應該怎麼抓住乙肝抗病毒治療的時機？

作者：復旦大學附屬華山醫院 感染病科 尹有寬 主任醫師 擅長：診治乙、丙肝、PBC等免疫性肝炎、脂肪肝、酒精肝、原因不明ALT升高和原因不明的肝硬化、各種肝硬化、重症肝炎、阻斷乙肝母嬰傳染、甲胎蛋白升高等病，

對長效干擾素、普通干擾素和拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋和替諾福韋等抗病毒藥應用和病毒基因變異耐藥處理經驗豐富

案例：

患者男性，38歲，慢性乙型肝炎“大三陽”，HBsAg陽性十餘年，肝功能異常1月，來我院門診就診，

查HBsAg >250 IU/ml，HBeAg 1580.15s/co， HBV DNA 7.1×106copies/ml，ALT 238 u/L，AST 192 u/L，予以替比夫定600mg/日進行治療。2周後查ALT376 u/L，AST 292 u/L，鑒於患者處於免疫進展期，不使用降酶藥。治療12周，患者HBV DNA轉陰，HBsAg 225IU/mL，HBeAg 758.35s/co，ALT 160 u/L， AST 92 u/L。治療24周，患者HBV DNA維持陰性，HBsAg 186 IU/ml，Hear 238.35s/co，ALT45 u/L， AST 43 u/L，此時加用賀維力每天10mg聯合治療。 治療48周，患者HBV DNA維持陰性，HBsAg 89 IU/ml，e抗原血清轉換，ALT、 AST均正常，繼續替比夫定聯合賀維力治療。此後每12周檢測一次，各項指標均維持正常，HBsAg滴度持續緩慢下降。治療兩年，查HBsAg消失，繼續兩藥聯合治療，觀察HBsAb滴度。治療兩年半，HBsAb 32IU/ml。繼續鞏固治療半年，HBsAb 153IU/mL，停藥觀察。

分析：

慢乙肝抗病毒治療應當規範，在合適的時間選擇合適的患者選用合適的藥物是規範治療的關鍵！基線HBV DNA水準中等（7次方以下）、且轉氨酶水準越高的患者，抗病毒治療的療效越佳。ALT水準不但反映了肝細胞損害程度，而且提示人體清除乙肝病毒的免疫能力。ALT水準高，說明機體免疫清除力強。如果像上述患者這樣出現ALT持續升高，則表明患者處於免疫進展期，處於這個時期的患者是最適合抗病毒治療的。

從免疫學的角度來看，這個病人初治時HBV DNA 7.1×106copies/ml，ALT 238 u/L，此時，肝細胞產生免疫抑制分子，和受體或配體結合形成免疫抑制，導致體內肝細胞發生炎症，在此時給予抗病毒治療，可以事半功倍；2周後雖然ALT376 u/L，AST 292 u/L，但是因為其處於免疫進展期，不需要使用降酶藥，繼續使用替比夫定治療，替比夫定治療完全應答的CHB患者中Th1細胞因數水準較高，Th2細胞因數水準較低，

替比夫定治療慢乙肝患者外周血Tregs水準能明顯下降。慢性乙型肝炎患者外周血或肝臟內Tregs數量增多，去除Tregs後，則能使HBV特異性T淋巴細胞免疫功能得到顯著改善。

通過足量足療程的治療和密切的檢測，根據病情及時調整治療方案可以獲得e抗原血清轉換，甚至達到s抗原血清轉換。

替比夫定是核甘類似物抗病毒藥物，具有強病毒抑制和高E抗原血清轉換的優點，同時還具有一部分免疫調節作用，

如果病人HBV DNA

此外，在抗病毒治療過程中可以根據路線圖的原則，早期加用賀維力聯合治療，消除肝細胞cccDNA池，可提高療效，增加治癒機會。

>>>>查看更多乙肝相關知識，請到好大夫線上網站搜索乙肝