治療飲食所傷,如單純著眼於邪實,即食積,我們通常會選用平胃散、保和丸、小承氣湯或大承氣湯等方,“焦四仙”、牽牛子等為常用藥物。
顯然,枳術丸與上述用藥有別,方中重用白術為君,側重著眼于正氣,即“胃氣”(脾胃之氣)。正如李東垣所說:“白術者,本意不取其食速化,但久令人胃氣強實,不復傷也。”“夫內傷用藥之大法,所貴服之強人胃氣,令胃氣益厚,雖猛食、多食、重食而不傷,此能用食藥者也。”治療的目的不僅僅是“化其食”,更重要的是“不復傷”,此即“易水學派”所宣導的用藥境界,即“王道法”之境界。大而言之,醫生治病用藥的目的不僅僅是緩解眼前之病痛,更重要的是使病人成為一個健康人。
隨著生活條件的改變,飲食結構的變化,飲食所傷致病者日益普遍,很多小兒病、老年病都與飲食所傷有關。李東垣當時即指出:“內傷飲食,付藥者,受藥者,皆以為末細瑣事,是以所當重者為輕,利害非細。”時至今日,對內傷飲食病變的認識、對內傷飲食病變的治療遠沒有受到醫者應有的重視。
方中瀉實治痞選用了枳實,消食強胃選用了白術。枳實治痞,為仲景手法。白術強胃,是仲景沒有用過的。李東垣此處所謂的胃氣是指脾胃之氣、中氣。東垣書中脾、胃多互稱。
《神農本草經》載“術”有“消食”之功,清代醫家張志聰在《本草崇原》中指出:“(白術)消食者,助脾土之轉運也。”清代醫家黃宮繡在《本草求真》中指出:“白術味苦而甘,既能燥濕實脾,複能緩脾生津。且其性最溫,服之能健食消穀,為脾臟補氣第一要藥也……故同枳實則能治痞,同黃芩則能安胎……”王好古在《湯液本草》“白術”條下寫道:“潔古又雲:非白術不能去濕,非枳實不能消痞。張元素在《醫學啟源》中指出,白術“其用有九”,其中功用之一便是“強脾胃,進飲食”。總之,白術健脾,消食、去濕等功效都是在健脾這一功效上派生出來的。
明代醫家張景岳在《景嶽全書》中指出:“潔古枳術丸以白術為君,脾得其燥所以能健。然佐以枳實,其味苦峻有推牆倒壁之功,此實寓攻於守之劑。惟脾氣不清而滯勝者正當用之。若脾氣已虛,非所宜也。今人不察,相傳為補脾之藥而朝吞暮餌,或以小兒瘦弱而制令常服,則適足以傷其氣助其瘦耳,用宜酌也。”按景嶽此說,那“脾氣已虛”,該用何藥?自然非參(人參或黨參)莫屬。景嶽在此處引出了人參(黨參)與白術之區別:一在補脾,一在健脾。景嶽“惟脾氣不清而滯勝者正當用之”之論,可謂說中要害,有得之言。只是拘於 “虛則補之”之思維條框之中,不相信本方有補脾之功,不相信本方常服可用于小兒瘦弱者。
中醫臨證,在理法方藥之上,更需要一種境界,一種認識上的境界。以張景岳為代表的明清“溫補學派”在理法方藥方面,為中醫做出了巨大的貢獻。我們在學習其理論和臨證的同時,也應該注意到其整體的認識高度。“虛則補之”,氣虛用人參補氣,血虛用當歸補血,陰虛用熟地補陰,陽虛用鹿茸補陽……脾虛補脾,腎虛補腎,心虛補心,肝虛補肝……沒有人會懷疑這樣做的合理性,中醫臨床本當如此。“虛則補之”沒有錯,但使虛得補可以有兩種方法,一種是上述的氣虛補氣、陰虛補陰之直接補;另一種是解決其引起虛證的原因,促使其自身恢復正常,如氣血生化於中焦,我們可以通過調節胃納脾運來治療氣虛病證、血虛病證。自然,在認識高度上,後一種治法要高於前一種治法。
說到這裡,我們就能明白人參可治氣虛,白術也可治氣虛,只是治療途徑有別。枳術丸治痞,也可“補脾”,瘦弱小兒久服可以開胃健脾長肌肉,只是張景嶽不能理解。