少陽病柴胡類證新解

根據少陽經的生理功能和病理特點,少陽病大致可分為氣郁證、水郁證和氣水同鬱證。由於氣鬱的程度和時間的不同,氣鬱證還可分為氣鬱證、氣滯證和氣結證。

少陽氣鬱證

少陽氣鬱輕者如小柴胡湯證,其成因是人體氣血虛弱,正氣不能衛外,外邪乘虛侵入,與正氣相搏,結於脅下而成。病機為少陽樞機不利,氣機鬱而不暢。邪入少陽,樞機不利,故表現為往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔。

往來寒熱是少陽病典型的寒熱症狀,具體表現為發熱與惡寒間歇出現,一往一來,交替發作,一日數次,無一定時間規律,是氣鬱不暢,營衛不調,正邪分爭所致。胸脅為少陽經脈循行部位,邪陷少陽,樞機不利,氣機鬱滯,經絡不暢故胸脅苦滿。木郁不舒,乘脾犯胃,使脾胃氣機不暢,胃氣上逆,故嘿嘿不欲飲食;“嘿嘿”指氣逆而言,是指體內氣機逆亂而非神情默默。氣機鬱而不暢,膽火內擾,膽胃氣逆,故心煩喜嘔。從其症狀機理分析,小柴胡湯證的病機以樞機鬱而不利為主,各種症狀均是在氣機失常的病理基礎上產生的。

“胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微熱,或咳”等或然證的產生顯示少陽氣機在病理變化中的重要性,說明足少陽膽與手少陽三焦經絡相連,生理相輔,病理相通,小柴胡湯證重在氣鬱,然也有水鬱,足少陽膽經氣鬱不暢的同時,手少陽三焦水道也因氣機的不暢而鬱,水道不暢,水停為患,既可淩心犯肺,又致氣化失常,故“咳、嘔、小便不利”等在所難免。

少陽氣滯證

少陽氣郁重而成氣滯者如大柴胡湯證,太陽表邪傳入少陽,表證已罷,此時治療應當以和解少陽為主,但醫者反復使用攻下之法,不僅氣機不能通暢,反而由於正氣的損傷,邪氣鬱阻更重,在原有氣鬱的基礎上,由少陽氣郁證發展成為少陽氣滯證。

主症為嘔不止、心下急、鬱鬱微煩,甚至心中痞鞕、嘔吐下利。邪犯少陽,樞機不利,氣機鬱滯,裡氣不通,故表現為心下急甚至心下痞鞕。少陽氣滯,腑氣不通,膽氣橫逆犯胃,故嘔不止,甚至嘔吐下利。木郁不舒,升降反作,嘔利不止,故鬱鬱微煩。

以上諸症為少陽氣郁證加重的表現。由“胸脅苦滿”到“心下痞硬”,是少陽經氣鬱阻更重,乃至不通所致;由“心煩”到“心下急”,是少陽邪郁更盛,心神被擾加重所致;由“喜嘔”到“嘔不止”,是氣機由鬱到滯,胃氣頻繁上逆而成。

由於氣機的阻滯,導致升降的失常,出現升降反作的病理機轉,因而除了氣機上逆而嘔吐外,尚有下利。

少陽氣結證

少陽氣機結而成柴胡加芒硝湯證,少陽氣機鬱滯沒有得到緩解,胸脅滿、嘔等症仍在,並新加了日晡所發潮熱的症狀,從治療用藥來看,是由於病久不解,氣機由鬱而滯、由滯而結,但因病時已久,病勢漸緩,雖邪勢已衰,但卻結而不散,故在用小柴胡湯解鬱的基礎上,又加入芒硝軟堅散結。條文中已經指出“日晡所發潮熱”,此本柴胡證,實也,是指氣機滯塞,有人將其解釋為少陽兼陽明是不正確的。

小柴胡湯證、大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證三證,均是少陽樞機不利所引起的,本質並無二致,其區別在於氣鬱程度的輕重和氣鬱時間的久暫:小柴胡湯證是邪氣初入少陽,氣郁不舒;大柴胡湯證是邪氣深踞少陽,氣滯不通;柴胡加芒硝湯證則是邪結少陽日久,氣結不降。

治療用藥,亦有輕重的不同。小柴胡湯以柴胡、半夏、黃芩、生薑辛開苦降,溫涼配伍,以達到調暢氣機的目的,而用人參、炙甘草、大棗以補中氣,斡旋氣機,匡扶正氣,從而使全方達到燮理陰陽,扶正祛邪,調節升降的作用。

大柴胡湯以柴胡、半夏、枳實、黃芩、生薑調暢氣機,可見其加重沉降作用,以適應少陽氣滯而引起的氣機上逆和升降反作的病理變化,用大棗以養胃和胃,去人參不是因為少陽氣滯證正氣不虛,而是因其邪氣過實,氣機阻滯較重。關鍵在於,大柴胡湯不似小柴胡湯以人參、炙甘草、大棗養中焦,健運氣機,而是以芍藥養肝之體、助肝之用,意欲借助肝的疏泄條達,以打通少陽氣滯,從其用藥上,可以看出兩者的輕重緩急。

柴胡加芒硝湯則是在小柴胡湯的基礎上加芒硝,一則散結除脹,推陳致新;二則通暢腸胃,理順氣通,利於樞轉;三則除邪氣,退潮熱。

少陽水鬱證

少陽水鬱證,即柴胡桂枝乾薑湯證,傷寒五六日,已用汗法解表,又用下法攻裡,病當解而不解,是汗下不當。邪氣侵襲少陽,正邪相爭,互有勝負,因見往來寒熱;邪郁少陽,致使少陽經氣不暢,故見胸脅滿而有結滯之感;三焦氣化不行,水道不利,津液不生,故見小便不利,渴而不嘔;水道不暢,陽郁不能宣達全身,反蒸騰於上部,故見但頭汗出而身無汗;少陽水鬱,樞機不利,上焦鬱熱,故見心煩。是邪入少陽,損傷三焦氣化功能,為少陽水鬱證。

治療以桂枝入膀胱,化氣行水,且以牡蠣軟堅散結,更助利水以通下焦;乾薑入肺強治節,散水氣,並以花粉生津潤肺助上焦,上行下利,溫陽化氣,用以調理三焦水道。炙甘草入脾健運強中焦。如此,三焦同調,標本同治,氣水同利,則三焦通利,氣機調暢,少陽水鬱便可迎刃而解。

少陽氣鬱證嘔而不渴,小便不利,是病在氣,為氣鬱而不暢,然氣鬱未嘗不波及水道,兼有水道不利,故小柴胡湯證間或有小便不利之症;而少陽水鬱證渴而不嘔,小便不利,是病在水,為水鬱不化,然水道鬱滯未嘗不波及氣機,故柴胡桂枝乾薑湯證亦有胸脅滿微結,此兩者異同。

少陽氣水同鬱證

少陽氣水同鬱證,即柴胡加龍骨牡蠣湯證,由於本少陽病誤用下法,越發損傷正氣,邪氣深陷,阻滯少陽氣機和三焦水道,導致少陽水道、氣機同鬱的病變。

少陽水道、氣機同鬱證的症狀表現為胸滿煩驚、小便不利、譫語、一身盡重、不可轉側。邪結少陽,經氣不利故胸滿;少陽相火上炎,心神被擾則譫語;少陽火旺,木邪亢進,母盜子氣,心神不守,則煩躁不寧,驚惕不安;邪熱阻滯三焦,水道不利,決瀆不行,故小便不利;邪氣彌漫三焦,內外氣機運行受阻,氣血不得宣達,故一身盡重,不可轉側。總由少陽邪氣彌漫三焦內外,而氣機、水道皆為之不通所致。雖然病象涉及臟腑經絡範圍較廣,但終以少陽膽與三焦為病變為重點。

柴胡加龍骨牡蠣湯是小柴胡湯原方去炙甘草,用以疏通少陽膽經氣機,柴胡桂枝乾薑湯原方去花粉、炙甘草,用以調暢少陽三焦水道,另加龍骨、大黃、鉛丹以瀉熱鎮驚。

少陽氣水同鬱證與少陽氣鬱證、少陽水鬱證既有聯繫,又有區別。少陽氣鬱證伴有水鬱,是氣鬱不暢影響了水道的通調;少陽水鬱證伴有氣鬱,是水道鬱阻影響了氣機的通暢;而少陽氣水同鬱證則是氣機與水道共同發生病變,鬱滯較深,症狀較重,涉及與少陽相關的經脈和臟腑,是少陽氣郁和少陽水鬱誤治後病變加重的證候。