按劉渡舟先生的解讀,陽明病發黃的原因為:“陽明病法多汗,今反無汗……濕熱交鬱,皆無路可出……薰蒸於外,則其人身必發黃。”也可以這樣理解,內有濕邪,鬱而化熱,無路可出,於是症狀百出。發黃只是其中一種。
臨床中,銀屑病濕熱為病者不少。筆者認為,濕熱型銀屑病之發疹,可以參考仲景書中的發黃,作出預防和治療。
《傷寒論》199條中曰:“陽明病,無汗,小便不利,心中懊惱者,身必發黃。”
《傷寒論》236條中曰:“陽明病,發熱,汗出者,此為熱越,不能發黃也……”
199條說了內有濕熱,“無汗……身必發黃”;而236條說,內有濕熱,但是“汗出……不能發黃也”。從這一反一正的說明中,我們應該能看出“汗”這個出路,對於濕熱的重要性。
從《傷寒論》“汗出……不能發黃”的表述中,我們能否得出“汗出……不能發疹”的啟示呢?
遺傳決定了疾病的易感性,得過銀屑病的,或者銀屑病患者的子女,如果辨證屬於濕熱者,可以參考《傷寒論》中上述內容預防,和在治癒後防止銀屑病復發,關鍵的點就在是否能保持正常出汗上。
預防和防止復發的重點在汗上,那治療已經致病的濕熱之邪,是否也一定要用發散的方法呢?答案是:不一定。
《傷寒論》262條中曰:“傷寒瘀熱在裡,身必黃,麻黃連翹赤小豆湯主之。”
《傷寒論》236條中曰:“……瘀熱在裡,身必發黃,茵陳蒿湯主之”。
麻黃連翹赤小豆湯為麻黃湯去桂枝,加薑、棗以調和在表之氣血,為濕熱之邪緩開腠理;而連翹、生梓白皮、赤小豆為清利濕熱之藥,與麻黃為代表的表藥共成表裡雙解、分消濕熱之勢。
與麻黃主表相對的是,大黃主裡。茵陳蒿湯,以茵陳六兩為主,梔子十四個,大黃二兩,服用後的見效標誌為“小便當利……黃從小便去也”,看來大黃在這裡,言之領濕熱之邪從裡走泄是可以的,但不能講是以通大便為目的。
可以看出,對於已經致病的濕熱之邪,強調的不是汗而是“給邪出路”,邪祛則氣機通暢,小便自利,汗自出,大便自暢。著眼於小便、汗、大便,既可以看作是治法,具體為滲濕、散濕、泄濕。也可以看做是治療達到目的的標誌——正常的小便、正常的大便和正常的汗出。後者是廣汗法所不能概括的,需要提出廣下法甚至廣通法的概念來與之適應。
再回到具體方劑來討論,與麻黃、大黃等代表的去邪之法相對應,《傷寒論》中261條提出了梔子柏皮湯的緩清濕熱之法,與前兩方比起來,此方整方劑量要小,飲用量要少(其他方有“三升……分溫三服,半日服盡”和“三升……三服,小便當利……”的要求,而此方僅有 “一升半……分溫再服”的說明)。從這裡可以看出,仲景邪勢大治以急、重,邪勢輕治以緩、中的思路。
關於濕熱型銀屑病和汗及仲景學說的關係,還有一點需要指明,即局部汗出一定不可以誤認為是“正常的汗出”。
《傷寒論》236條中段講了“……但頭汗出,身無汗,齊頸以還……身必發黃”的病態;第200條也講了“……額上微汗出……必發黃”的病態。