「尖鋒檔案」輕中度腎功能不全的ACS治療1例
病例重點
腎功能不全對血小板聚集和凝血功能會造成怎樣的影響？腎功能不全的ACS患者，PCI術前、術後應如何處理，以降低腎功能惡化風險？同時，應如何選擇合理的抗血小板藥物？
病例提供者：王滿慶 大慶油田總醫院
患者，男，79歲。主訴：陣發性心前區疼痛4年，加重3天。
現病史
患者于4年前勞累時出現心前區疼痛，面積約手掌大小，呈悶痛，疼痛無放散，無噁心、嘔吐，無大汗，無咳嗽、咳痰及咯血，休息3至5分鐘後可自行緩解，未規則診治，症狀仍舊時有發作。
曾於我院行冠脈造影檢查，結果提示：左主幹內膜光滑、無狹窄，前降支7段中端狹窄50%，前降支9段中端狹窄80%，血管細小，
3天前患者無明顯誘因再次出現上述症狀，疼痛無放散，無噁心、嘔吐等伴隨症狀，但是程度較前加重，發作次數較前頻繁，每天發作1至2次，持續時間較前延長，每次持續10至20分鐘或口服硝酸甘油5至10分鐘後可緩解。
既往史
高血壓病史1年，血壓最高160/100 mmHg，間斷服用“硝苯地平、厄貝沙坦”等藥物（具體用量不詳），
糖尿病史20餘年，現使用胰島素（具體不詳）早20 u-晚18 u，聯合二甲雙胍（具體用量不詳），自述血糖控制可；近期輔助檢查提示存在輕、中度腎功能不全，未規則用藥。
體格檢查
T：36.0℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：150/80 mmHg。神清，頸軟，未見頸靜脈充盈。雙肺呼吸音清，未聞及幹濕羅音。心界無擴大，心率：74次/分，節律整齊，S1弱，A2> P2，各瓣膜聽診區未聞及雜音及額外心音。腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。
輔助檢查
心肌酶譜：（-）。
心電圖
診斷
1、冠心病，不穩定性心絞痛，心律失常，完全性左束支傳導阻滯；2、高血壓病；3、2型糖尿病，糖尿病腎病。
風險評分
Grace評分：133，Crusade評分：46，高危。
治療經過
術前用藥：氯化鈉 100ml/h ，靜脈輸液24小時；阿斯匹林 300 mg，氯吡格雷 300 mg，阿托伐他汀 20 mg，泮托拉唑口服。
對LCX行PCI術治療，動脈推注肝素7000 U，選擇Launcher導引導管(EBU3.0)，在導絲導引下，放置到左冠狀動脈口。選擇BMW導絲通過病變部位至LCX遠端，選擇Sapphire球囊(2.5×15 mm)，用6 atm擴張LCX病變部位，擴張後見殘留狹窄30%，在LCX內植入Excell藥物洗脫支架(2.5×14 mm)，用14 atm釋放支架，術後殘餘狹窄0%，血流TIMI 3級。手術用優維顯-370造影劑100 ml。
術後用藥：阿司匹林 100 mg qd；氯吡格雷 75 mg，qd；阿托伐他汀 20 mg qn；富馬酸比索洛爾 5 mg qd；培哚普利 4 mg qd；泮托拉唑 20 mg bid，胰島素控制血糖 。
術後隨訪，患者腎功能未見惡化，胸痛緩解，
主要PCI圖
臨床思辨
GRACE評分是一種快速且適用範圍較廣的心血管風險評估方法，便於對ACS患者進行分層。GRACE評估低分組，正常、單支病 變或雙支冠脈病變較多，三支病變較少，需要接受血運重建的比例較低。
隨著 GRACE分值升高，冠脈病變支數及程度逐漸增加，需要接受血運重建的比例也升高。
給予患者抗栓治療的同時，需要平衡臨床獲益和出血風險，優化用藥方案。2010年ESC心肌血運重建指南中強調，出血可導致結局惡化，可通過以下措施降低風險：
1、規範化評估並記錄患者的出血風險，避免交叉使用普通肝素和低分子肝素；2、基於體質量和腎功能調整抗栓藥物劑量；3、出血高危患者使用橈動脈通路，注意抗凝藥物劑量。
2007年ESC-ACS指南及2008年抗栓指南中均給予磺達肝癸鈉IA級推薦。雙聯抗血小板治療能夠顯著減少主要心血管終點事件。然而，臨床工作中常遇到雙聯抗血小板治療過程中發生上消化道出血，合用質子泵抑制劑，能降低出血風險。
對於已存在輕、中度腎功能不全的ACS患者，必須在介入治療時採取保護腎臟的措施，以改善總體療效，充分補液（飲水、靜脈輸液）最為重要。同時，選擇適當的造影劑，並儘量減少造影劑用量也是預防腎功能惡化、改善預後的關鍵。
該患者為ACS合併糖尿病、糖尿病腎病，Grace評估中危，Crusade評估高危，PCI術前予以氯吡格雷300 mg負荷劑量，避免低分子肝素與普通肝素合用，未使用IIb/IIIa受體拮抗劑。此外，術前、術後均充分水化，予以抗血小板聯合PPI保護胃黏膜，並定期隨訪腎功能。
用藥小貼士
腎功能不全影響血小板聚集和凝血功能，腎臟排泄能力減低影響抗血小板藥物代謝。因此，腎功能不全是出血高危因素，應用抗血小板藥物前須進行腎功能評估和出血風險評估。
GRACE註冊研究顯示，合併CKD可增加ACS患者院內死亡、心肌梗死、卒中和大出血的風險。並且，隨著CKD嚴重程度增加，上述風險成倍升高。
PLATO研究中，使用抗血小板藥物治療1個月和12個月，相較基線水準，替格瑞洛組患者的肌酐升高比例（%）高於氯吡格雷組（10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P＜0.001）。
使用抗血小板藥物時，需要特別關注年齡≥75歲、中度/重度腎損害和接受ARB合併治療的患者，監測腎功能水準。
臨床思辨
GRACE評分是一種快速且適用範圍較廣的心血管風險評估方法，便於對ACS患者進行分層。GRACE評估低分組，正常、單支病 變或雙支冠脈病變較多，三支病變較少，需要接受血運重建的比例較低。
隨著 GRACE分值升高，冠脈病變支數及程度逐漸增加，需要接受血運重建的比例也升高。
給予患者抗栓治療的同時，需要平衡臨床獲益和出血風險，優化用藥方案。2010年ESC心肌血運重建指南中強調，出血可導致結局惡化，可通過以下措施降低風險：
1、規範化評估並記錄患者的出血風險，避免交叉使用普通肝素和低分子肝素；2、基於體質量和腎功能調整抗栓藥物劑量；3、出血高危患者使用橈動脈通路，注意抗凝藥物劑量。
2007年ESC-ACS指南及2008年抗栓指南中均給予磺達肝癸鈉IA級推薦。雙聯抗血小板治療能夠顯著減少主要心血管終點事件。然而，臨床工作中常遇到雙聯抗血小板治療過程中發生上消化道出血，合用質子泵抑制劑，能降低出血風險。
對於已存在輕、中度腎功能不全的ACS患者，必須在介入治療時採取保護腎臟的措施，以改善總體療效，充分補液（飲水、靜脈輸液）最為重要。同時，選擇適當的造影劑，並儘量減少造影劑用量也是預防腎功能惡化、改善預後的關鍵。
該患者為ACS合併糖尿病、糖尿病腎病，Grace評估中危，Crusade評估高危，PCI術前予以氯吡格雷300 mg負荷劑量，避免低分子肝素與普通肝素合用，未使用IIb/IIIa受體拮抗劑。此外，術前、術後均充分水化，予以抗血小板聯合PPI保護胃黏膜，並定期隨訪腎功能。
用藥小貼士
腎功能不全影響血小板聚集和凝血功能，腎臟排泄能力減低影響抗血小板藥物代謝。因此，腎功能不全是出血高危因素，應用抗血小板藥物前須進行腎功能評估和出血風險評估。
GRACE註冊研究顯示，合併CKD可增加ACS患者院內死亡、心肌梗死、卒中和大出血的風險。並且，隨著CKD嚴重程度增加，上述風險成倍升高。
PLATO研究中，使用抗血小板藥物治療1個月和12個月，相較基線水準，替格瑞洛組患者的肌酐升高比例（%）高於氯吡格雷組（10±22 vs 8±21，11±22 vs 9±21，P＜0.001）。
使用抗血小板藥物時，需要特別關注年齡≥75歲、中度/重度腎損害和接受ARB合併治療的患者，監測腎功能水準。