CSCO Young系列會議報導杭州站， 且看這次又碰撞出了怎樣的學術火花？（上期精彩：【敢胃先行， 腸享未來】結直腸癌最具爭議的幾大問題，
來源丨醫學界腫瘤頻道
十月杭州桂花香滿， 落英如雨。 賽諾菲公司攜手北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會CSCO青年專家委員會舉辦的“賽諾菲全國中青年消化腫瘤精英論壇杭州站”如期舉行。
本屆論壇聚焦結腸癌輔助治療、局部進展期直腸癌新輔助治療及遺傳性大腸癌治療策略三大學術熱點，
1
指南都在“掐架”， mCRC新輔助治療到底該怎麼做？
新輔助化療為轉移性結直腸癌（mCRC）患者提供了一個“生物學等待時間窗”， 並且能有效降低結直腸癌的局部復發率， 已成為初始可切除mCRC患者的標準方案， 但不適當的藥物治療卻會增加結直腸癌患者的住院時間及病死率， 所以最佳方案的選擇成為新輔助治療的關鍵。 本次大會主席、浙江大學醫學院附屬第二醫院袁瑛教授在會中接受《醫學界》採訪， 針對這一問題分享了精彩觀點。
NCCN指南和ESMO指南在去年底和今年初都有所更新， NCCN指南去除了新輔助中化療聯合靶向的推薦， 把化療方案中的FOLFOX方案定義為2A推薦， FOLFORI方案定義為2B推薦；ESMO指南只推薦化療方案為FOLFOX， 根據手術標準和病理標準考慮是否聯合靶向。
所以， NCCN指南和ESMO指南均推薦FOLFOX作為初始可切除mCRC患者新輔助化療的優選方案。
而對於兩大指南是否聯合靶向這一不同之處， 袁瑛教授認為ESMO指南的專家組更為慎重一些， 會等待更多的資料支援再調整指南推薦， 並指出臨床實踐中確實會遇到各種情況， 例如可切除肝轉移結直腸癌患者， 可切除僅單個病灶， 卻貼近重要的血管和組織， 此時如果能通過新輔助治療將病灶縮小， 降低外科手術風險， 或許可以在新輔助中聯合靶向治療；而肝轉移病灶較多， 但醫生認為每個病灶都可以通過手術或射頻處理掉的患者， 雖然局部治療可達到無瘤狀態， 復發風險卻非常高， 此時也不妨考慮聯合靶向治療， 而不用像NCCN指南那麼絕對化。
2
腸癌輔助治療的三大問題，
輔助治療的最佳時間到底是3個月還是6個月？
自從今年ASCO公佈IDEA研究結果以來， 結腸癌領域就對此熱點展開了激烈持久的“唇槍舌戰”。 本屆論壇第一環節就邀請了浙江省人民醫院楊柳教授為大家講解“結腸癌輔助治療研究進展”， 楊教授重點回顧了IDEA研究的主要結果， 同時分享自己對IDEA研究的思考和觀點。
目前，包括NCCN指南在內的國內外指南均推薦6個月FOLFOX（氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，奧沙利鉑）或CAPOX（卡培他濱，奧沙利鉑）為III期結腸癌輔助化療的“金標準”方案。但由於奧沙利鉑與累積劑量依賴性神經毒性相關，研究者試圖通過縮短時間來減少化療不良反應，盡可能保留化療對無疾病生存（DFS）等方面的有利影響。
IDEA研究旨在評估III期結直腸癌FOLFOX/CAPOX方案輔助化療3個月的療效是否非劣效於6個月術後標準輔助治療。其資料顯示，3個月治療組的DFS為74.6%，6個月治療組為75.5%，研究未達到非劣效終點，但3個月短療程帶來安全性（毒副反應）的改善比較明顯。
因此，楊教授認為IDEA研究未達到非劣效終點，以奧沙利鉑為基礎的6個月化療仍然是III期結腸癌輔助治療的標準方案；此外，患者危險因素分層，可能有助於決定患者輔助治療的時間。
Ⅱ期結腸癌患者的輔助化療該如何選擇？
結腸癌輔助化療的目標在於根除隱匿性微轉移病灶、消滅R0術後殘留的腫瘤細胞、改善DFS和總生存期（OS）以及增加治癒機會，但目前Ⅱ期結腸癌患者預後結果迥異，這讓腫瘤醫生的治療決策面臨巨大挑戰及困難。浙江大學附屬第一醫院徐向明教授發表了“腸癌輔助治療的若干問題”的精彩演講，和大家共同探索Ⅱ期結腸癌患者輔助化療的最佳策略。
徐教授指出，Ⅱ期結腸癌患者需要個體化地實施輔助化療，如低危Ⅱ期結腸癌不推薦常規性使用輔助化療。要實現個體化，最關鍵的就是找到輔助化療的最大獲益者，其甄別主要依賴療效預測因素——目前臨床主要的影響因素是MMR狀態和臨床病理高危因素，新的標記（CDX2、POLE、基因分型、ctDNA等）有望為Ⅱ期腸癌輔助化療的決策提供更多的依據。
老年患者進行輔助化療能否獲益？
隨著人口老齡化的加劇，中國老年結直腸癌患者將顯著增加，對於老年患者方案的選擇也成為了爭論的一大焦點。2017 NCCN指南顯示老年患者奧沙利鉑的額外獲益未被證實，而2012 ESMO指南則認為奧沙利鉑聯合治療可能適用於身體狀況良好，生物學特性“年輕”的患者。
徐向明教授表示老年患者輔助化療方案選擇缺乏結論性的臨床證據，單純把年齡作為聯合輔助化療的禁忌證過於絕對化，對於Ⅲ期結腸癌患者，體力評分低、健康狀態良好、合併疾病少、預期壽命較長的老年患者，給予含奧沙利鉑的聯合方案可以值得考慮。
在隨後的討論中，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院鄭宇教授、浙江大學醫學院附屬第二醫院胡涵光教授、蘇州大學附屬第一醫院李大鵬教授、浙江省腫瘤醫院徐琦教授、余杭第一人民醫院張磊教授各抒己見，對以上問題進行了熱烈討論。
袁瑛教授、鄭宇教授、徐向明教授、楊柳教授
胡涵光教授、李大鵬教授、徐琦教授、張磊教授
胡涵光教授
“IDEA研究對我來說更多的是啟示作用。我們要做好高危患者的篩選，再結合患者的意願和醫生自己的用藥經驗，給出最好的治療方案，所以研究結果不會在短時間內改變我的用藥習慣。”
李大鵬教授
“我也認為IDEA研究的啟發大於結論。過去我們不知道患者輔助治療是否有效，一直強調標準方案治療，現在看來方案是個體化的，不論長短還是方案的選擇都有差異。”
徐琦教授
“IDEA研究的主要終點雖然是陰性結果，但亞組分析給了我們更多思考。在臨床實踐中，確實可以根據患者的個體化情況，特別是體質偏弱、基礎疾病較多、對神經毒性要求較高的患者，應該制定個體化治療方案。”
鄭宇教授
“IDEA作為腸癌領域迄今為止最大樣本的研究，在質控方面確實存在很多問題，但值得我們關注和討論。現有的臨床指南只為我們提供了大概的方向，臨床決策必須綜合考慮病人狀況，適當加減。”
袁瑛教授
“臨床上要根據患者的實際情況和意願來決定治療時間，但我認為患者意願的成分不能占太多，醫生給病人治療方案的時候一定要有底線。對於高危患者，要想各種辦法減輕副作用，積極鼓勵、爭取做完6個月；對於低危患者，要根據其TNM分期，明確自己能讓步到什麼程度。目前我不會主動推薦患者接受3個月輔助治療。”
3
LARC新輔助治療如何個體化？
第一環節的討論仍意猶未盡，會議又緊接著進入到“局部進展期直腸癌新輔助治療策略個體化選擇”的學習當中。浙江大學醫學院附屬第二醫院李軍教授、江蘇省人民醫院封益飛教授分別帶來“進展期直腸癌初始放療還是初始化療”和“局部進展期中低位元直腸癌治療的若干問題”的學術報告。
局部進展期直腸癌（LARC）是指影像學或病理檢查原發腫瘤侵出腸壁肌層直至周圍組織(c/pT3～4b)或系膜內及真骨盆範圍內出現淋巴結轉移(c/pN1～2)而無遠處轉移(M0)的距肛＜12cm的直腸癌。其治療的難點為併發症發生率高、生活品質影響大、手術難度大及局部復發率高。而新輔助治療的必要性則在於降低局部復發率、增加保肛機會或因病理完全緩解而避免手術及減少嚴重副反應和長期毒性。
李軍教授介紹，LARC應接受新輔助治療，並且根據MRI評估CRM、R0切除概率，術前MDT給予個體化方案。①在術者能提供高品質手術的前提下，MRF-、EMVI-的低位cT3a/b、中高位cT3a/b且cN1-2直腸癌可直接進行手術；②近端腫瘤、CRM-、化療敏感者可僅行術前化療；③6-12cm的中位直腸癌，在MRI篩選後CRM-的患者可避免放療，直接手術後再進行化療。
此外在新輔助治療的探索中，選擇性省略放療一直是大家熱議的重點問題。FOWARC研究旨在評估術前mFOLFOX6化療對LARC患者的療效，其結果顯示，與標準方案（5-Fu+亞葉酸鈣+放療）相比，增加奧沙利鉑治療的患者PCR更高，單純化療的患者可達到放化療相似的療效，並且能避免盆腔放療後的長短期毒性，減少術後併發症的發生。可見合適的新輔助化療方案對LARC患者具有重要的臨床意義。
封益飛教授則提出了外科醫生比較關注的三個問題（上圖），寧波市鄞州人民醫院徐正陽教授、浙江省腫瘤醫院劉勇教授暢所欲言，分享了自己的臨床經驗及精彩觀點——目前NCCN指南推薦等待時間為6-8周；適合局部切除的是pre-CRT MRI分期 cN0 、ypT0-1的病人；CRT後局部切除/等待觀察應以目標為導向，選擇合適人群，並且充分完善全程管理。
徐正陽教授、劉勇教授、李軍教授、封益飛教授
4
遺傳性大腸癌：那麼遠，這麼近
儘管多數結直腸癌患者無腫瘤家族遺傳背景，但約20%-25%的結直腸癌患者存在家族史，5%-10%明確為遺傳性結直腸癌相關綜合征。這意味著，遺傳性大腸癌的發病率較高，臨床上實際的診斷率卻很低。而且攜帶遺傳性腸癌突變基因的病人患結直腸癌，甚至其他惡性腫瘤如子宮內膜癌、胃癌、胰腺癌及泌尿系統腫瘤的風險顯著高於普通人群。
在如此嚴峻的形勢和背景之下，中國抗癌協會大腸癌專業委員會遺傳學組組織專家編寫了《遺傳性大腸癌臨床診治和家系管理的中國專家共識》，以期提高我國遺傳性結直腸癌的臨床診治和家系管理水準。
作為制定專家共識的主要參與者，浙江大學醫學院附屬第二醫院徐棟教授在會議中講述了“遺傳性大腸癌的系統篩查與家系管理”這一重要問題。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院朱洪波教授、杭州市第一人民醫院單毓強教授、浙江大學醫學院附屬第一醫院盛勤松教授、余杭區第一人民醫院徐小平教授參與了本環節的討論。
徐棟教授認為可以從兩方面的工作來提高遺傳性大腸癌的診斷率：
一是主動提高，即臨床醫生重視疾病診斷、重視家族史的詢問等，並且不斷學習遺傳性大腸癌的診斷標準和篩查標準，從而更好的識別患者、監測和隨訪其家系成員；
二是被動發現，目前建議對所有結直腸癌患者進行錯配修復基因免疫組化檢測，如果發現有問題，再對患者外周血進行胚系突變檢測，盡可能減少漏診。
朱洪波教授、徐棟教授、盛勤松教授、徐小平教授、單毓強教授
5
迎接未來醫學，我們將走向人工智慧？
本屆論壇最後一大亮點就是“人工智慧病例討論”的結束彩蛋。隨著沃森腫瘤逐漸在國內醫院落地使用，人工智慧的價值與前景成為臨床醫生非常關注的熱點，這樣的系統到底靠不靠譜，它能幫助我們做什麼，對臨床會有怎樣的影響？參會專家學者這次終於見到了Watson的廬山真面目！
在瞭解Watson的操作及作用之後，袁瑛教授總結說，醫生和Watson是各有千秋，Watson擁有強大的知識庫和循證支持，可以很好地協助醫生制定治療方案，但目前尚不能診斷疾病，也無法綜合考慮患者的整體情況，醫學更需要有溫度、有熱度、有情感的醫生。
“敢胃先行，腸享未來”
此次會議內容精彩不斷，在濃厚的學習氛圍和熱烈的討論交流中，充分展現了我國結直腸癌領域中青年學術骨幹最Young的學術態度，更碰撞出朝氣蓬勃的思想火花，我們期待更多這樣的交流，助力腫瘤治療難題的突破，造福更多癌症患者。
醫學界腫瘤頻道將持續更新CSCO Young系列會議報導，敬請關注！
SACN.OXA.17.10.7431
目前，包括NCCN指南在內的國內外指南均推薦6個月FOLFOX（氟尿嘧啶，亞葉酸鈣，奧沙利鉑）或CAPOX（卡培他濱，奧沙利鉑）為III期結腸癌輔助化療的“金標準”方案。但由於奧沙利鉑與累積劑量依賴性神經毒性相關，研究者試圖通過縮短時間來減少化療不良反應，盡可能保留化療對無疾病生存（DFS）等方面的有利影響。
IDEA研究旨在評估III期結直腸癌FOLFOX/CAPOX方案輔助化療3個月的療效是否非劣效於6個月術後標準輔助治療。其資料顯示，3個月治療組的DFS為74.6%，6個月治療組為75.5%，研究未達到非劣效終點，但3個月短療程帶來安全性（毒副反應）的改善比較明顯。
因此，楊教授認為IDEA研究未達到非劣效終點，以奧沙利鉑為基礎的6個月化療仍然是III期結腸癌輔助治療的標準方案；此外，患者危險因素分層，可能有助於決定患者輔助治療的時間。
Ⅱ期結腸癌患者的輔助化療該如何選擇？
結腸癌輔助化療的目標在於根除隱匿性微轉移病灶、消滅R0術後殘留的腫瘤細胞、改善DFS和總生存期（OS）以及增加治癒機會，但目前Ⅱ期結腸癌患者預後結果迥異，這讓腫瘤醫生的治療決策面臨巨大挑戰及困難。浙江大學附屬第一醫院徐向明教授發表了“腸癌輔助治療的若干問題”的精彩演講，和大家共同探索Ⅱ期結腸癌患者輔助化療的最佳策略。
徐教授指出，Ⅱ期結腸癌患者需要個體化地實施輔助化療，如低危Ⅱ期結腸癌不推薦常規性使用輔助化療。要實現個體化，最關鍵的就是找到輔助化療的最大獲益者，其甄別主要依賴療效預測因素——目前臨床主要的影響因素是MMR狀態和臨床病理高危因素，新的標記（CDX2、POLE、基因分型、ctDNA等）有望為Ⅱ期腸癌輔助化療的決策提供更多的依據。
老年患者進行輔助化療能否獲益？
隨著人口老齡化的加劇，中國老年結直腸癌患者將顯著增加，對於老年患者方案的選擇也成為了爭論的一大焦點。2017 NCCN指南顯示老年患者奧沙利鉑的額外獲益未被證實，而2012 ESMO指南則認為奧沙利鉑聯合治療可能適用於身體狀況良好，生物學特性“年輕”的患者。
徐向明教授表示老年患者輔助化療方案選擇缺乏結論性的臨床證據，單純把年齡作為聯合輔助化療的禁忌證過於絕對化，對於Ⅲ期結腸癌患者，體力評分低、健康狀態良好、合併疾病少、預期壽命較長的老年患者，給予含奧沙利鉑的聯合方案可以值得考慮。
在隨後的討論中，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院鄭宇教授、浙江大學醫學院附屬第二醫院胡涵光教授、蘇州大學附屬第一醫院李大鵬教授、浙江省腫瘤醫院徐琦教授、余杭第一人民醫院張磊教授各抒己見，對以上問題進行了熱烈討論。
袁瑛教授、鄭宇教授、徐向明教授、楊柳教授
胡涵光教授、李大鵬教授、徐琦教授、張磊教授
胡涵光教授
“IDEA研究對我來說更多的是啟示作用。我們要做好高危患者的篩選，再結合患者的意願和醫生自己的用藥經驗，給出最好的治療方案，所以研究結果不會在短時間內改變我的用藥習慣。”
李大鵬教授
“我也認為IDEA研究的啟發大於結論。過去我們不知道患者輔助治療是否有效，一直強調標準方案治療，現在看來方案是個體化的，不論長短還是方案的選擇都有差異。”
徐琦教授
“IDEA研究的主要終點雖然是陰性結果，但亞組分析給了我們更多思考。在臨床實踐中，確實可以根據患者的個體化情況，特別是體質偏弱、基礎疾病較多、對神經毒性要求較高的患者，應該制定個體化治療方案。”
鄭宇教授
“IDEA作為腸癌領域迄今為止最大樣本的研究，在質控方面確實存在很多問題，但值得我們關注和討論。現有的臨床指南只為我們提供了大概的方向，臨床決策必須綜合考慮病人狀況，適當加減。”
袁瑛教授
“臨床上要根據患者的實際情況和意願來決定治療時間，但我認為患者意願的成分不能占太多，醫生給病人治療方案的時候一定要有底線。對於高危患者，要想各種辦法減輕副作用，積極鼓勵、爭取做完6個月；對於低危患者，要根據其TNM分期，明確自己能讓步到什麼程度。目前我不會主動推薦患者接受3個月輔助治療。”
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LARC新輔助治療如何個體化？
第一環節的討論仍意猶未盡，會議又緊接著進入到“局部進展期直腸癌新輔助治療策略個體化選擇”的學習當中。浙江大學醫學院附屬第二醫院李軍教授、江蘇省人民醫院封益飛教授分別帶來“進展期直腸癌初始放療還是初始化療”和“局部進展期中低位元直腸癌治療的若干問題”的學術報告。
局部進展期直腸癌（LARC）是指影像學或病理檢查原發腫瘤侵出腸壁肌層直至周圍組織(c/pT3～4b)或系膜內及真骨盆範圍內出現淋巴結轉移(c/pN1～2)而無遠處轉移(M0)的距肛＜12cm的直腸癌。其治療的難點為併發症發生率高、生活品質影響大、手術難度大及局部復發率高。而新輔助治療的必要性則在於降低局部復發率、增加保肛機會或因病理完全緩解而避免手術及減少嚴重副反應和長期毒性。
李軍教授介紹，LARC應接受新輔助治療，並且根據MRI評估CRM、R0切除概率，術前MDT給予個體化方案。①在術者能提供高品質手術的前提下，MRF-、EMVI-的低位cT3a/b、中高位cT3a/b且cN1-2直腸癌可直接進行手術；②近端腫瘤、CRM-、化療敏感者可僅行術前化療；③6-12cm的中位直腸癌，在MRI篩選後CRM-的患者可避免放療，直接手術後再進行化療。
此外在新輔助治療的探索中，選擇性省略放療一直是大家熱議的重點問題。FOWARC研究旨在評估術前mFOLFOX6化療對LARC患者的療效，其結果顯示，與標準方案（5-Fu+亞葉酸鈣+放療）相比，增加奧沙利鉑治療的患者PCR更高，單純化療的患者可達到放化療相似的療效，並且能避免盆腔放療後的長短期毒性，減少術後併發症的發生。可見合適的新輔助化療方案對LARC患者具有重要的臨床意義。
封益飛教授則提出了外科醫生比較關注的三個問題（上圖），寧波市鄞州人民醫院徐正陽教授、浙江省腫瘤醫院劉勇教授暢所欲言，分享了自己的臨床經驗及精彩觀點——目前NCCN指南推薦等待時間為6-8周；適合局部切除的是pre-CRT MRI分期 cN0 、ypT0-1的病人；CRT後局部切除/等待觀察應以目標為導向，選擇合適人群，並且充分完善全程管理。
徐正陽教授、劉勇教授、李軍教授、封益飛教授
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遺傳性大腸癌：那麼遠，這麼近
儘管多數結直腸癌患者無腫瘤家族遺傳背景，但約20%-25%的結直腸癌患者存在家族史，5%-10%明確為遺傳性結直腸癌相關綜合征。這意味著，遺傳性大腸癌的發病率較高，臨床上實際的診斷率卻很低。而且攜帶遺傳性腸癌突變基因的病人患結直腸癌，甚至其他惡性腫瘤如子宮內膜癌、胃癌、胰腺癌及泌尿系統腫瘤的風險顯著高於普通人群。
在如此嚴峻的形勢和背景之下，中國抗癌協會大腸癌專業委員會遺傳學組組織專家編寫了《遺傳性大腸癌臨床診治和家系管理的中國專家共識》，以期提高我國遺傳性結直腸癌的臨床診治和家系管理水準。
作為制定專家共識的主要參與者，浙江大學醫學院附屬第二醫院徐棟教授在會議中講述了“遺傳性大腸癌的系統篩查與家系管理”這一重要問題。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院朱洪波教授、杭州市第一人民醫院單毓強教授、浙江大學醫學院附屬第一醫院盛勤松教授、余杭區第一人民醫院徐小平教授參與了本環節的討論。
徐棟教授認為可以從兩方面的工作來提高遺傳性大腸癌的診斷率：
一是主動提高，即臨床醫生重視疾病診斷、重視家族史的詢問等，並且不斷學習遺傳性大腸癌的診斷標準和篩查標準，從而更好的識別患者、監測和隨訪其家系成員；
二是被動發現，目前建議對所有結直腸癌患者進行錯配修復基因免疫組化檢測，如果發現有問題，再對患者外周血進行胚系突變檢測，盡可能減少漏診。
朱洪波教授、徐棟教授、盛勤松教授、徐小平教授、單毓強教授
5
迎接未來醫學，我們將走向人工智慧？
本屆論壇最後一大亮點就是“人工智慧病例討論”的結束彩蛋。隨著沃森腫瘤逐漸在國內醫院落地使用，人工智慧的價值與前景成為臨床醫生非常關注的熱點，這樣的系統到底靠不靠譜，它能幫助我們做什麼，對臨床會有怎樣的影響？參會專家學者這次終於見到了Watson的廬山真面目！
在瞭解Watson的操作及作用之後，袁瑛教授總結說，醫生和Watson是各有千秋，Watson擁有強大的知識庫和循證支持，可以很好地協助醫生制定治療方案，但目前尚不能診斷疾病，也無法綜合考慮患者的整體情況，醫學更需要有溫度、有熱度、有情感的醫生。
“敢胃先行，腸享未來”
此次會議內容精彩不斷，在濃厚的學習氛圍和熱烈的討論交流中，充分展現了我國結直腸癌領域中青年學術骨幹最Young的學術態度，更碰撞出朝氣蓬勃的思想火花，我們期待更多這樣的交流，助力腫瘤治療難題的突破，造福更多癌症患者。
醫學界腫瘤頻道將持續更新CSCO Young系列會議報導，敬請關注！
SACN.OXA.17.10.7431