， 病人進行了膽囊切除術， 術後轉入了我科， 術後第二天我聽診心臟， 心率70次/分， 令我驚奇的是， 心電監護並不是起搏心率！請示主任後， 主任要求再觀察一天， 如果還是這樣， 臨時起搏器可以卸掉。 那天剛好我值班， 這個病人成為了我的關注對象， 心率一直波動在70-86次/分之間， 主任彙報後， 把臨時起搏器卸掉， 病人的心率一直維持在70-90次/分之間， 並且頭暈， 乏力的症狀明顯改善！
心臟
這時候，會診時的兩個疑問又浮現在了我的腦海，於是我大膽的猜想：病人的竇性心動過緩很可能是膽囊的原因引起來的！因為膽囊炎急性發作，使得心率比以往更慢，造成了病人的暈厥。膽囊切除後，病因解除了，心率也就恢復正常了。病人出院後，我專門隨訪了4個月，心率一直在正常範圍，後來由於病人聯繫不上，隨訪也就中斷了。
竇性心動過緩，心血管醫生在臨床上經常遇到，但是膽囊的原因造成的心率慢，臨床上並不多見，也許很容易被忽略。探尋其中的機制，可能與膽囊炎使得迷走張力增高、自主神經功能紊亂，誘發心臟活動失調有關。我們在處理心律失常的時候，既要針對症狀進行處理，也要有探求病因的習慣，找到了病因，治療起來也許會事半功倍。
二、心動過速減慢，警惕電解質紊亂
心電圖
病史簡介
患者，女65歲，因“陣發性心慌胸悶氣短10年，加重伴全身乏力2天”為主訴入院。
患者10年前因情緒激動後出現心慌胸悶氣短，當時由120急診來我院，診斷為“竇性心動過速”，經過住院治療後病情穩定出院，出院後口服“酒石酸美托洛爾、穩心顆粒”等藥物，病情穩定。
2天前因情緒激動出現心慌氣短，胸悶，全身乏力，無胸痛，無噁心嘔吐，無咳嗽咳痰，偶有頭暈，無頭痛。飲食正常，夜休差，二便正常。
既往：“高血壓”病史6年，最高達170/90mmHg，口服“纈沙坦，吲達帕胺”，血壓控制不佳。
入院查體：體溫36.5℃，脈搏128次/分，呼吸22次/分，血壓140/86mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性囉音，心率128次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。余查體未見明顯異常。
入院查電解質：K：3.2mmol/L，立即給予補鉀，1天后複查K：3.8mmol/L。
2天后，晚上值班，主管醫生向我交班，隨口說了句“病人情況穩定，就是現在心率稍微有一點慢。”病人病情穩定，我也沒在意，晚上查房，聽診後，病人心率62次/分。可是患者的一句話引起了我的注意“來了幾天了，今天突然感覺心跳的不那麼快了。”難道是病情好轉了？立即複查心電圖，當看到心電圖上高尖的T波我心頭一震！趕緊複查電解質，結果回報K6.8mmol/L！經過緊張的降鉀處理，到了清晨，複查電解K：5.3mmol/L。
通過這個病例，我們應該注意到，當患者心率減慢時，尤其是心動過速伴電解質紊亂時候，並不一定是病情好轉的表現。補鉀過程一定要慎之又慎，注意觀察患者的臨床表現，定期複查電解質。補鉀不能過快，補鉀不能過多；應用ACEI或者ARB類藥物，注意其保鉀作用。
心臟
這時候，會診時的兩個疑問又浮現在了我的腦海，於是我大膽的猜想：病人的竇性心動過緩很可能是膽囊的原因引起來的！因為膽囊炎急性發作，使得心率比以往更慢，造成了病人的暈厥。膽囊切除後，病因解除了，心率也就恢復正常了。病人出院後，我專門隨訪了4個月，心率一直在正常範圍，後來由於病人聯繫不上，隨訪也就中斷了。
竇性心動過緩，心血管醫生在臨床上經常遇到，但是膽囊的原因造成的心率慢，臨床上並不多見，也許很容易被忽略。探尋其中的機制，可能與膽囊炎使得迷走張力增高、自主神經功能紊亂，誘發心臟活動失調有關。我們在處理心律失常的時候，既要針對症狀進行處理，也要有探求病因的習慣，找到了病因，治療起來也許會事半功倍。
二、心動過速減慢，警惕電解質紊亂
心電圖
病史簡介
患者，女65歲，因“陣發性心慌胸悶氣短10年，加重伴全身乏力2天”為主訴入院。
患者10年前因情緒激動後出現心慌胸悶氣短，當時由120急診來我院，診斷為“竇性心動過速”，經過住院治療後病情穩定出院，出院後口服“酒石酸美托洛爾、穩心顆粒”等藥物，病情穩定。
2天前因情緒激動出現心慌氣短，胸悶，全身乏力，無胸痛，無噁心嘔吐，無咳嗽咳痰，偶有頭暈，無頭痛。飲食正常，夜休差，二便正常。
既往：“高血壓”病史6年，最高達170/90mmHg，口服“纈沙坦，吲達帕胺”，血壓控制不佳。
入院查體：體溫36.5℃，脈搏128次/分，呼吸22次/分，血壓140/86mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕性囉音，心率128次/分，律齊，心音可，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。余查體未見明顯異常。
入院查電解質：K：3.2mmol/L，立即給予補鉀，1天后複查K：3.8mmol/L。
2天后，晚上值班，主管醫生向我交班，隨口說了句“病人情況穩定，就是現在心率稍微有一點慢。”病人病情穩定，我也沒在意，晚上查房，聽診後，病人心率62次/分。可是患者的一句話引起了我的注意“來了幾天了，今天突然感覺心跳的不那麼快了。”難道是病情好轉了？立即複查心電圖，當看到心電圖上高尖的T波我心頭一震！趕緊複查電解質，結果回報K6.8mmol/L！經過緊張的降鉀處理，到了清晨，複查電解K：5.3mmol/L。
通過這個病例，我們應該注意到，當患者心率減慢時，尤其是心動過速伴電解質紊亂時候，並不一定是病情好轉的表現。補鉀過程一定要慎之又慎，注意觀察患者的臨床表現，定期複查電解質。補鉀不能過快，補鉀不能過多；應用ACEI或者ARB類藥物，注意其保鉀作用。