腹腔鏡脾切除術脾臟大小極限的爭議與手術策略
作者： 姜洪池 李丹
目前，對於除脾損傷、脾腫大和有嚴重伴隨疾病以外的脾切除術，腹腔鏡脾切除術(laparoscopic sple-nectomy，LS)優於開放性脾切除術(open splenectomy，OS)已達成共識。隨著腹腔鏡技術的發展，LS的適應證已不斷拓寬至脾腫大甚至是巨脾。
歐洲內鏡手術協會(EAES)於2008年發表的臨床指南中，脾直徑>15 cm定義為脾腫大，直徑>20 cm時稱為巨脾。對於脾腫大，LS是等同於甚至優於OS的選擇已得到學術界普遍認可，但巨脾被視為LS的禁忌證或應慎行手術。鑒於目前越來越多的文獻挑戰了這一指南，即認為巨脾不應該被看作LS的禁區，筆者就這一爭議問題做深入探討。
摘 要
腹腔鏡脾切除術(LS)因其微創手術的顯著優越性而被認可為正常大小或輕中度腫大脾臟切除術的標準手術方式。
但目前針對這一問題的爭議頗大：
(1)脾腫大和巨脾的概念不明確。
(2)雖然針對巨脾LS面臨的種種障礙都有相應的改良措施以促進手術安全施行，但是對於巨脾行LS的可行性、安全性以及預後效果還存在巨大爭議。
(3)無論是支持還是反對巨脾LS，
一、腹腔鏡脾切除術
成人LS于1991年首次被報導。目前，LS已被作為正常大小以及輕、中度腫大的脾切除術的標準手術方式，因為它和其他微創手術一樣，具有切口小、美觀、手術相關併發症少、術後疼痛輕、腸道功能恢復快、住院時間短、生命品質高等一系列優點。
Winslow和Brunt的一項Meta分析指出：與OS比較，LS術後住院時間更短(3.6 d比7.2 d，P<0.001)，總併發症發生率更低(15.5%比26.6%，P<0.000 1)，肺臟、切口和感染相關併發症更少(P<0.001)。另外，LS術中發現副脾的幾率也並不低於OS。當然，LS的不足之處在於，平均手術時間較長(180 min比114 min，P<0.000 1)，但是隨著醫師經驗和技術的提高，LS手術時間逐漸縮短。
由於上述研究可能存在樣本量較小，疾病類型單一，未排除疾病類型和患者的全身狀態等混雜因素對手術方式選擇的影響等諸多不足。
一方面，就巨脾而言，LS曾被看作禁忌證，因為巨脾LS面臨著操作空間有限、手術時間長、被膜破裂和出血風險高、手術中轉率高、術後併發症發生率高等一系列問題。
而另一方面，隨著醫師腹腔鏡技術經驗的豐富和技術進步，越來越多的文獻報導了巨脾LS的有效性和安全性。甚至對於肝硬化、門靜脈高壓症導致的巨脾，也有越來越多的研究者認為LS與OS比較，患者預後相當甚至更優。由於上述研究為非隨機病例數較少的報導，所以可能存在患者選擇偏倚。但無論如何，巨脾LS面臨的巨大爭議由此可見一斑。
二、脾腫大和巨脾的定義
研究者討論巨脾LS的有效性，首先應明確脾腫大和巨脾的定義，然而目前並沒有明確和公認的定義。成人正常脾臟大小約11 cm × 7 cm× 4 cm，濕重約100～250 g 。O′Reilly將超過正常大小的脾定義為脾腫大，即影像學檢查顯示脾直徑>12 cm或切除後的脾品質>250 g。而Heniford等將500 g設為脾腫大的界限。Park等將脾腫大的標準定為品質>400 g和(或)脾長徑>15 cm。而Boddy等則定義為脾品質>1 000 g或脾長徑>15 cm。
Rosen等則定義為觸診脾尖超過前正中線或者髂脊水準或頭尾徑>22 cm，或絞碎後的脾品質>700 g。對脾腫大的定義如此眾說紛紜，巨脾的定義難衷一是也就理所當然了。Kaban等將巨脾定義為品質>600 g，而最常見的定義是Owera等的>1 000 g或Danforth和Fraker的>1 500 g。Casaccia等將巨脾界限設定為頭尾徑>20 cm，Grahn等和Koshenkov等則定義為頭尾徑>17 cm或品質>600 g，而頭尾徑>22 cm或品質>1 600 g為超級巨脾。由此可見，脾腫大和巨脾的定義紛雜、缺乏統一標準。
脾品質和長徑是衡量脾臟大小最常用的兩個指標。但考慮到不同人種，以及個體體型的區別，脾品質指標存在不準確性。況且，絞碎後的脾品質會輕於實際脾品質，更重要的原因是脾品質只有術後才能測量，故以脾品質來對脾臟大小進行分度不甚妥當。
而脾長徑術前可通過影像學檢查獲知，在手術方式選擇上具有一定指導意義，用頭尾徑或最大直徑定義脾腫大的程度更利於指導手術。除此之外，尚有其他評價指標如：脾臟指數(spleen index，SI)＝最大長徑×最大橫徑，脾容積指數(splenic volumetric index，SVI)＝長度×寬度×厚度，以及脾品質與SVI的公式等。但公式也各不相同，Downey認為脾品質等於0.43×SVI。
而Klühs等認為脾品質＝0.6×SVI。鑒於這些指標對手術方式的指導意義不大，因此並不常用。"三度法"在我國最常用，但將脾緣超過臍水平線或前正中線統稱為Ⅲ度脾腫大略顯籠統。
三、巨脾LS的技術改良
巨脾除了定義上的分歧，巨脾LS的可行性和安全性也存在爭議。即使巨脾切除術會面臨腹腔空間有限，操作困難，脾周粘連，一旦增粗的靜脈和脾被膜破裂可導致大出血，出血控制困難，巨脾取出困難等，LS支持者仍然認為通過採取相應的改良措施可安全、有效地施行手術。
在手術體位上，可採取右側臥位，因為相比於平臥位，右側臥位能更好地暴露術野，也更易於離斷脾門和其他解剖結構。巨脾的高度血管化增加了術中出血的風險，為控制出血，可預先分束結紮脾門血管使脾體積縮小、減少出血，或應用LigaSure、超聲刀和血管閉合器。
手助腹腔鏡脾切除術(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)是增加手術安全性的有效方法。Berman等比較了22例因造血系統惡性疾病需行LS的患者，發現HALS可將LS 75%的中轉開腹率降低至10%。Hellman等的研究結果顯示：對於大部分脾品質達3 500～5 800 g的患者，HALS也能順利完成，手術時間平均僅為133 min，平均出血量為500 mL，術後住院時間平均為7 d。所以，HALS支持者認為：對於巨脾，HALS能縮短手術時間，降低術中併發症發生率和中轉開腹率。
此外，術前脾動脈栓塞(splenic artery embolization，SAE)可用於縮小脾臟體積、便於手術操作、提高手術安全性，尤其是對於巨脾切除術。但是目前SAE造成的脾區嚴重疼痛以及異位栓塞、缺血併發症使其應用飽受爭議。Park等強烈反對施行SAE，因為他們在臨床實踐中發現，患者脾臟體積減少並不明顯，但出現了胰尾水腫和脾周炎。
巨脾取出一直是巨脾LS面臨的一個障礙。當巨脾品質超過1 000 g，超過Endobag的最大容積時，只能額外作一8～10 cm的切口取出脾臟，或者延長HALS的手助切口取出標本。這削弱了腹腔鏡手術的優勢。或者不採用Endobag取出切除的脾臟標本，而是直接將巨脾分割為幾塊或用粉碎器絞碎後取出，但對於造血系統惡性疾病，一定要將其放入厚袋子裡再分割或絞碎，以防治脾種植及切口轉移。所以，Greene和Hodin採用了Lahey袋來容納巨脾。
四、支持巨脾LS
早在1988年，Targarona等將74例行LS的患者按脾品質分為3組(<400 g、400～1 000 g、>1 000 g)以探究脾臟大小對LS手術和術後預後的影響，其研究結果顯示：對於脾腫大的患者，除了手術時間延長和常需要一個額外切口外，輸血率、嚴重併發症發生率和中轉開腹率並沒有增高，住院時間也並未延長。
Heniford等也發現相比于正常脾臟大小的LS，巨脾LS手術時間延長(172 min比127 min)，也增加了術中出血量(173 mL比123 mL)，但巨脾LS並不增加中轉開腹率和併發症發生率，也不延長住院時間。
1999年，Targarona等為了進一步探究在同等脾腫大程度下LS與OS預後的差別，將105例LS前瞻性病例和81例OS回顧性病例按脾品質同樣分為3個亞組，其研究結果發現：各亞組中，LS比OS手術時間確實顯著延長，然而LS的術後住院時間更短，而且術後併發症發生率和死亡率均低於OS。
Owera等也發現：與OS比較，LS術後併發症發生率(13.3%比30.8%)和死亡率(0比7.7%)更低，所需嗎啡等鎮痛藥的劑量(29 mg比264 mg)更少、用藥時間(1 d比4 d)更短，更快經口進食(24 h比72 h)，術後住院時間更短(3 d比10 d)。但LS手術時間更長(175 min比90 min)。
Zhu等的研究結果顯示：LS與OS比較，術中出血量更少[(67.0±28.4)mL比(96.8±44.6)mL]，肺臟、切口和感染相關併發症發生率更低(13.6%比41.2%)，術後住院時間更短[(3.5±2.0)d比(5.7±2.8)d]，LS手術時間能縮短到與OS比較差異無統計學意義[(68.0±32.5)min比(64.0±40.4)min]。
Maurus等認為：LS與OS比較不僅能降低併發症發生率(23%比48%，P＝0.027)和縮短住院時間，而且，LS手術時間更短(107.5 min比150 min，P＝0.028)，出血量更少(100 mL比400 mL，P＝0.001)。而且LS成功切除了容積>1 000 mL，甚至達3 000 mL的巨脾，只有1例脾臟體積為4 200 mL的患者中轉為OS。所以Maurus等認為：只要技術上可行，且患者的全身情況能耐受腹腔鏡手術，都應該優先嘗試LS，脾臟大小不應該作為選擇OS的原因。
然而，鑒於此研究中存在的偏移，此結論略顯武斷：
(1)LS組與OS組患者比較，前者年齡更小，美國麻醉醫師協會(ASA)分級更低。
(2)LS組患者的疾病大多為血液系統良性疾病，而OS組多為惡性疾病。
(3)OS組患者的平均脾臟體積更大(2 520 mL比648 mL，P＝0.001)。顯而易見，不同的病理學類型會造成脾臟大小的差異，所以要比較OS和LS預後差異應當建立在同類的疾病或同等脾臟大小的情況下。因此，此研究中OS的併發症發生率高實際可能為疾病類型所造成的嚴重偏倚。
Koshenkov等認為：LS比OS預後更好，而且即使在脾腫大甚至巨脾的情況下，LS也能和HALS媲美。然而，實際資料卻顯示：LS與OS比較術中出血量(308 mL比400 mL，P＝0.240)、術後住院時間(3.0 d比4.5 d，P＝0.054)以及術後併發症發生率(17%比14%)，差異無統計學意義；而LS手術時間更長(195 min比105 min，P＝0.008)，中轉開腹率高達25%。
如此看來，以手術時間顯著增加和高中轉開腹率的風險為代價換取的結果僅僅使表面的切口更小。Koshenkov等認為：只要術後併發症發生率和病死率不增加，LS術後疼痛更輕可加快患者恢復；然而，OS術後並未發生切口相關併發症，OS的術後住院時間也並沒有比LS顯著延長。
雖然上述研究中，部分研究設計或資料結果無法令人完全信服，從而使結論的可信程度大打折扣。但總的而言，支持巨脾LS的術者觀點認為：與OS比較，LS雖然手術時間延長，但LS術後併發症發生率更低、恢復更快。
五、反對巨脾LS
儘管有很多研究推崇LS，但也有不少的研究發現了巨脾LS所造成的巨大弊端。首先，巨脾LS常會造成手術時間延長、術中出血量增多。在Mahon和Rhodes的研究中，隨著脾品質的增加，平均手術時間(94 min比72.5min，P＝0.009)和平均術中出血量(1 150 mL比75 mL，P＝0.003)都隨之增加，而且巨脾LS的中轉開腹率高達60%。
反之，對於脾品質>1 000 g的患者，OS能顯著縮短手術時間(50 min比94 min，P＝0.002 )，減少術中出血量(0比1 150 mL，P＝0.019)，並且不增加術後住院時間(7 d比6 d，P＝0.331)。Boddy等的研究結果顯示：巨脾LS的中轉率為54.5%，巨脾LS導致手術時間延長(90 min比45 min，P<0.001)，術中出血量更多(800 mL比65 mL，P<0.05)。
巨脾LS常還與中轉開腹率高、輸血率高、併發症發生率高密切相關。一項研究結果發現：在同樣應用SAE的情況下行LS，脾長徑<20 cm時中轉開腹率和輸血率分別為5%和15%，而脾長徑為20～30 cm時高達17%和83% 。
對於正常大小或輕中度腫大的脾臟行LS，分束結紮脾門血管相比於"一束三鉗法"可減少術後胰液漏和脾熱的發生率，但巨脾造成操作空間有限，靜脈粗大易於出血，加之脾門血管解剖變異大，分束結紮脾門血管會造成中轉開腹率(33.3%比5.3%)顯著增高，輸血量[(3.2±0.9)U比(1.1±1.2)U]增多，而如果選擇"一束三鉗法"，那麼術後胰液漏和脾熱等併發症發生率顯著增加(42.1%比20.0%)。
由此可見，腹腔鏡下行巨脾切除術，處理脾蒂時面臨風險。Xin等的研究結果顯示：LS術後出現一個重大隱患即胃底穿孔，該併發症少見，但是卻可能是致命的術後併發症。
Patel等以脾品質1 000 g為界將施行LS的患者分為2組，其研究結果顯示：與脾品質<1 000 g的患者比較，脾品質>1 000 g的患者平均手術時間更長(170 min比102 min，P<0.01)，再手術率(2/27比0/81，P<0.05)、術後併發症發生率(15/27比4/81，P<0.01)和中轉開腹率(5/27比4/81，P<0.05)增高，而且更易發生大出血(出血量>2 000 mL，大出血比例4/27比3/81，P<0.05)。
因此，Patel等認為：脾品質是預測術後併發症發生率最有力的因素，而且脾品質一旦超過1 000 g的閾值，LS的術後併發症發生率則驟升14倍。
六、LS脾臟直徑的極限
對於LS在巨脾情況下是否可行，還存在很大的爭議。但是，不是所有的脾臟都能行LS是毋庸置疑的。在絕大多數推崇LS的文獻中，也不可避免地談到中轉開腹率問題以及LS的脾臟大小的上限。當出現術中大出血，脾周和脾門嚴重廣泛粘連，以及巨脾無法切除時則大多需要中轉為OS。
LS脾大小極限是關於巨脾LS可行性爭議的根本原因所在。反對巨脾LS的研究者認為：脾臟大小達到巨脾診斷標準時，即脾品質>1 500 g，或者脾長徑>20 cm時，LS的預後不良。而支持巨脾LS的研究者認為：巨脾行LS是可行的，如脾腫大達到更大的程度才不能行LS。至於脾臟大小究竟達到何種程度不能行LS則眾說紛紜，各持己見。
Uranues和Alimoglu認為：LS最適用於脾頭尾徑≤20 cm，更大的脾臟可通過HALS切除；而脾長徑>30 cm是LS的絕對禁忌證。Rosen等推薦對於脾臟頭尾徑>22 cm或者品質>1 500 g的患者一開始就選擇HALS以避免術中中轉，而低於這個標準則首先嘗試LS。Kercher等同樣認為：對於脾臟頭尾徑>22 cm或者寬度>19 cm則直接選用HALS而不要首先嘗試LS。
否則，絕大多數患者還是以中轉為開放性手術為結局，錯失HALS手術時機。而Schlachta等認為：脾臟>27 cm的患者需要中轉為開放性手術。Park等認為：當脾臟直徑>30 cm，LS是不可能成功的。Poulin等也證實：脾臟直徑>30 cm的所有患者都需要術中輸血，並中轉為開放性手術。
從脾品質上而言，Terrosu等認為：脾品質>2 000 g時手術中轉率高、出血量大、術後住院時間長、術後併發症發生率高；因此，脾臟品質達2 000 g是腹腔鏡手術的一個截點，這時術前超聲測量脾長徑通常>23 cm。Targarona等認為：脾品質>3 200 g才需要中轉為OS，脾臟超過髂前上棘水準或超過前正中線或品質>3 000 g則更適合選擇OS。
七、結語
綜合多方面因素考慮，結合筆者團隊經驗，筆者推薦將我國最常用的脾腫大"三度法"改為"四度法"，將脾緣接近前正中線或超過臍水平線而未達前正中線或髂前上棘水平線稱為Ⅲ度脾腫大；而超過前正中線或髂前上棘水平線而抵及盆腔則稱為Ⅳ度脾腫大。對於Ⅲ度脾腫大，LS作為相對禁忌證，即根據腹腔容積的可操作性、心肺功能、脾周的局部條件、操作者的經驗等多方面因素決定手術方式。
對於Ⅳ度脾腫大，LS應被視為禁忌證，這時如首先嘗試LS或HALS可能是不理智的，甚至有逞能之嫌。因為在這種情況下，LS常和高中轉率和高併發症發生率相關，而且並沒有像脾輕中度腫大時應用LS那樣體現出微創手術的優勢，這時不在於醫師的腹腔鏡技術的高超，而應以患者安全為第一要務。
以己拙見，此刻OS手術時間更短、術中出血量更少這些是比切口大小更為重要的考慮因素；手術更安全是比術後恢復快、住院日時間更為重要的考慮因素。況且，巨脾LS所造成的腹腔內的整體損傷、氣腹對心肺功能的干擾以及長時間腹腔高壓對門靜脈回流的影響未必比OS造成腹壁切口的損傷小。所以對於Ⅳ度脾腫大的患者應首選OS。
參考文獻【略】
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二、脾腫大和巨脾的定義
研究者討論巨脾LS的有效性，首先應明確脾腫大和巨脾的定義，然而目前並沒有明確和公認的定義。成人正常脾臟大小約11 cm × 7 cm× 4 cm，濕重約100～250 g 。O′Reilly將超過正常大小的脾定義為脾腫大，即影像學檢查顯示脾直徑>12 cm或切除後的脾品質>250 g。而Heniford等將500 g設為脾腫大的界限。Park等將脾腫大的標準定為品質>400 g和(或)脾長徑>15 cm。而Boddy等則定義為脾品質>1 000 g或脾長徑>15 cm。
Rosen等則定義為觸診脾尖超過前正中線或者髂脊水準或頭尾徑>22 cm，或絞碎後的脾品質>700 g。對脾腫大的定義如此眾說紛紜，巨脾的定義難衷一是也就理所當然了。Kaban等將巨脾定義為品質>600 g，而最常見的定義是Owera等的>1 000 g或Danforth和Fraker的>1 500 g。Casaccia等將巨脾界限設定為頭尾徑>20 cm，Grahn等和Koshenkov等則定義為頭尾徑>17 cm或品質>600 g，而頭尾徑>22 cm或品質>1 600 g為超級巨脾。由此可見，脾腫大和巨脾的定義紛雜、缺乏統一標準。
脾品質和長徑是衡量脾臟大小最常用的兩個指標。但考慮到不同人種，以及個體體型的區別，脾品質指標存在不準確性。況且，絞碎後的脾品質會輕於實際脾品質，更重要的原因是脾品質只有術後才能測量，故以脾品質來對脾臟大小進行分度不甚妥當。
而脾長徑術前可通過影像學檢查獲知，在手術方式選擇上具有一定指導意義，用頭尾徑或最大直徑定義脾腫大的程度更利於指導手術。除此之外，尚有其他評價指標如：脾臟指數(spleen index，SI)＝最大長徑×最大橫徑，脾容積指數(splenic volumetric index，SVI)＝長度×寬度×厚度，以及脾品質與SVI的公式等。但公式也各不相同，Downey認為脾品質等於0.43×SVI。
而Klühs等認為脾品質＝0.6×SVI。鑒於這些指標對手術方式的指導意義不大，因此並不常用。"三度法"在我國最常用，但將脾緣超過臍水平線或前正中線統稱為Ⅲ度脾腫大略顯籠統。
三、巨脾LS的技術改良
巨脾除了定義上的分歧，巨脾LS的可行性和安全性也存在爭議。即使巨脾切除術會面臨腹腔空間有限，操作困難，脾周粘連，一旦增粗的靜脈和脾被膜破裂可導致大出血，出血控制困難，巨脾取出困難等，LS支持者仍然認為通過採取相應的改良措施可安全、有效地施行手術。
在手術體位上，可採取右側臥位，因為相比於平臥位，右側臥位能更好地暴露術野，也更易於離斷脾門和其他解剖結構。巨脾的高度血管化增加了術中出血的風險，為控制出血，可預先分束結紮脾門血管使脾體積縮小、減少出血，或應用LigaSure、超聲刀和血管閉合器。
手助腹腔鏡脾切除術(hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS)是增加手術安全性的有效方法。Berman等比較了22例因造血系統惡性疾病需行LS的患者，發現HALS可將LS 75%的中轉開腹率降低至10%。Hellman等的研究結果顯示：對於大部分脾品質達3 500～5 800 g的患者，HALS也能順利完成，手術時間平均僅為133 min，平均出血量為500 mL，術後住院時間平均為7 d。所以，HALS支持者認為：對於巨脾，HALS能縮短手術時間，降低術中併發症發生率和中轉開腹率。
此外，術前脾動脈栓塞(splenic artery embolization，SAE)可用於縮小脾臟體積、便於手術操作、提高手術安全性，尤其是對於巨脾切除術。但是目前SAE造成的脾區嚴重疼痛以及異位栓塞、缺血併發症使其應用飽受爭議。Park等強烈反對施行SAE，因為他們在臨床實踐中發現，患者脾臟體積減少並不明顯，但出現了胰尾水腫和脾周炎。
巨脾取出一直是巨脾LS面臨的一個障礙。當巨脾品質超過1 000 g，超過Endobag的最大容積時，只能額外作一8～10 cm的切口取出脾臟，或者延長HALS的手助切口取出標本。這削弱了腹腔鏡手術的優勢。或者不採用Endobag取出切除的脾臟標本，而是直接將巨脾分割為幾塊或用粉碎器絞碎後取出，但對於造血系統惡性疾病，一定要將其放入厚袋子裡再分割或絞碎，以防治脾種植及切口轉移。所以，Greene和Hodin採用了Lahey袋來容納巨脾。
四、支持巨脾LS
早在1988年，Targarona等將74例行LS的患者按脾品質分為3組(<400 g、400～1 000 g、>1 000 g)以探究脾臟大小對LS手術和術後預後的影響，其研究結果顯示：對於脾腫大的患者，除了手術時間延長和常需要一個額外切口外，輸血率、嚴重併發症發生率和中轉開腹率並沒有增高，住院時間也並未延長。
Heniford等也發現相比于正常脾臟大小的LS，巨脾LS手術時間延長(172 min比127 min)，也增加了術中出血量(173 mL比123 mL)，但巨脾LS並不增加中轉開腹率和併發症發生率，也不延長住院時間。
1999年，Targarona等為了進一步探究在同等脾腫大程度下LS與OS預後的差別，將105例LS前瞻性病例和81例OS回顧性病例按脾品質同樣分為3個亞組，其研究結果發現：各亞組中，LS比OS手術時間確實顯著延長，然而LS的術後住院時間更短，而且術後併發症發生率和死亡率均低於OS。
Owera等也發現：與OS比較，LS術後併發症發生率(13.3%比30.8%)和死亡率(0比7.7%)更低，所需嗎啡等鎮痛藥的劑量(29 mg比264 mg)更少、用藥時間(1 d比4 d)更短，更快經口進食(24 h比72 h)，術後住院時間更短(3 d比10 d)。但LS手術時間更長(175 min比90 min)。
Zhu等的研究結果顯示：LS與OS比較，術中出血量更少[(67.0±28.4)mL比(96.8±44.6)mL]，肺臟、切口和感染相關併發症發生率更低(13.6%比41.2%)，術後住院時間更短[(3.5±2.0)d比(5.7±2.8)d]，LS手術時間能縮短到與OS比較差異無統計學意義[(68.0±32.5)min比(64.0±40.4)min]。
Maurus等認為：LS與OS比較不僅能降低併發症發生率(23%比48%，P＝0.027)和縮短住院時間，而且，LS手術時間更短(107.5 min比150 min，P＝0.028)，出血量更少(100 mL比400 mL，P＝0.001)。而且LS成功切除了容積>1 000 mL，甚至達3 000 mL的巨脾，只有1例脾臟體積為4 200 mL的患者中轉為OS。所以Maurus等認為：只要技術上可行，且患者的全身情況能耐受腹腔鏡手術，都應該優先嘗試LS，脾臟大小不應該作為選擇OS的原因。
然而，鑒於此研究中存在的偏移，此結論略顯武斷：
(1)LS組與OS組患者比較，前者年齡更小，美國麻醉醫師協會(ASA)分級更低。
(2)LS組患者的疾病大多為血液系統良性疾病，而OS組多為惡性疾病。
(3)OS組患者的平均脾臟體積更大(2 520 mL比648 mL，P＝0.001)。顯而易見，不同的病理學類型會造成脾臟大小的差異，所以要比較OS和LS預後差異應當建立在同類的疾病或同等脾臟大小的情況下。因此，此研究中OS的併發症發生率高實際可能為疾病類型所造成的嚴重偏倚。
Koshenkov等認為：LS比OS預後更好，而且即使在脾腫大甚至巨脾的情況下，LS也能和HALS媲美。然而，實際資料卻顯示：LS與OS比較術中出血量(308 mL比400 mL，P＝0.240)、術後住院時間(3.0 d比4.5 d，P＝0.054)以及術後併發症發生率(17%比14%)，差異無統計學意義；而LS手術時間更長(195 min比105 min，P＝0.008)，中轉開腹率高達25%。
如此看來，以手術時間顯著增加和高中轉開腹率的風險為代價換取的結果僅僅使表面的切口更小。Koshenkov等認為：只要術後併發症發生率和病死率不增加，LS術後疼痛更輕可加快患者恢復；然而，OS術後並未發生切口相關併發症，OS的術後住院時間也並沒有比LS顯著延長。
雖然上述研究中，部分研究設計或資料結果無法令人完全信服，從而使結論的可信程度大打折扣。但總的而言，支持巨脾LS的術者觀點認為：與OS比較，LS雖然手術時間延長，但LS術後併發症發生率更低、恢復更快。
五、反對巨脾LS
儘管有很多研究推崇LS，但也有不少的研究發現了巨脾LS所造成的巨大弊端。首先，巨脾LS常會造成手術時間延長、術中出血量增多。在Mahon和Rhodes的研究中，隨著脾品質的增加，平均手術時間(94 min比72.5min，P＝0.009)和平均術中出血量(1 150 mL比75 mL，P＝0.003)都隨之增加，而且巨脾LS的中轉開腹率高達60%。
反之，對於脾品質>1 000 g的患者，OS能顯著縮短手術時間(50 min比94 min，P＝0.002 )，減少術中出血量(0比1 150 mL，P＝0.019)，並且不增加術後住院時間(7 d比6 d，P＝0.331)。Boddy等的研究結果顯示：巨脾LS的中轉率為54.5%，巨脾LS導致手術時間延長(90 min比45 min，P<0.001)，術中出血量更多(800 mL比65 mL，P<0.05)。
巨脾LS常還與中轉開腹率高、輸血率高、併發症發生率高密切相關。一項研究結果發現：在同樣應用SAE的情況下行LS，脾長徑<20 cm時中轉開腹率和輸血率分別為5%和15%，而脾長徑為20～30 cm時高達17%和83% 。
對於正常大小或輕中度腫大的脾臟行LS，分束結紮脾門血管相比於"一束三鉗法"可減少術後胰液漏和脾熱的發生率，但巨脾造成操作空間有限，靜脈粗大易於出血，加之脾門血管解剖變異大，分束結紮脾門血管會造成中轉開腹率(33.3%比5.3%)顯著增高，輸血量[(3.2±0.9)U比(1.1±1.2)U]增多，而如果選擇"一束三鉗法"，那麼術後胰液漏和脾熱等併發症發生率顯著增加(42.1%比20.0%)。
由此可見，腹腔鏡下行巨脾切除術，處理脾蒂時面臨風險。Xin等的研究結果顯示：LS術後出現一個重大隱患即胃底穿孔，該併發症少見，但是卻可能是致命的術後併發症。
Patel等以脾品質1 000 g為界將施行LS的患者分為2組，其研究結果顯示：與脾品質<1 000 g的患者比較，脾品質>1 000 g的患者平均手術時間更長(170 min比102 min，P<0.01)，再手術率(2/27比0/81，P<0.05)、術後併發症發生率(15/27比4/81，P<0.01)和中轉開腹率(5/27比4/81，P<0.05)增高，而且更易發生大出血(出血量>2 000 mL，大出血比例4/27比3/81，P<0.05)。
因此，Patel等認為：脾品質是預測術後併發症發生率最有力的因素，而且脾品質一旦超過1 000 g的閾值，LS的術後併發症發生率則驟升14倍。
六、LS脾臟直徑的極限
對於LS在巨脾情況下是否可行，還存在很大的爭議。但是，不是所有的脾臟都能行LS是毋庸置疑的。在絕大多數推崇LS的文獻中，也不可避免地談到中轉開腹率問題以及LS的脾臟大小的上限。當出現術中大出血，脾周和脾門嚴重廣泛粘連，以及巨脾無法切除時則大多需要中轉為OS。
LS脾大小極限是關於巨脾LS可行性爭議的根本原因所在。反對巨脾LS的研究者認為：脾臟大小達到巨脾診斷標準時，即脾品質>1 500 g，或者脾長徑>20 cm時，LS的預後不良。而支持巨脾LS的研究者認為：巨脾行LS是可行的，如脾腫大達到更大的程度才不能行LS。至於脾臟大小究竟達到何種程度不能行LS則眾說紛紜，各持己見。
Uranues和Alimoglu認為：LS最適用於脾頭尾徑≤20 cm，更大的脾臟可通過HALS切除；而脾長徑>30 cm是LS的絕對禁忌證。Rosen等推薦對於脾臟頭尾徑>22 cm或者品質>1 500 g的患者一開始就選擇HALS以避免術中中轉，而低於這個標準則首先嘗試LS。Kercher等同樣認為：對於脾臟頭尾徑>22 cm或者寬度>19 cm則直接選用HALS而不要首先嘗試LS。
否則，絕大多數患者還是以中轉為開放性手術為結局，錯失HALS手術時機。而Schlachta等認為：脾臟>27 cm的患者需要中轉為開放性手術。Park等認為：當脾臟直徑>30 cm，LS是不可能成功的。Poulin等也證實：脾臟直徑>30 cm的所有患者都需要術中輸血，並中轉為開放性手術。
從脾品質上而言，Terrosu等認為：脾品質>2 000 g時手術中轉率高、出血量大、術後住院時間長、術後併發症發生率高；因此，脾臟品質達2 000 g是腹腔鏡手術的一個截點，這時術前超聲測量脾長徑通常>23 cm。Targarona等認為：脾品質>3 200 g才需要中轉為OS，脾臟超過髂前上棘水準或超過前正中線或品質>3 000 g則更適合選擇OS。
七、結語
綜合多方面因素考慮，結合筆者團隊經驗，筆者推薦將我國最常用的脾腫大"三度法"改為"四度法"，將脾緣接近前正中線或超過臍水平線而未達前正中線或髂前上棘水平線稱為Ⅲ度脾腫大；而超過前正中線或髂前上棘水平線而抵及盆腔則稱為Ⅳ度脾腫大。對於Ⅲ度脾腫大，LS作為相對禁忌證，即根據腹腔容積的可操作性、心肺功能、脾周的局部條件、操作者的經驗等多方面因素決定手術方式。
對於Ⅳ度脾腫大，LS應被視為禁忌證，這時如首先嘗試LS或HALS可能是不理智的，甚至有逞能之嫌。因為在這種情況下，LS常和高中轉率和高併發症發生率相關，而且並沒有像脾輕中度腫大時應用LS那樣體現出微創手術的優勢，這時不在於醫師的腹腔鏡技術的高超，而應以患者安全為第一要務。
以己拙見，此刻OS手術時間更短、術中出血量更少這些是比切口大小更為重要的考慮因素；手術更安全是比術後恢復快、住院日時間更為重要的考慮因素。況且，巨脾LS所造成的腹腔內的整體損傷、氣腹對心肺功能的干擾以及長時間腹腔高壓對門靜脈回流的影響未必比OS造成腹壁切口的損傷小。所以對於Ⅳ度脾腫大的患者應首選OS。
參考文獻【略】
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