護士發錯藥致流產，院方解釋說：藥品包裝太相似……

近兩天報導說，某醫院婦科護士將保胎藥黃體酮膠囊錯發為“孕婦禁用”的婦可靖膠囊，患者服藥後出現不良反應，次日檢查嬰兒已無胎心，最終孩子還是流產了。這件事引起廣泛關注，

引發此事發生的原因是兩種藥的藥盒有一點相似，護士在給藥流程的最後一步，出現了粗心，沒有認真核對，從而造成了這一意外事件。

護理工作需謹慎

其實，這樣的新聞也不是第一次聽到了，之前美國一篇報導，一名美國護士給病人發藥時，

差點發錯了藥，幸好被及時發現，沒有對患者造成傷害。美國管理者是去調查護士的工作量，家庭困難，心理部門的干預度，藥廠是否在顏色形狀上防呆等，並一一協助護士加以解決，排除了她的後顧之憂。使得護士得以全身心投入工作，再也沒有發錯藥。

可是在中國，護士遇到同樣的狀況，則沒有那麼幸運了。被領導批評不認真工作責任心差，處分，最終迫於社會壓力還被管理者開除。

一種是人文關懷，貼心服務更多的支援與理解。一種是冷冰冰的興師問罪，千錯萬錯都是一線員工的錯。這不得不引起我們的深思！

任何護理操作都要需要三查七對

當護士發錯藥後應該怎麼辦？

給患者用錯藥，是典型的護理不良事件，

護理核心制度《護理不良事件報告制度》 明確指出：發生護理不良事件後，護士要及時評估事件發生後的影響，如實上報，並積極採取挽救或搶救措施，儘量減少或消除不良後果。當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、後果及本人對不良事件的認識和建議。

發生不良事故後處理措施

1、深入一線調查瞭解事情原委，

找到一系列促發這個不良事故發生的源頭或隱患，再加以一一解決。

2、把“雙人核對制度”落實，細化管理的每一個環節。

3、規範藥品管理，將易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的識別與使用要求。

4、關心每一位護士的生活，及時幫助她們處理好情緒，保持良好的心態專注地投入工作當中。

差錯在所難免，重要的是如何從中吸取教訓，從而不犯。只有秉承這一理念，患者才會越來越安全，我們的工作才能越來越順暢。

更多護理前沿資訊，請關注“護士劄記”頭條號