理中丸與甘草乾薑湯

理中丸以乾薑為君。張仲景治療陽虛,每以“辛甘化陽”法,與後世所用“補陽法”迥然不同。

乾薑配甘草,辛甘化陽,治療中焦陽虛有寒似已足夠。加人參補氣,白術健脾祛濕,似乎側重於治療中焦氣虛有寒有濕。

經方中有甘草乾薑湯,只是甘草與乾薑並非等量,而是甘草倍量於乾薑:“甘草四兩(炙),乾薑二兩。上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。”

甘草乾薑湯出自《傷寒論》第29條:“傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中幹,煩躁,吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以複其陽;若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸;若胃氣不和,譫語者,少與調胃承氣湯;若重發汗,複加燒針者,四逆湯主之。”

此條論述陰陽兩虛之人誤治其表的變證及救治方法。後世醫家將甘草乾薑湯解作溫複中陽之方。如曹穎甫在《傷寒金匱發微合刊》中指出:“甘草乾薑湯溫胃以複脾陽,而手足自溫。所以不用附子者,以四肢稟氣於脾,而不稟氣於腎也。其不用龍骨牡蠣以定煩躁、吳茱萸湯以止吐逆者,為中脘氣和,外脫之陽氣,自能還入於胃中也。此誤用桂枝湯後救逆第一方治,而以複中陽為急務者也。”

辛甘化陽治療陽虛、酸甘化陰治療陰虛,不取其補而取其化,這實在是張仲景遠高於明清溫補學派之處。毋庸諱言,臨床治療是有境界高低之分的,而這種高低之分並不取決於歷史的先後。

談到辛甘化陽,我們自然能想到甘草配桂枝、甘草配乾薑、甘草配附子。桂枝走上,乾薑走中,附子走下。冉雪峰在《冉氏方劑學》中在談到甘草乾薑湯時指出:“查此方溫中益氣,複陽回厥,乃小制其劑,以和法為溫法也。方制與桂枝甘草湯相似,但彼方桂枝量倍甘草,此方甘草量倍乾薑;彼方是溫上而保心陽,此方是溫中而振脾陽。又與甘草附子湯相似,但桂枝溫外,附子溫下,乾薑溫中,各有各的適用部位。”

至於本方何以甘草量倍乾薑,注家多認為甘多於辛重在守中助陽。筆者考慮,可能與本證陰陽兩虛有關。考慮到陰血不足故甘草倍量,其用法有如炙甘草湯中炙甘草量大為君。倘單純中陽不足,似乎沒有必要呆守甘草倍量乾薑,臨床常可等量使用。