作者：廣東省藥學會 中山大學孫逸仙紀念醫院增城院區 劉春霞
隔壁家小黃還未到而立之年，
平素喜吃海鮮，
偶爾還會來點啤酒的，
日子過得甚是逍遙。
殊不知，
在一次劇烈運動後，
翌日雙腳痛得不能自已，
如萬千螞蟻叮咬般難受。
一查血尿酸值：640μmol/L！醫生道：小黃啊，
啤酒加海鮮還劇烈運動，
你這想這不得痛風都難了！
隨著現代生活水準的提高和飲食結構的改變，
痛風（Gout）的魔爪已經逐漸伸向年輕人了。
我們都知道痛風是由單鈉尿酸鹽沉積至關節所致的一種代謝性疾病，
歸根結底與嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少直接相關。
所以按上述案例中小黃的活法，
就算痛風沒有急性發作，
平時血尿酸水準也可能是偏高的，
即高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA），
但是由於平時沒有症狀，
所以沒引起重視。
據統計，
近年來高尿酸血症及痛風患病率總體呈增長趨勢，
且隨年齡增長而增高，
高尿酸血症與痛風的關係
這兩者共同的特點都是受血尿酸（Serumuric acid, SUA）水準影響。
尿酸由飲食攝入和體內分解的嘌呤化合物在肝臟中產生，
約2/3尿酸通過腎臟排泄，
其餘由消化道排泄。
正常情況下，
體內尿酸產生和排泄保持平衡，
凡導致尿酸生成過多和/或排泄減少的因素均可導致HUA 。
HUA患者出現尿酸鹽結晶沉積，
導致關節炎(痛風性關節炎)、尿酸性腎病和腎結石稱為痛風，
也有學者僅將痛風性關節炎稱為痛風。
HUA是痛風發生的最重要的生化基礎和最直接病因。 但是大多數HUA並不發展為痛風， 只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積造成損害才出現痛風；少部分急性期患者， SUA水準也可在正常範圍，
高尿酸血症（HUA）的診斷標準
HUA診斷標準為：通常飲食狀態下，
2次採集非同日的空腹血，
以尿酸酶法測定血尿酸值，
男性高於420μmol/L者或女性高於360μmol/L者。
HUA與痛風密切相關，
並且是糖尿病、代謝綜合征、血脂異常、慢性腎臟病和腦卒中等疾病發生的獨立危險因素。
HUA和痛風一經確診，
應立即對患者進行宣教及生活方式干預，
必要時制定相應的治療方案。
1、膳食調節
患者應建立合理的飲食習慣及良好的生活方式，
限制高嘌呤動物性食物，
控制能量及營養素供能比例，
保持健康體重，
配合規律降尿酸藥物治療，
並定期監測隨診。
表1：高尿酸血症與痛風患者膳食指導
飲食建議
食物種類
避免食用
肝臟和腎臟等動物內臟、貝類、牡蠣和龍蝦等帶甲殼的海產品及濃肉湯和肉汁等
限制食用
高嘌呤含量a的動物性食品如牛肉、羊肉、豬肉等；魚類食品；含較多果糖和蔗糖的食品（如汽水、果汁等）；各種酒精飲料尤其是啤酒和蒸餾酒（白酒）b
建議食用
脫脂或低脂類及其製品；蛋類；新鮮蔬菜；低血糖生成指數（GI）的穀類食物；足量水（2L以上）
注：
a.高嘌呤食物具體目錄詳見附表（表A.1+表A.2）
b.對於急性痛風發作、藥物控制不佳或慢性痛風石性關節炎的患者，
應禁用含酒精飲料。
高尿酸血症無任何症狀時需要進行藥物治療嗎？
也許有人會問：我只是高尿酸，
但沒有任何症狀，
根據《中國高尿酸血症相關疾病診療多學科專家共識》，
對於沒有臨床症狀的HUA患者，
若生活方式干預無效，
則進行藥物降尿酸治療的起始時機應為血清尿酸（SUA）＞540μmol/L，
治療目標為SUA＜420μmol/L。
《高尿酸血症和痛風治療中國專家共識》中提出，
若確診痛風之後，
SUA的控制目標要低於診斷標準，
即均要長期控制到＜360μmol/L，
以維持在尿酸單鈉的飽和點之下，
而且有證據顯示SUA<300μmol/L將防止痛風反復發作。
因此建議，
只要痛風診斷確立，
待急性症狀緩解（≥2周）後開始降尿酸治療；也可在急性期抗炎治療的基礎上立即開始降尿酸治療，
維持SUA在目標範圍內。
2、藥物治療
HUA治療是痛風預防和治療的關鍵部分。
而據研究表明，
單純的飲食控制對尿酸的影響有限，
即使是很嚴格的嘌呤飲食控制，大約只能降低SUA10~18%或70~90μmol/L。因此HUA經非藥物干預療效不佳時應採用藥物治療。
常見降尿酸治療藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄類藥物。通常需根據病因、合併症及肝、腎功能選擇藥物。
1）制尿酸生成
別嘌醇
小劑量起始，逐漸加量。成人初始劑量每次50mg，每日2~3次，每2~5周測血尿酸水準1次，未達標患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/天。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規避嚴重的別嘌醇相關的超敏反應。用藥期間需密切監測別嘌醇的超敏反應，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎。已有研究證明別嘌醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原HLA-B*5801密切相關，因此建議有條件時在用藥前先進行基因檢測，對於結果陽性的患者禁止使用。
病例：
醫院接診到一位男性患者，於今年4月前因雙下肢踝關節、趾間關節紅腫疼痛自行連續口服雙氯芬酸鈉腸溶片，1月前開始加服別嘌醇和頭孢氨苄膠囊。於5天前軀幹出現米粒大小紅斑、丘疹，並出現發熱、畏寒，伴咳嗽、咳痰，診斷為“痛風性關節炎”，繼續口服別嘌醇及脈血康，軀幹紅疹、紅斑繼續增多，累及顏面部、四肢，部分紅斑融合成片。3天前頸部出現水皰，皰壁鬆弛，且紅斑、水皰逐漸增多，累及全身。2天前出現顏面部浮腫，口腔、嘴唇、眼瞼糜爛，頸背、下肢滲液明顯。入院後醫生查看症狀、得知用藥史，頓時恍然大悟，考慮診斷為“大皰表皮松解壞死型藥疹”，別嘌醇過敏可能性大，不排除雙氯芬酸鈉、頭孢氨苄，立即停用所有可疑藥物，並完善別嘌醇相關基因檢測。
基於此對該病例進行後續跟蹤：
患者進行了別嘌醇相關基因檢測，結果顯示51 HLA-B*5801基因突變雜合型、133 HLA-B*5801基因陽性，也有力地驗證了該患者的藥疹是由別嘌醇不良反應引起的。
特別提示：別嘌醇作為治療痛風的一線用藥，價格低，療效佳，臨床使用極為常見，但別嘌醇對HLA-B*5801陽性基因人群容易發生嚴重性皮膚不良反應。因此建議患者在使用別嘌醇前在有條件的單位考慮進行HLA-B*5801等位基因檢測，如果檢測結果顯示為陽性，則強力推薦用其他藥物替代別嘌醇進行治療。若未檢測而口服別嘌醇，建議密切留意皮膚狀態，一旦發現皮疹症狀應立即停藥並及時就醫，以免病情拖延，釀成不可挽回的後果。
非布司他
初始劑量40mg/天，每日1次，2~5周後血尿酸不達標者，建議增至最大劑量80mg/天。不良反應包括肝功能損害、噁心、皮疹等。
2）促進尿酸排泄
苯溴馬隆
成人起始劑量50mg/天，每日1次，早餐後服用。可能出現胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見，罕見肝功能損害。治療期間需大量飲水以增加尿量，促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統形成結石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調節在6.2～6.9之間，以增加尿中尿酸溶解度。定期測量尿液的酸鹼度。
丙磺舒
成人一次0.25g，每日2次，一周後可增至0.5g/次，每日2次。服用時也應保持攝入足量水分，必要時鹼化尿液。
若為痛風急性發作期，則應迅速控制關節症狀。《2016中國痛風診療指南》指出：在痛風急性期，推薦及早（一般應在24h內）進行抗炎止痛治療，推薦首先使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如依託考昔、塞來昔布等以緩解症狀；對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（1.5～1.8mg/d）。若患者對NSAIDs和秋水仙堿均不耐受，則可選擇短期單用糖皮質激素（30mg/d，連續3d）。急性發作累及1～2個大關節，全身治療效果不佳者，可考慮關節內注射短效糖皮質激素，避免短期內重複使用。
總之，高尿酸血症與痛風患者皆需注意調整生活方式，低熱量、平衡膳食，減少攝入高嘌呤食物；充分飲水（＞2L/日），多吃水果蔬菜，嚴格戒煙限酒；控制體重，堅持運動，每日中等強度運動30min以上；還應定期監測，早發現早治療，預防或減少心血管、腎功能等併發症的發生。誰的人生都不能重來，我們都應該堅持健康的生活方式，學會對自己的人生負責！
附表：常見食物嘌呤含量
審稿：臨床藥師團隊
以上為“藥品安全合作聯盟”志願者的原創作品，如若轉載請注明作者和來源！
【藥盾公益】官方公眾號（PSMChina）以中國非處方藥物協會、中國藥學會，中華醫學會等共同發起和成立的公益性組織——PSM藥品安全合作聯盟，廣匯資源，凝聚力量，促進公眾用藥安全。
即使是很嚴格的嘌呤飲食控制，大約只能降低SUA10~18%或70~90μmol/L。因此HUA經非藥物干預療效不佳時應採用藥物治療。常見降尿酸治療藥物主要包括抑制尿酸合成和促進尿酸排泄類藥物。通常需根據病因、合併症及肝、腎功能選擇藥物。
1）制尿酸生成
別嘌醇
小劑量起始，逐漸加量。成人初始劑量每次50mg，每日2~3次，每2~5周測血尿酸水準1次，未達標患者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/天。小劑量起始可以減少早期治療開始時的燒灼感，也可以規避嚴重的別嘌醇相關的超敏反應。用藥期間需密切監測別嘌醇的超敏反應，嚴重者可發生致死性剝脫性皮炎。已有研究證明別嘌醇相關的嚴重超敏反應與白細胞抗原HLA-B*5801密切相關，因此建議有條件時在用藥前先進行基因檢測，對於結果陽性的患者禁止使用。
病例：
醫院接診到一位男性患者，於今年4月前因雙下肢踝關節、趾間關節紅腫疼痛自行連續口服雙氯芬酸鈉腸溶片，1月前開始加服別嘌醇和頭孢氨苄膠囊。於5天前軀幹出現米粒大小紅斑、丘疹，並出現發熱、畏寒，伴咳嗽、咳痰，診斷為“痛風性關節炎”，繼續口服別嘌醇及脈血康，軀幹紅疹、紅斑繼續增多，累及顏面部、四肢，部分紅斑融合成片。3天前頸部出現水皰，皰壁鬆弛，且紅斑、水皰逐漸增多，累及全身。2天前出現顏面部浮腫，口腔、嘴唇、眼瞼糜爛，頸背、下肢滲液明顯。入院後醫生查看症狀、得知用藥史，頓時恍然大悟，考慮診斷為“大皰表皮松解壞死型藥疹”，別嘌醇過敏可能性大，不排除雙氯芬酸鈉、頭孢氨苄，立即停用所有可疑藥物，並完善別嘌醇相關基因檢測。
基於此對該病例進行後續跟蹤：
患者進行了別嘌醇相關基因檢測，結果顯示51 HLA-B*5801基因突變雜合型、133 HLA-B*5801基因陽性，也有力地驗證了該患者的藥疹是由別嘌醇不良反應引起的。
特別提示：別嘌醇作為治療痛風的一線用藥，價格低，療效佳，臨床使用極為常見，但別嘌醇對HLA-B*5801陽性基因人群容易發生嚴重性皮膚不良反應。因此建議患者在使用別嘌醇前在有條件的單位考慮進行HLA-B*5801等位基因檢測，如果檢測結果顯示為陽性，則強力推薦用其他藥物替代別嘌醇進行治療。若未檢測而口服別嘌醇，建議密切留意皮膚狀態，一旦發現皮疹症狀應立即停藥並及時就醫，以免病情拖延，釀成不可挽回的後果。
非布司他
初始劑量40mg/天，每日1次，2~5周後血尿酸不達標者，建議增至最大劑量80mg/天。不良反應包括肝功能損害、噁心、皮疹等。
2）促進尿酸排泄
苯溴馬隆
成人起始劑量50mg/天，每日1次，早餐後服用。可能出現胃腸不適、腹瀉、皮疹等，較為少見，罕見肝功能損害。治療期間需大量飲水以增加尿量，促進尿酸排泄，避免排泄尿酸過多而在泌尿系統形成結石。在開始用藥的前2周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的pH調節在6.2～6.9之間，以增加尿中尿酸溶解度。定期測量尿液的酸鹼度。
丙磺舒
成人一次0.25g，每日2次，一周後可增至0.5g/次，每日2次。服用時也應保持攝入足量水分，必要時鹼化尿液。
若為痛風急性發作期，則應迅速控制關節症狀。《2016中國痛風診療指南》指出：在痛風急性期，推薦及早（一般應在24h內）進行抗炎止痛治療，推薦首先使用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）如依託考昔、塞來昔布等以緩解症狀；對NSAIDs有禁忌的患者，建議單獨使用低劑量秋水仙堿（1.5～1.8mg/d）。若患者對NSAIDs和秋水仙堿均不耐受，則可選擇短期單用糖皮質激素（30mg/d，連續3d）。急性發作累及1～2個大關節，全身治療效果不佳者，可考慮關節內注射短效糖皮質激素，避免短期內重複使用。
總之，高尿酸血症與痛風患者皆需注意調整生活方式，低熱量、平衡膳食，減少攝入高嘌呤食物；充分飲水（＞2L/日），多吃水果蔬菜，嚴格戒煙限酒；控制體重，堅持運動，每日中等強度運動30min以上；還應定期監測，早發現早治療，預防或減少心血管、腎功能等併發症的發生。誰的人生都不能重來，我們都應該堅持健康的生活方式，學會對自己的人生負責！
附表：常見食物嘌呤含量
審稿：臨床藥師團隊
以上為“藥品安全合作聯盟”志願者的原創作品，如若轉載請注明作者和來源！
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