臨床共識指南、臨床醫師觀念和臨床實踐之間的差距有多大？
作者丨郗鵬
來源｜醫學界消化肝病頻道（CCCF—IBD學習驛站出品）
前情提要
Limited uptake of ulcerative colitis ‘treat to target’ recommendations in real-world practice
Robert V Bryant, Samuel P Costello, Scott Schoeman
Abstract
BACKGROUND & AIMS:
A 'Treat to Target' (T2T) approach has been proposed for ulcerative colitis (UC), with a target of combined clinical and endoscopic remission. The aim of the study was evaluate the extent to which proposed targets are achieved in real-world care, along with clinician perceptions and potential challenges.
METHODS:
A multicentre, retrospective, cross-sectional review of patients with UC attending outpatient services in South Australia was conducted. Clinical and objective assessment of disease activity (endoscopy, histology, and/or biomarkers) was recorded. A survey evaluated Gastroenterologists' perceptions of T2T in UC. Statistical analysis included logistic regression and Fisher's exact tests.
RESULTS:
Of 246 patients with UC, 61% were in clinical remission (normal bowel habit and no rectal bleeding), 35% in clinical and endoscopic remission (Mayo endoscopic sub-score ≤1), and 16% in concordant clinical, endoscopic and histological (Truelove and Richards' Index) remission. Rather than disease-related factors (extent/activity), clinician-related factors dominated outcome. Hospital location and the choice of therapy predicted combined clinical and endoscopic remission (OR 3.6, 95% CI 1.6-8.7, p<0.001; OR 3.3, 95% CI 1.1-12.5, p=0.04, respectively). Clinicians used C-reactive protein (CRP) more often than endoscopy as a biomarker for disease activity (75% vs. 47%, p<0.001). In the survey, 45/61 Gastroenterologists responded, with significant disparity between clinician estimates of targets achieved in practice and real-world data (p<0.001 for clinical and endoscopic remission).
CONCLUSIONS:
Most patients with UC do not achieve composite clinical and endoscopic remission in 'real-world' practice. Clinician uptake of proposed 'Treat to Target' guidelines is a challenge to their implementation.
隨著潰瘍性結腸炎（UC）治療的進展， 其治療目標已經發生變化。 現在UC的治療目標是改變疾病進程， 提高生活品質， 避免殘疾， 同時平衡與治療相關的風險。 目前提出了“達標治療”的概念， 積極尋找並利用反映疾病活動的客觀指標來指導後續管理。 因此， 對UC的治療策略來說， 不僅要解決症狀， 而且還要緩解炎症。 這種模式過去一直應用於其他慢性炎性疾病， 但對於IBD來說是比較新的概念，
UC治療目標的定義為臨床+內鏡緩解， 這基於臨床緩解與內鏡粘膜癒合（“深度緩解”）。 粘膜癒合被定義為：在內鏡檢查中缺乏可見的粘膜炎症或潰瘍（Mayo內窺鏡評分0或1 ）。 目前已發現黏膜癒合與降低UC臨床復發， 減少住院和結腸切除術率相關。 此外， 縮短內鏡評估疾病活動的間隔時間， 也可增加達到粘膜癒合的可能性。 目前的共識指南建議在UC活動期每3個月進行內鏡評估， 在治療調整後3-6個月內進行內鏡檢查。
來自臨床試驗的資料顯示， 多達2/3的UC患者通過積極治療可實現臨床緩解+內鏡粘膜癒合。 然而， 真實世界中多數IBD患者不符合臨床試驗入組標準， 因此在實際臨床實踐中能達到這一治療目標的患者比例尚不清楚。
因此， 這項研究準備：
■ 評估“達標治療”目標在UC中的現狀和可行性
■ 分析UC患者疾病活動評估的方式和時間
■ 評估在現實臨床實踐中實現這些治療目標的潛在挑戰
同時， 這項研究也分析了消化專科醫生對UC“達標治療”的看法， 並記錄了他們的臨床行為。
背景與目標
“Treat to Target”（達標治療）的模式， 強調患者臨床緩解和內鏡緩解的綜合目標， 已經被推薦用於UC的治療。 這項研究的目的， 是評估“達標治療”在真實臨床實踐中的接受和使用程度，
研究方法
一項針對澳大利亞南部門診UC患者的多中心回顧性橫斷面檢查。 記錄患者疾病活動的臨床症狀和客觀指標（內窺鏡檢查， 組織學和/或生物標誌物）。 調查評估消化專科醫生對UC中“達標治療”的看法。 統計分析包括logistic回歸和Fisher精確檢驗。
研究結果
246例UC患者中， 61% 患者僅達到臨床緩解（排便正常， 無直腸出血）， 35％達到臨床+內鏡緩解（Mayo內鏡評分≤1）， 16% 達到臨床+內鏡+組織學（Truelove和Richards指數）緩解。 相比疾病相關因素（程度/活動度）， 臨床醫生相關因素主導患者結局。
預測臨床+內鏡緩解的因素， 包括不同醫院（OR 3.6, 95% CI 1.6-8.7, p <0.001）和不同治療藥物選擇（OR 3.3, 95% CI 1.1-12.5, p = 0.04）。 臨床醫生更多使用C反應蛋白（CRP）， 而不是內鏡檢查結果作為判斷疾病活動的指標（75％vs. 47％, p <0.001）。
結論
大多數UC患者在現實情況下並不能達到“臨床+內鏡”的緩解。 在實際操作層面， 臨床醫生接納並執行“達標治療”的標準存在困難和挑戰。
述評：
這是第一個分析現實臨床實踐中UC患者 “達標治療”策略的研究， 探討遵循“達標治療”的潛在挑戰和臨床醫生的態度。 在這個澳大利亞南部大型多中心佇列研究中， 有1/3的患者達到了共識指南提出的臨床+內鏡緩解的治療目標， 但只有17％達到了Mayo 0分內鏡緩解的最佳治療目標。 這些研究結果表明， 臨床試驗中經選擇後患者治療緩解率， 可能與臨床實際緩解率存在較大的差異。
在現實實踐中， 執行“達標治療”策略的最常見的挑戰， 是醫生主要依據臨床表現評估患者情況。 不論是達到臨床緩解時， 還是啟動治療升級之後， 缺少內鏡評估的現象比較普遍。 共識指南推薦UC活動期患者至少每隔3個月進行內鏡評估， 而實際上每3個月接受內鏡檢查的患者比例只有47％， 6個月內鏡檢查的比例為68％ 。
與此相反， 雖然CRP並不是UC治療目標， 且與UC黏膜癒合沒有的相關性， 但臨床醫生似乎更習慣於實用CRP來評估疾病活動。 糞鈣衛蛋白是一種更有用的生物標誌物， 用於監測UC的疾病活動， 預測內鏡下炎症活動， 復發風險和對治療的應答。雖然糞鈣衛蛋白本身不是治療目標，但在研究期間只有9％的患者進行了糞鈣衛蛋白檢測。這可能因為這項檢查在澳大利亞屬於自費項目。
研究中接受生物製劑治療的UC患者相對較少（7％），可能會影響整體達到臨床+內鏡緩解的患者比例。在澳大利亞，患者使用生物治療需要傳統治療失敗，這限制了IBD “降階梯”治療的模式的普及。
雖然大多數臨床醫生聽說過UC“達標治療”，但總體來說只有2/3認為“達標治療”策略與自身的臨床實踐相關。 調查還顯示，臨床醫生認為自己的治療目標和實際的臨床行為並不完全一致，也就是理念和實踐的差距。這些都未來在IBD領域可以改善的。
總之，這項來自澳大利亞的研究揭示了目前UC診治中的一個問題，那就是臨床共識指南、臨床醫師觀念和臨床實踐之間的差距，這一問題可能在中國同樣存在。因此，提高IBD 整體診治水準，一方面應加強醫學繼續教育轉變臨床醫生的觀念，另一方面在實際臨床工作中創造條件掃清障礙，彌合理念和實踐的差距，可能同樣重要。
（本文僅供學術交流用途）
（整理及校對：夏璐）
作者介紹
郗鵬，細胞生物學博士，西安楊森製藥有限公司醫學事務部。畢業於北京師範大學生命科學學院細胞研究所，從事細胞週期調控和細胞衰老方向的研究，以第一作者發表SCI論文3篇。目前在西安楊森製藥有限公司醫學事務部，從事炎症性腸病相關的學術支持工作。
復發風險和對治療的應答。雖然糞鈣衛蛋白本身不是治療目標，但在研究期間只有9％的患者進行了糞鈣衛蛋白檢測。這可能因為這項檢查在澳大利亞屬於自費項目。研究中接受生物製劑治療的UC患者相對較少（7％），可能會影響整體達到臨床+內鏡緩解的患者比例。在澳大利亞，患者使用生物治療需要傳統治療失敗，這限制了IBD “降階梯”治療的模式的普及。
雖然大多數臨床醫生聽說過UC“達標治療”，但總體來說只有2/3認為“達標治療”策略與自身的臨床實踐相關。 調查還顯示，臨床醫生認為自己的治療目標和實際的臨床行為並不完全一致，也就是理念和實踐的差距。這些都未來在IBD領域可以改善的。
總之，這項來自澳大利亞的研究揭示了目前UC診治中的一個問題，那就是臨床共識指南、臨床醫師觀念和臨床實踐之間的差距，這一問題可能在中國同樣存在。因此，提高IBD 整體診治水準，一方面應加強醫學繼續教育轉變臨床醫生的觀念，另一方面在實際臨床工作中創造條件掃清障礙，彌合理念和實踐的差距，可能同樣重要。
（本文僅供學術交流用途）
（整理及校對：夏璐）
作者介紹
郗鵬，細胞生物學博士，西安楊森製藥有限公司醫學事務部。畢業於北京師範大學生命科學學院細胞研究所，從事細胞週期調控和細胞衰老方向的研究，以第一作者發表SCI論文3篇。目前在西安楊森製藥有限公司醫學事務部，從事炎症性腸病相關的學術支持工作。