近兩天報導說， 某醫院婦科護士將保胎藥黃體酮膠囊錯發為“孕婦禁用”的婦可靖膠囊， 患者服藥後出現不良反應， 次日檢查嬰兒已無胎心， 最終孩子還是流產了。 這件事引起廣泛關注， 引發此事發生的原因是兩種藥的藥盒有一點相似， 護士在給藥流程的最後一步， 出現了粗心， 沒有認真核對， 從而造成了這一意外事件。
護理工作需謹慎
其實， 這樣的新聞也不是第一次聽到了， 之前美國一篇報導， 一名美國護士給病人發藥時， 差點發錯了藥， 幸好被及時發現， 沒有對患者造成傷害。 美國管理者是去調查護士的工作量， 家庭困難， 心理部門的干預度， 藥廠是否在顏色形狀上防呆等， 並一一協助護士加以解決， 排除了她的後顧之憂。 使得護士得以全身心投入工作， 再也沒有發錯藥。
可是在中國， 護士遇到同樣的狀況， 則沒有那麼幸運了。 被領導批評不認真工作責任心差，
任何護理操作都要需要三查七對
當護士發錯藥後應該怎麼辦？給患者用錯藥，
1、深入一線調查瞭解事情原委， 找到一系列促發這個不良事故發生的源頭或隱患， 再加以一一解決。
2、把“雙人核對制度”落實， 細化管理的每一個環節。
3、規範藥品管理， 將易混淆（聽似、看似）藥品有嚴格的識別與使用要求。
4、關心每一位護士的生活， 及時幫助她們處理好情緒， 保持良好的心態專注地投入工作當中。
差錯在所難免， 重要的是如何從中吸取教訓， 從而不犯。 只有秉承這一理念， 患者才會越來越安全， 我們的工作才能越來越順暢。
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