作者丨上海市第一人民醫院 李百文 宛新建
來源丨華亭論鏡（htlj2016）
眾所周知， 膽管癌發病隱匿， 惡性程度高， 缺乏特異的臨床表現， 患者就診時多以無痛性、梗阻性黃疸為首發症 狀， 而此時大多已進展為中晚期， 失去外科手術機會。 對於已失去外科手術機會的晚期膽管癌患者， 經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）是解除膽道梗阻、降壓減黃、緩解症狀的首選方法， 其創傷小、見效快、併發症發生率低的特點， 使其在臨床得到廣泛應用 。 但是臨床觀察顯示， 晚期膽管癌ERCP術後膽道感染仍是其死亡的一大危險因素， 其發生率5-15%不等，
一．惡性膽道梗阻ERCP術後感染的解剖和病理機制
俗話說“流水不腐、戶樞不蠹”， 究其發生膽道感染的根本原因是膽管樹的解剖和運動生理結構發生了異常改變， 致使膽汁流通阻塞， 膽管內壓力增高， 這時如有外源性病原微生物侵入則誘發膽管炎， 嚴重的形成膽管膿腫。 尤其是肝門部及以上膽管發生癌變梗阻時， 梗阻的往往是多根分支膽管， 且各分支膽管互不相通， 因此很難通過一次引流解決所有梗阻， 因此發生ERCP術後感染的機率更高（如圖1）。
圖1. 肝門部膽管癌梗阻範圍
二、ERCP術後感染的相關因素
膽管癌ERCP術後膽管炎的發生是多因素協同作用所致， 常與膽道高壓、膽管引流不暢、醫源性手術逆行感染、膽汁逆流 以及患者自身等因素有關。
（1）膽道梗阻：膽道梗阻是ERCP術後膽道感染的最根本原因和獨立危險因素， 梗阻導致膽管內高壓， 破壞膽管上皮的防禦機制， 高位梗阻(如肝門部及以上膽管癌)與ERCP術後膽管炎密切相關，
（2）醫源性因素包括：器械消毒不嚴；操作過程未做到嚴格無菌操作；注射造影劑過多， 加重膽管內高壓， 膽管阻塞， 膽汁內細菌逆流進入微細膽管及血液引起膽管炎；反復插管可損傷膽管並影響Oddi括約肌功能， 繼而引起膽道感染。
（3） 十二指腸液逆流：ERCP術中常需行內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)， 導致Oddi括約肌這一高壓區域的壓力明顯下降， 使十二指腸液逆流入膽管， 大量腸道細菌進入膽道， 繼發膽道感染；膽管癌病人常伴肝內外膽管擴張， 長期膽道擴張造成膽道平滑肌回縮性能差、膽道運動功能下降， 更易發生膽道逆行感染。
（4）患者自身因素：膽管癌病人晚期往往肝功能損害嚴重、自身免疫力低下以及全身綜合條件差（嚴重低蛋白血症）等，
三、ERCP術後膽管炎的預防策略及操作技巧
結合上述ERCP 術後膽管炎發生的相關因素， 操作者可從以下幾個方面來預防膽管癌ERCP術後膽管炎的發生。
1 儘量做到通暢引流。 既然膽道感染發生的根本原因是膽道梗阻， 那麼能做到完全解除梗阻也就成了手術的最大追求目標， 因此術者在操作過程中要充分做到合理、通暢引流。 個人體會如下：
（1）重新開放引流通道， 大口徑引流優於小口徑引流， 金屬支架優於塑膠支架。
（2）相同的手術操作時間內（手術進行順利的前提下）， 多途徑引流優於單通道引流。
（3）合理選擇引流部位， 儘量超選較粗大的分支膽管放置引流。
（4）術中判斷是否為最佳引流：導絲超選入目標分支膽管， 先留置導管於該部位， 適量注入造影劑後即刻負壓吸引， 如果相應區域內造影劑能完全排空， 則為較佳的引流膽管， 反之則不是最佳引流膽管。
2 嚴格的無菌操作。 儘管ERCP不是嚴格意義上的無菌操作， 但操作過程中還是儘量避免醫源性感染。 個人體會如下：
（1）操作醫生和護士必須穿隔離衣， 帶無菌手套， 且操作過程中儘量避免污染。
（2）必須要有器械巡迴護士， 以避免操作護士接觸帶菌器械物品等。
（3）每次更換器械， 應先用生理鹽水沖洗內鏡孔道， 減少腸道細菌的帶入。
3 造影劑的選擇和注入。 造影劑的注入是預防ERCP術後膽管炎最關鍵環節， 也是往往最亦被忽略的環節。個人體會如下：
（1）如術前輔助檢查已提示膽管腫瘤，在配置造影劑過程中可加入適量針對革蘭氏陰性菌或厭氧菌的抗生素，這樣在一定程度上不僅能夠殺死溶劑中的微生物同時可以消除膽道中的微生物
（2）由於膽道梗阻的病人存在膽管內高壓，因此無論在任何部位，注入造影劑之前必須先回抽膽汁減壓，以減少逆行感染。
（3）梗阻段以上顯影，應先選擇插入導絲，再跟造影導管，然後再緩慢少量注入造影劑，邊觀察邊間斷注入造影劑，如不是目標膽管，儘量回抽乾淨注入的造影劑，較少造影劑在死腔內瀦留而感染。
（4）儘量避免在梗阻段以下注入造影劑對梗阻段以上部分膽管進行顯影，在任何部位均應避免加壓注射顯影 。
4 懷疑膽管癌的患者應常規行MRCP檢查，明確詳細的膽管樹解剖學結構，因此在超選導絲時可以有目的地去操作，減少手術操作時間和盲目操作。。
5 對於膽管癌患者，如果乳頭正常儘量不做切開，如需切開，亦建議行小切開，以減少十二指腸液逆流感染 。
6 抗生素的應用：膽管癌伴梗阻性黃疸患者，ERCP術前應預防性使用抗生素，同時加強術後抗感染治療。
7 高齡患者，一般情況較差，應在解除梗阻同時積極加強腸內外營養，同時兼顧其他器官伴發症 。
四、我們的相關觀察研究
我們內鏡中心每年因膽道惡性梗阻而行ERCP手術的患者大約200例，因此在操作中也特別關注手術相關術後感染問題。如前所述，考慮ERCP術後感染的根本原因是引流不暢、帶入病菌無法排出，因此我們在處理這類患者時採取金屬支架聯合臨時放置鼻膽管的方法，以促進膽汁排出。
具體如下（圖2）：常規ERCP放置金屬支架後，如果術中注入的造影劑完全排空，則說明支架引流通暢。如注入的造影劑未完全排空， 則將一根“直型”的鼻膽管放置在梗阻段，並接負壓吸引，48h無感染且膽紅素下降後，則拔出鼻膽管。研究結果發現，對於非肝門部膽管癌患者，放不放鼻膽管術後感染發生率無差異，但對於肝門部膽管癌（尤其III/IV型肝門部膽管癌）患者，臨時放置鼻膽管能明顯降低ERCP術後感染的發生率（10.8% VS. 2.3%）。
因此，對於肝門部膽管癌患者，金屬支架聯合臨時放置鼻膽管負壓引流是一種行之有效的方法。
圖2. 金屬支架聯合鼻膽管放置
作者介紹
宛新建醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師、消化科副主任（南部）、臨床實訓中心主任。畢業于第二軍醫大學，獲醫學博士學位。中國醫師協會內鏡醫師分會委員，中國醫師協會消化內鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡質控及管理委員會委員，上海內鏡醫師協會副會長，上海消化內鏡學會委員，上海消化內鏡學會ERCP學組副組長，上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員，上海消化內鏡質控專家委員會委員，《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作，在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例，主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術（EMR、ESD、ESE等）、內鏡下逆行胰膽管手術（ERCP）、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術（POEM）等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術，均填補醫院空白，部分達國內領先水準。曾承擔多項國家及省部級科研課題，已發表科研論著50余篇，主編及參編專著近10部，獲取6項授權專利，獲得教育部科技進步二等獎1項。
李百文，男，醫學博士，上海市第一人民醫院消化科副主任醫師，碩士生導師。上海市消化內鏡學會青年委員，上海市中西醫結合消化內鏡學會委員。畢業于上海交通大學醫學院，現為上海交通大學附屬第一人民醫院消化內科內鏡下微創介入手術主要術者，重點在超聲內鏡及ERCP介入治療方面做了大量工作。目前開展的特色技術包括：EUS引導下穿刺活檢術(EUS-FNA)、EUS引導下胰腺假性囊腫及胰腺膿腫穿刺引流術、EUS引導下膽管引流術(EUS-BD)、經ERCP膽管取石及支架植入術、經ERCP膽道微活檢術、經口膽道鏡及膽道超聲（IDUS）探查術、經ERCP膽道鐳射碎石及射頻消融術、胃腸道早期腫瘤內鏡下剝離術（ESD）等。負責及參與國家自然科學基金、上海市科委、上海市衛生局等各類基金專案共13項，其中負責主持5項，參編專著3部，技術專利1項，以第一作者或通訊作者共發表國內外論著30餘篇，SCI收錄11篇。曾獲得2016年全國超聲內鏡手術視頻大賽“優秀獎”。
也是往往最亦被忽略的環節。個人體會如下：（1）如術前輔助檢查已提示膽管腫瘤，在配置造影劑過程中可加入適量針對革蘭氏陰性菌或厭氧菌的抗生素，這樣在一定程度上不僅能夠殺死溶劑中的微生物同時可以消除膽道中的微生物
（2）由於膽道梗阻的病人存在膽管內高壓，因此無論在任何部位，注入造影劑之前必須先回抽膽汁減壓，以減少逆行感染。
（3）梗阻段以上顯影，應先選擇插入導絲，再跟造影導管，然後再緩慢少量注入造影劑，邊觀察邊間斷注入造影劑，如不是目標膽管，儘量回抽乾淨注入的造影劑，較少造影劑在死腔內瀦留而感染。
（4）儘量避免在梗阻段以下注入造影劑對梗阻段以上部分膽管進行顯影，在任何部位均應避免加壓注射顯影 。
4 懷疑膽管癌的患者應常規行MRCP檢查，明確詳細的膽管樹解剖學結構，因此在超選導絲時可以有目的地去操作，減少手術操作時間和盲目操作。。
5 對於膽管癌患者，如果乳頭正常儘量不做切開，如需切開，亦建議行小切開，以減少十二指腸液逆流感染 。
6 抗生素的應用：膽管癌伴梗阻性黃疸患者，ERCP術前應預防性使用抗生素，同時加強術後抗感染治療。
7 高齡患者，一般情況較差，應在解除梗阻同時積極加強腸內外營養，同時兼顧其他器官伴發症 。
四、我們的相關觀察研究
我們內鏡中心每年因膽道惡性梗阻而行ERCP手術的患者大約200例，因此在操作中也特別關注手術相關術後感染問題。如前所述，考慮ERCP術後感染的根本原因是引流不暢、帶入病菌無法排出，因此我們在處理這類患者時採取金屬支架聯合臨時放置鼻膽管的方法，以促進膽汁排出。
具體如下（圖2）：常規ERCP放置金屬支架後，如果術中注入的造影劑完全排空，則說明支架引流通暢。如注入的造影劑未完全排空， 則將一根“直型”的鼻膽管放置在梗阻段，並接負壓吸引，48h無感染且膽紅素下降後，則拔出鼻膽管。研究結果發現，對於非肝門部膽管癌患者，放不放鼻膽管術後感染發生率無差異，但對於肝門部膽管癌（尤其III/IV型肝門部膽管癌）患者，臨時放置鼻膽管能明顯降低ERCP術後感染的發生率（10.8% VS. 2.3%）。
因此，對於肝門部膽管癌患者，金屬支架聯合臨時放置鼻膽管負壓引流是一種行之有效的方法。
圖2. 金屬支架聯合鼻膽管放置
作者介紹
宛新建醫學博士、主任醫師、教授、博士生導師、消化科副主任（南部）、臨床實訓中心主任。畢業于第二軍醫大學，獲醫學博士學位。中國醫師協會內鏡醫師分會委員，中國醫師協會消化內鏡專業委員會委員，中國醫師協會內鏡質控及管理委員會委員，上海內鏡醫師協會副會長，上海消化內鏡學會委員，上海消化內鏡學會ERCP學組副組長，上海食管胃靜脈曲張治療學會副主任委員，上海消化內鏡質控專家委員會委員，《中華消化內鏡雜誌》通訊編委。曾赴日本九州大學病院、美國Emory大學醫院及西北大學附屬醫院進修消化內鏡技術。長期從事消化系疾病的介入診療工作，在胃腸道腫瘤內鏡下早期診治、胰膽系疾病的內鏡下介入診療等方面具有較深的造詣。年均完成各種內鏡下介入手術600餘例，主要包括內鏡下胃腸粘膜及粘膜下病變的剝離切除術（EMR、ESD、ESE等）、內鏡下逆行胰膽管手術（ERCP）、良惡性消化道狹窄的擴張及支架術、內鏡下食管下括約肌切開術（POEM）等等。近年來開展多項內鏡下診療新技術，均填補醫院空白，部分達國內領先水準。曾承擔多項國家及省部級科研課題，已發表科研論著50余篇，主編及參編專著近10部，獲取6項授權專利，獲得教育部科技進步二等獎1項。
李百文，男，醫學博士，上海市第一人民醫院消化科副主任醫師，碩士生導師。上海市消化內鏡學會青年委員，上海市中西醫結合消化內鏡學會委員。畢業于上海交通大學醫學院，現為上海交通大學附屬第一人民醫院消化內科內鏡下微創介入手術主要術者，重點在超聲內鏡及ERCP介入治療方面做了大量工作。目前開展的特色技術包括：EUS引導下穿刺活檢術(EUS-FNA)、EUS引導下胰腺假性囊腫及胰腺膿腫穿刺引流術、EUS引導下膽管引流術(EUS-BD)、經ERCP膽管取石及支架植入術、經ERCP膽道微活檢術、經口膽道鏡及膽道超聲（IDUS）探查術、經ERCP膽道鐳射碎石及射頻消融術、胃腸道早期腫瘤內鏡下剝離術（ESD）等。負責及參與國家自然科學基金、上海市科委、上海市衛生局等各類基金專案共13項，其中負責主持5項，參編專著3部，技術專利1項，以第一作者或通訊作者共發表國內外論著30餘篇，SCI收錄11篇。曾獲得2016年全國超聲內鏡手術視頻大賽“優秀獎”。