南陽醫專一附院與解放軍301醫院舉行腫瘤多學科會診MDT

材料提供：腫瘤內科一病區 程鵬

近日， 南陽醫專一附院與解放軍301醫院腫瘤多學科會診在醫技樓遠端會診室舉行了第十次MDT， 此次MDT主題為卵巢癌、宮頸癌， 由腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師發起並組織。

特邀遠端會診專家：北京301醫院婦科劉慧教授和腫瘤內科伍建宇教授。

院內參會人員：病理科主任張海燕副教授， 婦科楊紅靈副主任醫師， 醫務科徐銘謙老師， 資訊科張卓老師， 腫瘤內科1病區主任李汝敏主任醫師， 護士長赤廣珍主管護師， 程鵬副主任醫師， 朱俊琳住院醫師， 腫瘤內科1病區部分實習學生以及患者家屬。

上午9：20分先由腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師介紹病情：該患者1月前因腹痛繼之陰道不規則出血， 至我市某醫院胃鏡顯示糜爛性胃炎， 超聲提示子宮後方無回聲， 發現血CA125、CA199明顯升高， 鋇灌腸提示乙狀結腸遠段狹窄， 宮腔鏡及TCT檢測均未發現明顯異常。 至我院盆腔MRI提示附件區腫瘤， 腹膜後淋巴結增多， 盆腔積液。 入我科全結腸鏡檢查未見異常。 轉入婦科查體見陰道穹隆消失， 病變累及陰道上1/3， 尤以陰道前壁為重。 宮頸重度糜爛， 觸血明顯， 質糟脆。 宮體前位， 如孕8周大小， 活動差， 有壓痛。 雙側附件可觸及直徑約6cm包塊， 不活動。 雙側宮旁增粗、質硬達盆壁， 觸痛明顯。 宮頸活檢提示：送檢大部分為血塊， 少量為宮頸組織呈慢性炎症改變，

血塊中見一團鱗狀上皮輕-中度非典型增生， 另見兩小團異型細胞， 考慮為癌。 組織中癌細胞太少， 免疫組化表達不理想， 分類證據欠充分。 再轉入腫瘤內科， 考慮到患者已經明確診斷為癌， 為不延誤治療時機， 由腫瘤內科行卵巢穿刺活檢， 婦科再行宮頸活檢， 穿刺及活檢後， 一方面等待病理報告， 另一方面採用DOX+CBP方案化療。 病理科開啟快速通道加班免疫組化檢測， 卵巢穿刺病理結果， 符合：（卵巢）粘液性囊腺癌。 宮頸活檢結果：結合免疫組化， P16強陽， P40（-）， P63（-）， 符合：（宮頸）中-低分化腺癌。 該患者診斷如何確定？下一步治療方案當如何？

301婦科劉慧教授指出：根據病史及相關檢查， 目前惡性腫瘤診斷明確， 涉及陰道、宮頸、卵巢。 病理提示卵巢、宮頸雙原發癌。

由於雙原發癌通常相對少見， 雖然病理考慮雙原發癌， 如果能以一種原發腫瘤解釋更便於治療。 宮頸可有一些少見類型轉移至盆腔， 但通常較少侵及卵巢。 如果按宮頸癌來判斷不具備手術指證。 目前總體傾向於卵巢低分化癌可能。 通常卵巢癌對化療敏感， 宮頸癌對放療敏感， 所以可能兩種治療手段效果均不佳。 可以考慮1-2週期化療局限後再行姑息性手術治療， 術後對陰道殘端進行放療。 總體患者治療效果可能不如單純的宮頸癌或卵巢癌。 目前患者存在乙狀結腸狹窄， 考慮宮頸或盆腔腫物壓迫， 後續可能出現腸梗阻， 如此則需要姑息性手術。 當時婦科檢查時宮頸是否存在包塊？

婦科楊紅靈副主任醫師提出：該患者婦科檢查時發現腫瘤從宮頸由內向外生長，

屬於內生型， 宮旁已經無間隙， 從形態上判斷十分符合宮頸腺癌的典型表現， 所以我們第一次活檢雖然取材很多， 但腫瘤組織較少。

301婦科劉慧教授指出：由此判斷雙源癌可能性還是很大， 通常相比之下卵巢發展會較快， 故應先按卵巢癌化療。

病理科張海燕主任指出：該患者宮頸第一次活檢腫瘤組織少， 只能判斷為癌， P16隱約陽性， 其形態上細胞較大， 甚至傾向於鱗癌， 第二次活檢行免疫組化P40、P63陰性才排除鱗癌， P16仍然陽， 考慮宮頸來源腺癌。 而卵巢上則排除了漿液性腺癌， 確定為粘液性腺癌， 但卵巢宮頸仍然是胃、腸腺癌容易轉移或直接蔓延的器官，

可以進一步免疫組化排除隱匿性胃腸來源的癌。 但目前宮頸和卵巢的癌組織形態學上有明顯的不同， P16陽， 所以從病理學角度無論卵巢為原發或胃腸轉移， 均應考慮雙源癌， 請問下一步是否有合適的指導臨床用藥的基因學檢測建議？

腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師提問：該患者化療後如何判斷是否具備手術指證， 另外如果化療效果不佳在靶向以及免疫治療上有何推薦？

腫瘤內科1病區李汝敏主任提問：該患者是否存在如冷凍、射頻、介入等局部治療的指證？

301婦科劉慧教授指出：該患者化療後如果盆腔、卵巢活動度良好， 可以考慮手術， 主要依賴婦科檢查而不是影像學判斷。 靶向藥物可以考慮聯合貝伐單抗、阿帕替尼、奧拉帕尼等， 但是一方面要考慮抗血管治療對手術的影響，另一方面也要考慮到患者雙源癌效果不佳的問題。所以建議前2-3次化療時暫時不聯合上述治療。至於抗血管生成治療通常並不參考具體的基因檢測，所以分子分型上不能提供參考。如果患者治療效果不佳，局部治療或者PD1/PDL1單抗等多種治療手段甚至臨床試驗都可以嘗試。

患者家屬提出：該患者為什麼既往外院宮腔鏡和TCT都沒有發現異常？

301婦科劉慧教授指出：宮頸腺癌通常是內生型，宮頸鱗癌通常是外生型。宮腔鏡通常重點對子宮內容進行檢查，而TCT通常對腺癌檢測的意義不大。該患者總體建議全身化療2-3週期後評估能否手術減瘤治療。

下午3：00再次由腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師進行了病情介紹及總結上午301婦科劉慧教授的意見和我們的討論，提出2017.3.27 FDA批准了一種治療卵巢癌的PARP類口服抑制劑Niraparib以及針對BRCA的olaparib和rucaparib。對於這些靶向藥物如何看待？如果目前化療後耐藥，該如何後續內科治療？

301腫瘤內科伍建宇教授指出：完全同意上午討論意見，該患者為宮頸、卵巢雙原發癌，臨床上雙原發癌也時有發生，曾遇到過6個原發腫瘤的病例。目前治療還是以化療為主，當前應用的紫杉類和鉑類的聯合為首選方案，如果耐藥，可以酌情再選擇拓撲替康、培美曲塞、吉西他濱等藥物。貝伐單抗要考慮是否會陰道出血，如果聯合化療需要在術前6-8周停藥，所以待兩周前化療後評估，如無法手術，可以考慮第3週期化療聯合貝伐單抗或PD1/PDL1單抗。當然也可從經濟角度考慮效果稍差的國產恩度。PD1/PDL1單抗通常可以考慮進行微衛星不穩定狀態檢測和腫瘤全基因序列檢測突變負荷，但這些都還處於試驗階段。至於靶向藥物，還沒有大規模的III期臨床試驗資料尤其是中國人的臨床試驗資料支援，暫時還不考慮臨床選擇。如果全身治療效果不佳，則局部治療的意義不大。如果需要選擇放療，則應當針對宮頸，因為盆腔尤其是卵巢的放療其毒副作用相對較大。由於該患者屬於少見類型，雖然胃腸鏡已做未發現明確腫瘤，但仍可病理進一步免疫組化以排除胃腸來源的Krukenberg瘤。

患者家屬提問：靈芝孢子粉等保健品是否可以應用，郭林氣功怎麼樣？

301腫瘤內科伍建宇教授指出：對待腫瘤的心態最重要，保健品個人不主張應用，總體來講應當避免過多用藥。郭林氣功是一個很好的鍛煉方法，對於心態的調整有一定的效果。

最後婦科楊紅靈副主任醫師和腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師共同就會診中涉及到的問題詳細向患者家屬講述清晰，對於化療後評估手術機會的治療方案與患者家屬達成一致，並結合會診意見對患者家屬進行了耐心的心理輔導，還推薦給患者和家屬了一本專業的腫瘤心靈輔導書籍。會後病理科張海燕主任和程鵬副主任醫師就做PD1/PDL1、BRCA１蛋白、基因組學檢測進行了溝通，力求給病人提供更多治療選擇及機會，張主任建議再加做ｖｉｌｌｉｎ進一步排除胃癌卵巢轉移。

本次會診由醫務科徐銘謙老師進行人員協調，資訊科張卓老師提供技術支援。此次總結稿由程鵬撰寫，並得到張海燕主任和楊紅靈老師修改校對。

但是一方面要考慮抗血管治療對手術的影響，另一方面也要考慮到患者雙源癌效果不佳的問題。所以建議前2-3次化療時暫時不聯合上述治療。至於抗血管生成治療通常並不參考具體的基因檢測，所以分子分型上不能提供參考。如果患者治療效果不佳，局部治療或者PD1/PDL1單抗等多種治療手段甚至臨床試驗都可以嘗試。

患者家屬提出：該患者為什麼既往外院宮腔鏡和TCT都沒有發現異常？

301婦科劉慧教授指出：宮頸腺癌通常是內生型，宮頸鱗癌通常是外生型。宮腔鏡通常重點對子宮內容進行檢查，而TCT通常對腺癌檢測的意義不大。該患者總體建議全身化療2-3週期後評估能否手術減瘤治療。

下午3：00再次由腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師進行了病情介紹及總結上午301婦科劉慧教授的意見和我們的討論，提出2017.3.27 FDA批准了一種治療卵巢癌的PARP類口服抑制劑Niraparib以及針對BRCA的olaparib和rucaparib。對於這些靶向藥物如何看待？如果目前化療後耐藥，該如何後續內科治療？

301腫瘤內科伍建宇教授指出：完全同意上午討論意見，該患者為宮頸、卵巢雙原發癌，臨床上雙原發癌也時有發生，曾遇到過6個原發腫瘤的病例。目前治療還是以化療為主，當前應用的紫杉類和鉑類的聯合為首選方案，如果耐藥，可以酌情再選擇拓撲替康、培美曲塞、吉西他濱等藥物。貝伐單抗要考慮是否會陰道出血，如果聯合化療需要在術前6-8周停藥，所以待兩周前化療後評估，如無法手術，可以考慮第3週期化療聯合貝伐單抗或PD1/PDL1單抗。當然也可從經濟角度考慮效果稍差的國產恩度。PD1/PDL1單抗通常可以考慮進行微衛星不穩定狀態檢測和腫瘤全基因序列檢測突變負荷，但這些都還處於試驗階段。至於靶向藥物，還沒有大規模的III期臨床試驗資料尤其是中國人的臨床試驗資料支援，暫時還不考慮臨床選擇。如果全身治療效果不佳，則局部治療的意義不大。如果需要選擇放療，則應當針對宮頸，因為盆腔尤其是卵巢的放療其毒副作用相對較大。由於該患者屬於少見類型，雖然胃腸鏡已做未發現明確腫瘤，但仍可病理進一步免疫組化以排除胃腸來源的Krukenberg瘤。

患者家屬提問：靈芝孢子粉等保健品是否可以應用，郭林氣功怎麼樣？

301腫瘤內科伍建宇教授指出：對待腫瘤的心態最重要，保健品個人不主張應用，總體來講應當避免過多用藥。郭林氣功是一個很好的鍛煉方法，對於心態的調整有一定的效果。

最後婦科楊紅靈副主任醫師和腫瘤內科1病區程鵬副主任醫師共同就會診中涉及到的問題詳細向患者家屬講述清晰，對於化療後評估手術機會的治療方案與患者家屬達成一致，並結合會診意見對患者家屬進行了耐心的心理輔導，還推薦給患者和家屬了一本專業的腫瘤心靈輔導書籍。會後病理科張海燕主任和程鵬副主任醫師就做PD1/PDL1、BRCA１蛋白、基因組學檢測進行了溝通，力求給病人提供更多治療選擇及機會，張主任建議再加做ｖｉｌｌｉｎ進一步排除胃癌卵巢轉移。

本次會診由醫務科徐銘謙老師進行人員協調，資訊科張卓老師提供技術支援。此次總結稿由程鵬撰寫，並得到張海燕主任和楊紅靈老師修改校對。