穩定性冠心病無創影像檢查路徑專家共識
導讀
早期發現、早期診斷穩定性冠心病是積極做好二級預防、控制疾病發展、預防心肌梗死、降低死亡率的關鍵。現代醫學臨床決策的制定對心血管影像技術的依賴日益增加，
穩定性冠心病無創影像檢查
穩定性冠心病無創影像檢查包括基本檢查、負荷功能試驗及冠狀動脈解剖成像檢查，
1. 基本檢查
所有可疑穩定性冠心病患者的一線選擇，主要包括靜息心電圖、靜息超聲心動圖及胸部X線檢查。
靜息心電圖可提供基線狀態，與症狀相關的心電圖動態改變有助於診斷。24h動態心電圖有助於提高心肌缺血的檢出率。
超聲心動圖可提供心臟結構及功能資訊，
胸部X線檢查對合併心力衰竭、室壁瘤或肺部疾病的患者可提供有價值的診斷資訊。
2. 負荷功能試驗
適用範圍：1）評價非典型胸痛、氣急的原因，
禁忌證：1）急性心肌梗死後病情不穩定，仍有心肌缺血表現者；2）高危不穩定型心絞痛；3）引起症狀和血流動力學異常的未控制的心律失常；4）症狀嚴重的主動脈瓣狹窄；5）未控制症狀的心力衰竭；6）急性肺栓塞或肺梗死；7）急性心肌炎或心包炎；8）急性主動脈夾層；9）左心室腔內血栓者；10）高血壓患者血壓控制不佳者（血壓>200/110 mmHg）；11）不能耐受負荷藥物或者對負荷藥物過敏者；12）肥厚型梗阻性心肌病；13）明顯的低血壓（雙嘧達莫）；14）患者拒絕負荷試驗。
（1）負荷心電圖（運動心電圖負荷試驗）
運動心電圖負荷試驗是診斷穩定性冠心病的基礎檢查，
注意事項：1）患者可進行體力運動且至少可達到中等強度要求；2）存在完全性左束支傳導阻滯、起搏心律、室性心律和Wolff-Parkinson-White綜合征的情況下，運動心電圖負荷試驗沒有診斷價值；3）左心室肥厚、室內傳導阻滯、心房顫動及應用地高辛藥物治療時易出現假陽性結果；4）改善心肌缺血及減慢心率的藥物可導致運動負荷和心臟做功無法達到預期標準，造成假陰性結果，但可評價療效。
（2）負荷超聲心動圖
建議在靜息時有兩個或以上的連續心肌節段（左心室17心肌節段法）顯影不良的患者，接受超聲心動圖檢查時使用聲學對比劑。靜息及負荷狀態下室壁運動均正常則為試驗陰性。達到目標心率（85%極量心率）時出現新發室壁運動障礙或原有室壁運動障礙加重為試驗陽性。
（3）負荷核素心肌灌注顯像
負荷心肌灌注顯像出現呈心肌節段分佈的血流灌注減低，而靜息心肌灌注顯像正常，診斷為心肌缺血，如果負荷心肌灌注顯像結果為陰性，可排除心肌缺血的診斷。負荷心肌灌注顯像時出現一過性左心腔擴大（TID）>1.2（左心室負荷心腔/靜息心腔）和負荷左心室射血分數（LVEF）較靜息LVEF減低（正常應該增加5%以上），是預測嚴重冠心病的重要指標。運運動負荷心肌灌注顯像的最佳適應證是PTP為中度危險的患者（PTP分層為15%~85%）。
（4）負荷心臟磁共振
心臟磁共振是評價患者心臟結構和功能的“金標準”。負荷心肌磁共振灌注成像適應證是PTP為66%~85%的患者。負荷狀態下心臟磁共振心肌灌注成像顯示心肌灌注稀疏或缺損即為陽性表現。
3. 冠狀動脈CT血管成像
冠狀動脈CT血管成像（CCTA）主要用於對心外膜冠狀動脈狹窄的診斷。
適應證：CCTA主要用於PTP為中度風險或低–中度風險（PTP分層為15%~50%）患者。有不典型胸痛、臨床疑診冠心病而心電圖或心肌灌注顯像不能明確診斷者也適合行CCTA檢查。部分無法耐受負荷心臟影像檢查的患者也可選用CCTA進行替代檢查。目前認為，CCTA可觀察3mm以上的冠狀動脈支架通暢性，也可觀察是否存在支架完全閉塞、支架周邊再狹窄、支架斷裂等。另外對於非心臟手術患者疑似冠心病的術前篩查和評估也有較好的臨床價值。
禁忌證：1）碘對比劑過敏；2）腎功能不全（肌酐清除率＜60ml/min.1.73m2）；3）嚴重心功能不全；4）未經治療的甲狀腺功能亢進症；5）妊娠期婦女。上述禁忌證並非絕對，運用CCTA進行臨床診斷需要充分考慮患者的個體化因素，採取必要預防和救治措施，盡可能降低檢查相關併發症。
無創影像檢查技術的臨床優先推薦
各項無創影像檢查技術在觀察心臟結構及功能方面各有千秋，根據臨床需要可進行相應的選擇，取長補短，完成綜合評價。現將其應用特點總結成表，並結合臨床應用環境，根據臨床需求進行優先推薦（表1）。
表1 心血管無創影像檢查功能評價表
在評價冠狀動脈狹窄及冠狀動脈斑塊特點方面，CCTA在無創影像檢查中準確性最高，是臨床應用中的優先推薦。
觀察心臟與大血管解剖特點，超聲心動圖、CCTA與心臟磁共振均具有高的準確性，以臨床觀察目的為導向，即時動態觀察心臟結構優先推薦超聲心動圖，側重大血管觀察優先推薦CCTA。
明確室壁運動障礙，評估心室功能方面，超聲心動圖具有較高準確性，心臟磁共振準確性最高，與臨床實用條件相結合，優先推薦超聲心動圖。
評價心肌灌注方面，SPECT、PET與心臟磁共振均具有高準確性，與臨床實用條件相結合，優先推薦SPECT。
心臟磁共振與PET檢測心肌活力優勢互補，前者識別心肌纖維化，後者識別存活心肌，與臨床實用條件相結合，優先推薦心臟磁共振。
心肌代謝評價中，PET優勢明顯，是臨床應用中的優先推薦。
穩定性冠心病無創影像檢查路徑推薦
1. 可疑穩定性冠心病且PTP為中等15%~85%的患者無創影像檢查路徑
可疑穩定性冠心病且PTP為中等（15%~85%）的患者無創影像檢查路徑，以明確診斷為主要目的（圖1）。
圖1 可疑穩定性冠心病且驗前概率（PTP）為中等（15%~85%）的患者無創影像檢查路徑
患者有負荷試驗禁忌時，可直接選擇冠狀動脈CT檢查，PTP為（15%~50%）患者也可直接選擇行冠狀動脈CT檢查。
無負荷試驗禁忌，但不具備運動能力的患者可選擇藥物負荷心肌灌注顯像、藥物負荷超聲心動圖、藥物負荷心臟磁共振或冠狀動脈CT。
無負荷試驗禁忌，具備運動能力，靜息心電圖無法判讀的患者，需選擇運動負荷心肌灌注顯像或運動負荷超聲心動圖。
無負荷試驗禁忌，具備運動能力，靜息心電圖可判讀的患者，需根據PTP的範圍選擇下一步檢查項目：PTP為15%~65%，優先選擇運動負荷心電圖；PTP為66%~85%，可選擇運動負荷心肌灌注顯像、負荷超聲心動圖及藥物負荷心臟磁共振。如患者LVEF＜50%且心絞痛症狀典型可直接進行有創性影像檢查，如患者LVEF＜50%且症狀不典型則可應用負荷功能成像檢查。
2. 確診冠心病的患者評價心肌缺血狀態的無創影像檢查路徑
已確診為冠心病的患者，接受無創影像檢查以評估治療效果，觀察心肌缺血變化為主要目的（圖2）。
圖2 確診冠心病的患者評價心肌缺血狀態的無創影像檢查路徑
不具備運動能力的患者可選擇藥物負荷心肌灌注顯像、藥物負荷超聲心動圖、藥物負荷心臟磁共振或冠狀動脈CT。
具備運動能力，靜息心電圖無法判讀的患者需選擇運動負荷心肌灌注顯像、運動負荷超聲心動圖及藥物負荷心臟磁共振。
具備運動能力，靜息心電圖可判讀的患者選擇運動負荷心電圖、運動負荷心肌灌注顯像、運動負荷超聲心動圖。
無創影像檢查對穩定性冠心病患者的危險分層
1. Duke平板試驗
利用Duke平板試驗評分，結合運動時間、ST段壓低程度和運動期間發生的心絞痛可估測患者發生心臟事件的風險。Duke風險計算器可用於檢出年度死亡率＞3%的發生心臟事件的高危患者。
2. 負荷超聲心動圖
評價採用國際標準的左心室17個心肌節段模型。如果負荷誘發出室壁運動異常的心肌節段超過3個，則應被視為發生心臟事件的高危患者（相應的年度死亡率＞3%），應考慮行冠狀動脈造影。
3. 負荷心肌灌注顯像
將左心室分為17個心肌節段，採用5打分法進行半定量分析，分別獲得在負荷狀態下心肌灌注異常總積分（SSS），靜息狀態下的心肌灌注異常總積分（SRS）以及二者的差值分（SDS），反映心肌缺血的程度和範圍。根據負荷誘導的可逆性心肌灌注缺損區占左心室心肌面積＜10%（1~2個節段，SDS＜7），10%~20%（3~4個節段，7≤SDS＜14），>20%（≥5節段，SDS≥14），將患者分為輕度缺血，中度缺血和重度缺血。中度-重度心肌缺血的患者為高危組，應及早進行冠狀動脈造影，積極接受血管重建術，而且盡可能完全血管化重建術，可以明顯改善患者預後。對正常或輕度缺血患者建議優化藥物治療。
4. 負荷心臟磁共振
高危事件風險的標準應為在左心室17個心肌節段中有≥3個節段在負荷試驗後新出現的室壁運動異常，或為負荷誘導的左心室可逆性灌注缺損＞10%（≥2個節段）。對於穩定性冠心病患者，心臟磁共振負荷心肌灌注研究提示無心肌灌注異常者的3年生存率為99.2%，而有心肌灌注異常者的3年生存率83.5%，兩者有明顯統計學差異。負荷心肌灌注異常可作為不良心臟事件發生的獨立預測因數。
5. CCTA
根據CCTA的病變程度可以對患者進行危險分層，研究顯示存在顯著狹窄者的患者預後明顯劣於非顯著狹窄。利用斑塊的特性也可以對冠狀動脈病變進行危險分層。CT上易損斑塊的特徵包括低密度斑塊（＜30Hu）、正性重構、點狀鈣化和“餐巾環”征。根據各項無創檢查將患者進行危險分層，事件風險低危（年度心血管死亡率<1%）者進行最優化藥物治療，如症狀無改善可行有創冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR（表2）。事件風險中危（年度心血管死亡率介於1%~3%）者進行最優化藥物治療，並考慮行有創冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR。事件風險高危（年度心血管死亡率>3%）直接行有創冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR。
表2 各項無創影像技術檢出的風險定義
造成假陰性結果，但可評價療效。（2）負荷超聲心動圖
建議在靜息時有兩個或以上的連續心肌節段（左心室17心肌節段法）顯影不良的患者，接受超聲心動圖檢查時使用聲學對比劑。靜息及負荷狀態下室壁運動均正常則為試驗陰性。達到目標心率（85%極量心率）時出現新發室壁運動障礙或原有室壁運動障礙加重為試驗陽性。
（3）負荷核素心肌灌注顯像
負荷心肌灌注顯像出現呈心肌節段分佈的血流灌注減低，而靜息心肌灌注顯像正常，診斷為心肌缺血，如果負荷心肌灌注顯像結果為陰性，可排除心肌缺血的診斷。負荷心肌灌注顯像時出現一過性左心腔擴大（TID）>1.2（左心室負荷心腔/靜息心腔）和負荷左心室射血分數（LVEF）較靜息LVEF減低（正常應該增加5%以上），是預測嚴重冠心病的重要指標。運運動負荷心肌灌注顯像的最佳適應證是PTP為中度危險的患者（PTP分層為15%~85%）。
（4）負荷心臟磁共振
心臟磁共振是評價患者心臟結構和功能的“金標準”。負荷心肌磁共振灌注成像適應證是PTP為66%~85%的患者。負荷狀態下心臟磁共振心肌灌注成像顯示心肌灌注稀疏或缺損即為陽性表現。
3. 冠狀動脈CT血管成像
冠狀動脈CT血管成像（CCTA）主要用於對心外膜冠狀動脈狹窄的診斷。
適應證：CCTA主要用於PTP為中度風險或低–中度風險（PTP分層為15%~50%）患者。有不典型胸痛、臨床疑診冠心病而心電圖或心肌灌注顯像不能明確診斷者也適合行CCTA檢查。部分無法耐受負荷心臟影像檢查的患者也可選用CCTA進行替代檢查。目前認為，CCTA可觀察3mm以上的冠狀動脈支架通暢性，也可觀察是否存在支架完全閉塞、支架周邊再狹窄、支架斷裂等。另外對於非心臟手術患者疑似冠心病的術前篩查和評估也有較好的臨床價值。
禁忌證：1）碘對比劑過敏；2）腎功能不全（肌酐清除率＜60ml/min.1.73m2）；3）嚴重心功能不全；4）未經治療的甲狀腺功能亢進症；5）妊娠期婦女。上述禁忌證並非絕對，運用CCTA進行臨床診斷需要充分考慮患者的個體化因素，採取必要預防和救治措施，盡可能降低檢查相關併發症。
無創影像檢查技術的臨床優先推薦
各項無創影像檢查技術在觀察心臟結構及功能方面各有千秋，根據臨床需要可進行相應的選擇，取長補短，完成綜合評價。現將其應用特點總結成表，並結合臨床應用環境，根據臨床需求進行優先推薦（表1）。
表1 心血管無創影像檢查功能評價表
在評價冠狀動脈狹窄及冠狀動脈斑塊特點方面，CCTA在無創影像檢查中準確性最高，是臨床應用中的優先推薦。
觀察心臟與大血管解剖特點，超聲心動圖、CCTA與心臟磁共振均具有高的準確性，以臨床觀察目的為導向，即時動態觀察心臟結構優先推薦超聲心動圖，側重大血管觀察優先推薦CCTA。
明確室壁運動障礙，評估心室功能方面，超聲心動圖具有較高準確性，心臟磁共振準確性最高，與臨床實用條件相結合，優先推薦超聲心動圖。
評價心肌灌注方面，SPECT、PET與心臟磁共振均具有高準確性，與臨床實用條件相結合，優先推薦SPECT。
心臟磁共振與PET檢測心肌活力優勢互補，前者識別心肌纖維化，後者識別存活心肌，與臨床實用條件相結合，優先推薦心臟磁共振。
心肌代謝評價中，PET優勢明顯，是臨床應用中的優先推薦。
穩定性冠心病無創影像檢查路徑推薦
1. 可疑穩定性冠心病且PTP為中等15%~85%的患者無創影像檢查路徑
可疑穩定性冠心病且PTP為中等（15%~85%）的患者無創影像檢查路徑，以明確診斷為主要目的（圖1）。
圖1 可疑穩定性冠心病且驗前概率（PTP）為中等（15%~85%）的患者無創影像檢查路徑
患者有負荷試驗禁忌時，可直接選擇冠狀動脈CT檢查，PTP為（15%~50%）患者也可直接選擇行冠狀動脈CT檢查。
無負荷試驗禁忌，但不具備運動能力的患者可選擇藥物負荷心肌灌注顯像、藥物負荷超聲心動圖、藥物負荷心臟磁共振或冠狀動脈CT。
無負荷試驗禁忌，具備運動能力，靜息心電圖無法判讀的患者，需選擇運動負荷心肌灌注顯像或運動負荷超聲心動圖。
無負荷試驗禁忌，具備運動能力，靜息心電圖可判讀的患者，需根據PTP的範圍選擇下一步檢查項目：PTP為15%~65%，優先選擇運動負荷心電圖；PTP為66%~85%，可選擇運動負荷心肌灌注顯像、負荷超聲心動圖及藥物負荷心臟磁共振。如患者LVEF＜50%且心絞痛症狀典型可直接進行有創性影像檢查，如患者LVEF＜50%且症狀不典型則可應用負荷功能成像檢查。
2. 確診冠心病的患者評價心肌缺血狀態的無創影像檢查路徑
已確診為冠心病的患者，接受無創影像檢查以評估治療效果，觀察心肌缺血變化為主要目的（圖2）。
圖2 確診冠心病的患者評價心肌缺血狀態的無創影像檢查路徑
不具備運動能力的患者可選擇藥物負荷心肌灌注顯像、藥物負荷超聲心動圖、藥物負荷心臟磁共振或冠狀動脈CT。
具備運動能力，靜息心電圖無法判讀的患者需選擇運動負荷心肌灌注顯像、運動負荷超聲心動圖及藥物負荷心臟磁共振。
具備運動能力，靜息心電圖可判讀的患者選擇運動負荷心電圖、運動負荷心肌灌注顯像、運動負荷超聲心動圖。
無創影像檢查對穩定性冠心病患者的危險分層
1. Duke平板試驗
利用Duke平板試驗評分，結合運動時間、ST段壓低程度和運動期間發生的心絞痛可估測患者發生心臟事件的風險。Duke風險計算器可用於檢出年度死亡率＞3%的發生心臟事件的高危患者。
2. 負荷超聲心動圖
評價採用國際標準的左心室17個心肌節段模型。如果負荷誘發出室壁運動異常的心肌節段超過3個，則應被視為發生心臟事件的高危患者（相應的年度死亡率＞3%），應考慮行冠狀動脈造影。
3. 負荷心肌灌注顯像
將左心室分為17個心肌節段，採用5打分法進行半定量分析，分別獲得在負荷狀態下心肌灌注異常總積分（SSS），靜息狀態下的心肌灌注異常總積分（SRS）以及二者的差值分（SDS），反映心肌缺血的程度和範圍。根據負荷誘導的可逆性心肌灌注缺損區占左心室心肌面積＜10%（1~2個節段，SDS＜7），10%~20%（3~4個節段，7≤SDS＜14），>20%（≥5節段，SDS≥14），將患者分為輕度缺血，中度缺血和重度缺血。中度-重度心肌缺血的患者為高危組，應及早進行冠狀動脈造影，積極接受血管重建術，而且盡可能完全血管化重建術，可以明顯改善患者預後。對正常或輕度缺血患者建議優化藥物治療。
4. 負荷心臟磁共振
高危事件風險的標準應為在左心室17個心肌節段中有≥3個節段在負荷試驗後新出現的室壁運動異常，或為負荷誘導的左心室可逆性灌注缺損＞10%（≥2個節段）。對於穩定性冠心病患者，心臟磁共振負荷心肌灌注研究提示無心肌灌注異常者的3年生存率為99.2%，而有心肌灌注異常者的3年生存率83.5%，兩者有明顯統計學差異。負荷心肌灌注異常可作為不良心臟事件發生的獨立預測因數。
5. CCTA
根據CCTA的病變程度可以對患者進行危險分層，研究顯示存在顯著狹窄者的患者預後明顯劣於非顯著狹窄。利用斑塊的特性也可以對冠狀動脈病變進行危險分層。CT上易損斑塊的特徵包括低密度斑塊（＜30Hu）、正性重構、點狀鈣化和“餐巾環”征。根據各項無創檢查將患者進行危險分層，事件風險低危（年度心血管死亡率<1%）者進行最優化藥物治療，如症狀無改善可行有創冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR（表2）。事件風險中危（年度心血管死亡率介於1%~3%）者進行最優化藥物治療，並考慮行有創冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR。事件風險高危（年度心血管死亡率>3%）直接行有創冠狀動脈造影檢查，必要時行FFR。
表2 各項無創影像技術檢出的風險定義