不能手術又不想放化療，晚期非小細胞肺癌還有何選擇？

約1/3的NSCLC患者診斷時為局部晚期（III期），不可手術切除的，一般狀態較好的III期NSCLC的標準治療方案為鉑類為基礎的化療聯合同步放療。患者接受同步放化療的中位PFS為8-10個月，5年生存率為15%。

過去幾年，關於局部晚期NSCLC治療一直沒有取得重要進展，亟需新的有效的治療策略。

而近幾年免疫治療的興起，似乎給無法手術切除的局部晚期（III期）非小細胞肺癌患者帶來了新的希望。

2018年1月20日在深圳成功舉辦的阿斯利康第一屆肺癌高峰論壇上，我國腫瘤內科、放療科和腫瘤外科的中青年專家對話國際肺癌免疫治療領域的大咖——來自美國Moffitt癌症中心的Scott Antonia教授，分別從不同領域深入探討肺癌免疫治療聯合放化療的效果。

免疫聯合放化療的效果

在PACIFIC研究中，入組了放化療結束42天內的患者接受抗PD-L1單抗Durvalumab治療。在後續的分析中，對比了放化療結束2周內結束免疫治療和放化療結束更長時間後接受免疫治療，這兩組患者的療效，

結果顯示，放化療結束2周內開始免疫治療的效果更好，這也提示可以進一步探索放療與免疫治療同步使用。

不過對於聯合治療所帶來的肺毒性，廣大醫生也表示了擔心。不過Scott教授解釋，免疫治療引發的自身免疫性肺炎是T細胞介導的，而放療引發的放射性肺炎是因為物理損傷導致的。所以，當放療和免疫治療聯合使用時，可能並不會加重肺毒性。他還介紹了自己正在做的一項抗PD-1單抗nivolumab的臨床研究，

胸部放療結束後的局限期SCLC立刻接受nivolumab治療，在這個研究中沒有觀察到額外的肺毒性。

PD-L1表達水準對免疫聯合治療效果的影響

近日，來自官方的新聞稱III期研究KEYNOTE189取得陽性結果，目前還沒有公佈具體的研究資料。KEYNOTE189研究入組時卻沒有檢測PD-L1表達和TMB等免疫療效預測標誌物。

Scott教授表示，在II期KEYNOTE-021研究中，Pembrolizumab聯合化療顯示出非常好的療效，但這個研究入組的樣本量較小，

並不是隨機III期研究，因此需要進行III期的研究來進一步驗證。從II期研究的資料來看，免疫預測標誌物對患者的療效並沒有非常重要的影響。

此外，對於PD-L1高表達的患者中，接受K藥治療的有效率較高，再次基礎上聯合放化療，並不能進一步增加療效，而放化療的副作用不容忽視。因此，對這類患者不需要採用免疫聯合放化療。

與靶向治療檢測的基因突變不同的是，

腫瘤微環境受腫瘤細胞的正常生理調控， PD-L1表達可變，不同部位的表達也不同。所以探尋免疫治療的療效標誌很困難。未來，免疫治療的重大進展將有賴於探尋最佳的療效預測標誌物，可能不同的免疫治療方案、不同的疾病，標誌物的選擇都不同。

免疫治療聯合放化療適合哪些人？

對於腫瘤侵襲性強且有症狀的患者，可以考慮採用免疫聯合放化療的方案，使得患者的獲益最大化。局部晚期（III期），不可手術切除的患者如果先接受放化療，治療療效欠佳，患者後續能夠接受免疫治療的機會不大，這一類患者在臨床上大概占20-25%。

目前，Scott教授所在的腫瘤中心正在進行這樣的研究，對於晚期NSCLC，首先會檢測患者PD-L1表達。如果PD-L1表達≥50%，他們會推薦患者接受Pembrolizumab單藥治療；其餘的患者可能會參加免疫聯合化療的臨床研究或化療序貫免疫治療的研究。如果是疾病進展快速的患者，他們會推薦其接受免疫治療聯合放化療。

晚期NSCLC的免疫治療還有很多探索的空間。總之，對於晚期NSCLC的最佳治療模式，應該根據目前正在進行的臨床研究，治療中心以及患者既往的治療史來綜合選擇。

本文來源於360健康所屬微信公眾號360癌友之家：傳達最新腫瘤資訊，傳播靠譜腫瘤知識。

局部晚期（III期），不可手術切除的患者如果先接受放化療，治療療效欠佳，患者後續能夠接受免疫治療的機會不大，這一類患者在臨床上大概占20-25%。

目前，Scott教授所在的腫瘤中心正在進行這樣的研究，對於晚期NSCLC，首先會檢測患者PD-L1表達。如果PD-L1表達≥50%，他們會推薦患者接受Pembrolizumab單藥治療；其餘的患者可能會參加免疫聯合化療的臨床研究或化療序貫免疫治療的研究。如果是疾病進展快速的患者，他們會推薦其接受免疫治療聯合放化療。

晚期NSCLC的免疫治療還有很多探索的空間。總之，對於晚期NSCLC的最佳治療模式，應該根據目前正在進行的臨床研究，治療中心以及患者既往的治療史來綜合選擇。

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