腹痛， 沒那麼簡單……
作者 | 張雨雨
來源 | 醫學界消化頻道
作為消化內科醫生， 相信你工作的時候經常會碰到這樣的患者， 醫生， 我這裡痛。 患者用手摸著右下腹的位置， 眉頭緊皺， 表情痛苦。
右下腹痛， 這是我們經常會遇到的情況， 當你碰到這樣的患者， 你的第一反應是什麼， 相信大部分人會條件反射地認為， 急性闌尾炎？
但是答案往往沒那麼簡單， 在瞭解可能導致右下腹痛的病因前， 我們先得知道， 右下腹的解剖知識， 那麼， 這裡會有哪些臟器呢？
升結腸， 回盲部， 回腸末端， 闌尾， 但僅僅只是這些嗎， NO， 你還得知道這裡還有輸尿管，
四個病例， 四個診斷， 你能猜到正確答案嗎？
病例一， 患者王某， 男， 29歲， 因右下腹痛5小時入院， 既往體健， 體查：右下腹麥氏點壓痛反跳痛明顯。
病例二， 患者孫某某， 女， 28歲， 因右下腹痛、發熱2周入院， 既往體健， 體查：右下腹壓痛， 無反跳痛。
病例三， 患者劉某， 男， 52歲， 因右下腹痛、腹瀉1月入院， 既往體健， 體查：右下腹壓痛， 無反跳痛。
病例四， 患者張某， 女， 26歲， 因右下腹痛3月入院， 既往體健。 體查：右下腹壓痛， 無反跳痛。
答案揭曉前， 先來熟悉五個鑒別診斷。
第一， 急性闌尾炎， 是臨床常見病， 居各種急腹症的首位。 轉移性右下腹痛及闌尾點壓痛、反跳痛為其常見臨床表現，
第二， 腸結核， 是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染， 常繼發於肺結核， 近年因人類免疫缺陷病毒感染率高、免疫抑制劑的廣泛使用等原因， 部分人群免疫力低下， 導致本病的發病率有所增加。 90%以上腸結核由人型結核桿菌引起， 此外， 飲用未經嚴格消毒的乳製品可因牛型結核桿菌而致病， 腸結核感染可經口、血行播散和鄰近器官結核的波及所致。
第三， 右側結腸癌：右半結腸癌是指位於腹部偏右側這一段結腸發生的結腸癌， 主要表現是大便次數增多， 大便帶粘液和血， 癌腫可以增大形成狹窄， 繼而出現腹脹、腹痛、不排氣等腸梗阻的症狀。
第四， 克羅恩病：是一種慢性炎性肉芽腫性疾病， 多位於回腸末端和鄰近結腸， 但從口腔到肛門各段消化道均可受累， 呈節段性或跳躍性分佈， 臨床以腹痛、腹瀉、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點， 可伴有發熱等全身表現以及關節、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害， 重症患者遷延不愈， 預後不良， 發病年齡多在15-30歲，
第五， 小腸惡性淋巴瘤。 原發性小腸惡性淋巴瘤可較長時間內局限在小腸， 部分患者腫瘤可呈多灶性分佈， 如X線檢查見一腸段內廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損， 超聲或CT檢查腸壁明顯增厚、腹腔淋巴結腫大、有利於小腸惡性淋巴瘤診斷， 小腸惡性淋巴瘤一般進展較快， 小腸鏡下活檢或必要時手術探查可獲病理確診。
重新回顧上述四個病例， 答案即將揭曉。
病例一：患者王某因有典型的右下腹麥氏點壓痛反跳痛， 首先要考慮的自然是急性闌尾炎， 血常規提示白細胞及中性粒細胞升高， 腹部彩超提示闌尾顯像不清， 胸片正常， 心電圖示竇性心動過速。 普外科急會診考慮急性闌尾炎， 予以轉外科行手術治療，
病例二：患者孫某某入院後， 我們首先考慮到的是腸結核， 完善血常規、肝腎功能未見異常， 大便常規未見異常， 血沉升高， C反應蛋白升高， 腹部彩超未見異常， 腸鏡提示回腸末端節段性病變性質待定：腸結核？克羅恩病？進一步完善PPD試驗（-）， 結核抗體（-）， 胸片未見異常。 活檢考慮為非乾酪樣肉芽腫， 最終確診為克羅恩病。
病例三：患者劉某入院後， 我們首先考慮到的是右半結腸癌， 完善血常規提示中度貧血， 糞便OB（+）， 肝腎功能正常。 血沉升高， C反應蛋白正常， 腹部彩超提示腹腔積液， 進一步抽液送檢考慮滲出液，腹水中未找到腫瘤細胞，腹水抗酸桿菌（-），腸鏡提示回盲部黏膜充血、水腫，散在潰瘍形成，PPD試驗強陽性，胸片未見異常，活檢考慮有乾酪樣壞死，確診為腸結核。予以積極抗結核治療三月後複查腸鏡明顯好轉。
病例四：患者張某入院後，我們首先考慮到的是腸結核，完善血常規提示中度貧血，糞便OB（++），肝功能示白蛋白低，腎功能、血沉、C反應蛋白均正常，腹部彩超、胸片、心電圖均未見異常，腸鏡提示升結腸腫塊性質待定，活檢考慮為中分化腺癌。後轉外科手術。
答案公佈之後，回頭再看，你答對了幾個，是不是覺得看似簡單，其實非常複雜。
的確，位於右下腹的臟器很多，行醫十年，我碰到過宮外孕，卵巢蒂扭轉，卵巢癌，甚至是輸尿管結石等所致的右下腹痛，至於魚刺、棗核導致腸穿孔所引發右下腹痛的也碰到了十多例，還有一些疾病，比如血吸蟲病、阿米巴腸炎，藥物性腸病，嗜酸性粒細胞性腸炎，缺血性腸炎，放射性腸炎，膠原性腸炎等等，雖然少見，但也都碰到過。
有人說，醫生需要的是經驗，但是經驗從哪來，就從這些病例中，只有親力親為，善於總結，三思而後行，我們才能做到不漏診，不誤診，不亂診。
進一步抽液送檢考慮滲出液，腹水中未找到腫瘤細胞，腹水抗酸桿菌（-），腸鏡提示回盲部黏膜充血、水腫，散在潰瘍形成，PPD試驗強陽性，胸片未見異常，活檢考慮有乾酪樣壞死，確診為腸結核。予以積極抗結核治療三月後複查腸鏡明顯好轉。病例四：患者張某入院後，我們首先考慮到的是腸結核，完善血常規提示中度貧血，糞便OB（++），肝功能示白蛋白低，腎功能、血沉、C反應蛋白均正常，腹部彩超、胸片、心電圖均未見異常，腸鏡提示升結腸腫塊性質待定，活檢考慮為中分化腺癌。後轉外科手術。
答案公佈之後，回頭再看，你答對了幾個，是不是覺得看似簡單，其實非常複雜。
的確，位於右下腹的臟器很多，行醫十年，我碰到過宮外孕，卵巢蒂扭轉，卵巢癌，甚至是輸尿管結石等所致的右下腹痛，至於魚刺、棗核導致腸穿孔所引發右下腹痛的也碰到了十多例，還有一些疾病，比如血吸蟲病、阿米巴腸炎，藥物性腸病，嗜酸性粒細胞性腸炎，缺血性腸炎，放射性腸炎，膠原性腸炎等等，雖然少見，但也都碰到過。
有人說，醫生需要的是經驗，但是經驗從哪來，就從這些病例中，只有親力親為，善於總結，三思而後行，我們才能做到不漏診，不誤診，不亂診。