文|喬善勳
2015年2月4日， 一段客機側身滑過橋面的視頻驚悚了世人， 一架復興航空的ATR-72型客機因飛行員操作錯誤， 起飛不久後便墜落入臺北松山機場附近的基隆河道中，
圖1、行車記錄儀中， 復興航空235號航班最後的影像
臺北松山機場位於臺北市松山區， 是臺灣首座機場， 啟用於1936年， 擁有一條2605米長的10/28跑道。 在桃園國際機場啟用後，
復興航空是臺灣第一家民營航空公司， 創立於1951年， 著名飛行員陳文寬為創始人， 1983年易手于實業集團， 主要經營國內航線和區域國際航線。 復興航空235號航班就是從臺北松山機場飛往金門機場的短途航班。
圖2、臺北松山機場全景
執飛235號航班的機型為ATR-72-600， 註冊號為B-22816， 這是一款法國/義大利合資生產的螺旋槳支線客機。 由於其優異的性能和較低耗油率， 廣泛應用於短途通勤航線， 這架飛機一共使用1627飛行小時和2356個起降週期。 機長是廖建宗， 42歲， 擁有4914飛行小時經驗；副駕駛劉自忠， 45歲， 擁有6922飛行小時經驗；副駕駛洪炳衷， 63歲， 擁有16121飛行小時經驗， 此次他擔任觀察員。 235號航班共搭載有5名機組成員和53名乘客。
上午約10點45分， 飛行員得到塔臺的放行指令後， 235號航班很快便進入了起飛程式， 他們將使用MU2Q標準儀器離場程式。 客機離地不久後， 廖建宗機長便設定好了自動駕駛模式，
圖3、ATR 72-600型客機的駕駛艙
通常情況下， 客機在設計時就考慮到單發失效的後果，
235號下方正是居民區， 客機在此墜毀， 後果不堪設想。 飛行員向管制員發出了“Mayday， mayday, engine flameout!”的緊急呼號。 此時， 客機的另外一具發動機也熄火了， 這意味著235號航班完全失去了動力。
兩害相權取其輕， 十萬火急中， 飛行員決定避開居民區， 取道基隆河， 於是我們看到了驚心動魄的一幕， 一架客機傾斜著從橋面上越過， 一頭紮入河道中。
河水快速的漫入機艙， 躲過一劫的倖存者需要在“水漫金山”前逃離出去。 訓練有素的空乘員馬上指揮乘客展開自救， 周圍的救援隊也迅速趕到，在大家的通力協作下，有十五人從浩劫中逃出生天。
圖4、墜入基隆河的235號航班客機
235號航班事故震驚了臺灣上下，什麼原因導致如此慘痛的空難發生？
臺灣飛航安全調查委員會（ASC）奉命介入調查，調查員期望從“黑匣子”中得到答案，但是他們很快便得到了235號航班最後飛越橋面的視頻，事故發生時，恰巧被一輛路過汽車的行車記錄儀捕捉到。調查員仔細觀看視頻後，他們發現客機向左嚴重傾斜，認為是客機發動機，亦或是飛行控制系統出了大問題。
事故後第二天，搜救隊員便從河道中打撈出了客機殘骸。調查員並未從客機飛行控制系統的相關部件發現異常，他們通過內窺鏡觀察客機左側發動機，也沒有發現問題。
調查員來到右側發動機時，倒是發現了不同尋常之處——右側發動機處於順槳位置，這是發動機失效後的保護狀態。在飛行中，發動機失效後為了降低阻力，槳葉會自動調整到和空氣流動方向平行的位置。
圖5、處於順槳狀態的螺旋槳
視頻中清晰的顯示客機在向左傾斜，然而事故的殘骸表明是右側發動機順槳，這讓調查員大為迷惑，他們需要從“黑匣子”中尋求更多線索。飛行資料記錄器中解析出的資料顯示，左側發動機運轉正常，右側發動機除了扭矩數值很不穩定，其他也處於正常狀態。他們發現扭矩數一直處於波動狀態，扭矩是發動機驅動螺旋槳旋轉的作用力。正常情況下，它的數位應該平穩的上升或下降。
調查員發現，有一個電子扭矩感應器控制發動機自動順槳程式，它可以測量發動機輸出的扭矩數值，如果低於設定的數值，它就可以自動控制發動機進入順槳狀態。事實上，發動機並未出現故障，有可能是感測器發出了錯誤的信號，導致螺旋槳順槳。
調查員重新梳理飛行資料時，發現左發動機的油門不斷減少，直至完全關閉。由於ATR-72型客機並未配備自動油門系統，飛行員只能手動控制油門輸出，但無論如何，飛行中關掉油門都是危險的舉動。
圖6、2015年2月10日，空難後頭七，臺北松山機場屋頂下降半旗
調查員拆解出右側發動機的扭矩感測器，並在實驗室中觀察電路板的橫截面，他們發現其中的一個焊點斷裂，會出現間歇性電路不連續的情況。
電路板的問題造成扭矩感測器的誤判，雖然發動機在正常運轉，但是保護系統卻會發生非指令自動順槳，但是即便如此，也不足以造成空難的發生。ATR-72在設計之初，便考慮到單發失效的情況，飛行員亦需要接受單發失效的飛行訓練。
圖7、235號航班的飛行軌跡圖
調查員還要面對一個未解之謎，飛行員為何關掉正常發動機的油門？
他們開始研究駕駛艙中的語音資訊，在第一次主警報響起前，駕駛艙中一切正常，隨後飛行員關閉了自動駕駛儀。螢幕中顯示客機2號（右側）發動機故障的資訊，並給出了緊急檢查單資訊，顯然廖建宗並未按照緊急檢查單行事，他卻很詭異的拉回了左側發動機油門。
當時右側發動機處於順槳狀態，無法提供動力輸出，當廖建宗收回油門的時候，235號航班已經成為一架無動力客機。機長關錯了發動機，副駕駛意識到錯誤時，提出進行交叉檢查，遺憾的是，機長忽略了副駕駛的要求，並很快跳到下一個問題。當機長意識到關錯發動機的時候，一切都為時已晚。更重要的一個細節是，兩名飛行員都沒有嚴格按照起飛後發動機熄火標準程式處理。
調查員開始查閱機長的背景資料，記錄顯示廖建宗的類比訓練不達標，他心理素質不過硬，容易緊張，執行發動機啟動程式時有口誤發生，對相關知識掌握不夠熟練，對某些程式檢查過程不完整，他甚至還被之前的航空公司所辭退。廖雖然曾在空軍服役，但確是民航新手，累計ATR-72型客機的飛行僅為250小時。
圖8、235號航班飛行軌跡圖
調查員還想搞清楚，ATR-72先進的屏顯系統會不會給飛行員帶來資訊超載的困擾？
調查員將235號航班的飛行資料登錄類比機，並重建了事故過程。根據緊急檢查單的提示，飛行員需將順槳發動機的油門收回，另一名飛行員需要監視正常工作的發動機。此時，客機處於單發飛行狀態，自動駕駛儀會自動調整飛機姿態，飛行員只需等待爬升至安全高度，執行機場降落程式即可。
事實上，即使飛行員不做任何操作，自動駕駛儀依然會讓客機保持安全飛行狀態。“不怕神一樣的對手，只怕豬一樣的隊友”，導致墜機的恰恰是飛行員的錯誤操作。
調查員轉而關注人為差錯因素，他們得知飛行員需要面對巨大的工作量，尤其是手動操作飛行時，飛行員極易受到干擾。當飛行員處理多個任務時，他們很容易忽視周圍的環境變化。
圖9、pin34 焊點的切片影像
事故的場景也能得以還原，235號航班右側發動機感測器的電路板因為虛焊，導致系統誤判發動機失效。廖建宗本應按照緊急檢查單操作，但是他逆道而行，先關閉自動駕駛儀，後收回錯誤的發動機油門。廖一系列錯誤的操作，導致235號航班陷入萬劫不復的困境。
調查員開始研究復興航空的發展背景，資料顯示，復興航空一直試圖在競爭激烈的亞洲航空市場謀取一席之地，但顯然按照他們的規模，和大型航企相比占不到任何便宜。
圖10、ASC發佈的最終事故調查報告
2016年6月，ASC發佈了最後的調查結果，其對復興航空提出了多條整改意見，包括：
1、落實飛行員考核與訓練標準化；
2、所有飛行員遵守標準作業程式；
3、所有飛行員熟悉包含起飛階段單發動機失效在內的不正常與緊急狀況時的處理
4、運營目前廣泛採用的機組資源管理（CRM）指導方針，發展、施行與強化機組成員的CRM訓練計畫，並評估其有效性，特別在於應急處理技巧方面；
5、機長考核流程和訓練應符合標準，並篩選出稱職人員等…
235號航班也成為壓倒復興航空的最後一棵稻草。2016年11月22日，復興航空無預警停止了所有航線運營，擁有65年運營歷史的航空公司走入了歷史的塵埃中。
飛行員也是人，是人便會犯錯，所以從血淚發展史中走出的航空業制定了嚴苛的SOP程式，但是更為重要的保證飛行員不打折扣的執行它，否者，就要用血和淚再次印證它，復興航空235號航班以血的代價成為了它的一個注腳。
周圍的救援隊也迅速趕到，在大家的通力協作下，有十五人從浩劫中逃出生天。
圖4、墜入基隆河的235號航班客機
235號航班事故震驚了臺灣上下，什麼原因導致如此慘痛的空難發生？
臺灣飛航安全調查委員會（ASC）奉命介入調查，調查員期望從“黑匣子”中得到答案，但是他們很快便得到了235號航班最後飛越橋面的視頻，事故發生時，恰巧被一輛路過汽車的行車記錄儀捕捉到。調查員仔細觀看視頻後，他們發現客機向左嚴重傾斜，認為是客機發動機，亦或是飛行控制系統出了大問題。
事故後第二天，搜救隊員便從河道中打撈出了客機殘骸。調查員並未從客機飛行控制系統的相關部件發現異常，他們通過內窺鏡觀察客機左側發動機，也沒有發現問題。
調查員來到右側發動機時，倒是發現了不同尋常之處——右側發動機處於順槳位置，這是發動機失效後的保護狀態。在飛行中，發動機失效後為了降低阻力，槳葉會自動調整到和空氣流動方向平行的位置。
圖5、處於順槳狀態的螺旋槳
視頻中清晰的顯示客機在向左傾斜，然而事故的殘骸表明是右側發動機順槳，這讓調查員大為迷惑，他們需要從“黑匣子”中尋求更多線索。飛行資料記錄器中解析出的資料顯示，左側發動機運轉正常，右側發動機除了扭矩數值很不穩定，其他也處於正常狀態。他們發現扭矩數一直處於波動狀態，扭矩是發動機驅動螺旋槳旋轉的作用力。正常情況下，它的數位應該平穩的上升或下降。
調查員發現，有一個電子扭矩感應器控制發動機自動順槳程式，它可以測量發動機輸出的扭矩數值，如果低於設定的數值，它就可以自動控制發動機進入順槳狀態。事實上，發動機並未出現故障，有可能是感測器發出了錯誤的信號，導致螺旋槳順槳。
調查員重新梳理飛行資料時，發現左發動機的油門不斷減少，直至完全關閉。由於ATR-72型客機並未配備自動油門系統，飛行員只能手動控制油門輸出，但無論如何，飛行中關掉油門都是危險的舉動。
圖6、2015年2月10日，空難後頭七，臺北松山機場屋頂下降半旗
調查員拆解出右側發動機的扭矩感測器，並在實驗室中觀察電路板的橫截面，他們發現其中的一個焊點斷裂，會出現間歇性電路不連續的情況。
電路板的問題造成扭矩感測器的誤判，雖然發動機在正常運轉，但是保護系統卻會發生非指令自動順槳，但是即便如此，也不足以造成空難的發生。ATR-72在設計之初，便考慮到單發失效的情況，飛行員亦需要接受單發失效的飛行訓練。
圖7、235號航班的飛行軌跡圖
調查員還要面對一個未解之謎，飛行員為何關掉正常發動機的油門？
他們開始研究駕駛艙中的語音資訊，在第一次主警報響起前，駕駛艙中一切正常，隨後飛行員關閉了自動駕駛儀。螢幕中顯示客機2號（右側）發動機故障的資訊，並給出了緊急檢查單資訊，顯然廖建宗並未按照緊急檢查單行事，他卻很詭異的拉回了左側發動機油門。
當時右側發動機處於順槳狀態，無法提供動力輸出，當廖建宗收回油門的時候，235號航班已經成為一架無動力客機。機長關錯了發動機，副駕駛意識到錯誤時，提出進行交叉檢查，遺憾的是，機長忽略了副駕駛的要求，並很快跳到下一個問題。當機長意識到關錯發動機的時候，一切都為時已晚。更重要的一個細節是，兩名飛行員都沒有嚴格按照起飛後發動機熄火標準程式處理。
調查員開始查閱機長的背景資料，記錄顯示廖建宗的類比訓練不達標，他心理素質不過硬，容易緊張，執行發動機啟動程式時有口誤發生，對相關知識掌握不夠熟練，對某些程式檢查過程不完整，他甚至還被之前的航空公司所辭退。廖雖然曾在空軍服役，但確是民航新手，累計ATR-72型客機的飛行僅為250小時。
圖8、235號航班飛行軌跡圖
調查員還想搞清楚，ATR-72先進的屏顯系統會不會給飛行員帶來資訊超載的困擾？
調查員將235號航班的飛行資料登錄類比機，並重建了事故過程。根據緊急檢查單的提示，飛行員需將順槳發動機的油門收回，另一名飛行員需要監視正常工作的發動機。此時，客機處於單發飛行狀態，自動駕駛儀會自動調整飛機姿態，飛行員只需等待爬升至安全高度，執行機場降落程式即可。
事實上，即使飛行員不做任何操作，自動駕駛儀依然會讓客機保持安全飛行狀態。“不怕神一樣的對手，只怕豬一樣的隊友”，導致墜機的恰恰是飛行員的錯誤操作。
調查員轉而關注人為差錯因素，他們得知飛行員需要面對巨大的工作量，尤其是手動操作飛行時，飛行員極易受到干擾。當飛行員處理多個任務時，他們很容易忽視周圍的環境變化。
圖9、pin34 焊點的切片影像
事故的場景也能得以還原，235號航班右側發動機感測器的電路板因為虛焊，導致系統誤判發動機失效。廖建宗本應按照緊急檢查單操作，但是他逆道而行，先關閉自動駕駛儀，後收回錯誤的發動機油門。廖一系列錯誤的操作，導致235號航班陷入萬劫不復的困境。
調查員開始研究復興航空的發展背景，資料顯示，復興航空一直試圖在競爭激烈的亞洲航空市場謀取一席之地，但顯然按照他們的規模，和大型航企相比占不到任何便宜。
圖10、ASC發佈的最終事故調查報告
2016年6月，ASC發佈了最後的調查結果，其對復興航空提出了多條整改意見，包括：
1、落實飛行員考核與訓練標準化；
2、所有飛行員遵守標準作業程式；
3、所有飛行員熟悉包含起飛階段單發動機失效在內的不正常與緊急狀況時的處理
4、運營目前廣泛採用的機組資源管理（CRM）指導方針，發展、施行與強化機組成員的CRM訓練計畫，並評估其有效性，特別在於應急處理技巧方面；
5、機長考核流程和訓練應符合標準，並篩選出稱職人員等…
235號航班也成為壓倒復興航空的最後一棵稻草。2016年11月22日，復興航空無預警停止了所有航線運營，擁有65年運營歷史的航空公司走入了歷史的塵埃中。
飛行員也是人，是人便會犯錯，所以從血淚發展史中走出的航空業制定了嚴苛的SOP程式，但是更為重要的保證飛行員不打折扣的執行它，否者，就要用血和淚再次印證它，復興航空235號航班以血的代價成為了它的一個注腳。