關於化療造成的肝損傷，那些你醫生沒告訴你的事！

中華醫學會於2015年發佈了中國版《藥物性肝損傷診治指南》，對藥物性肝損傷（DILI）的流行病學、發病機制、病理、臨床分型、診斷、治療等進行了表述。此次僅對結直腸癌肝轉移（CRLM）常用化療藥物引起的肝損傷進行總結。

什麼是化療性肝損傷

化療性肝損傷的發生比例比你想像的要高

我們知道，大部分CRLM患者都需要進行化療，即使對於可切除的CRLM患者，這一比例也很高。根據我科資料庫統計，61%的肝轉移手術患者接受了術前化療，這一比例與文獻報導類似。

實際上，有一部分選擇upfront surgery的病人，比如說結直腸癌術後，行6個月輔助化療，化療結束3個月後出現單發肝轉移，可能就直接手術切除肝轉移了，對於這個肝轉移來說，沒有進行術前化療，但實際上這個肝臟剛剛接受過化療，這意味著絕大多數CRLM手術患者面臨著出現化療性肝損傷的風險。

化療性肝損傷的分類

化療性肝損傷的病理分型，從大的方面可以分為兩類，

一類叫做脂肪變性，一類叫做血管損傷。需要注意的是，這兩種病理類型並不是兩種簡單的鏡下改變，而是分別代表了很廣譜的一系列鏡下變化。比如脂肪變性，從最簡單的脂肪變性到脂肪性肝炎（CASH）；血管損傷也可稱為肝竇損傷，從單純輕度肝竇擴張（SD）、SOS直至出現結節再生性增生（NRH），引起門脈高壓、脾亢等。後續將分別詳細闡述。

化療性肝損傷的持續時間

化療性肝損傷到底會持續多長時間呢？2017年Journal of Hepatology上發表了一篇日內瓦大學進行的很有意思的研究，日內瓦大學在化療性肝損傷方面貢獻卓越，不僅如此，Gilles Mentha教授帶領的日內瓦大學團隊對整個肝膽外科的發展做出了卓越貢獻，其本人在2014年的車禍事故中不幸喪生，在此再次表示哀悼。

言歸正傳，該研究專門探討了化療性肝損傷的可逆性，入組429名接受CRLM肝切除的患者，至少接受奧沙利鉑或伊立替康化療2個月，共進行了524次肝切除，這意味著有些患者進行了多次肝切除，所有患者都有至少一次肝切除標本。文章從兩個方面研究肝損傷的可逆性。

首先，根據患者從術前化療結束到接受第一次肝切除的時間間隔進行分組，中位時間為56天，跨度從15天至1264天，10%患者這一間隔超過180天，6%患者超過270天。那些停止化療後因為各種各樣的原因未能及時手術的患者，恰恰為我們研究肝損傷的恢復提供了機會。結果發現，化療結束270天內接受手術者，發生肝損傷的比例沒有差異，只有超過270天以後，發生SOS和NRH的比例才明顯下降（圖1）。

▲ 圖 1

之後，作者又專門研究了進行二次肝切除、且兩次肝切除期間沒有做過化療的患者，同樣根據化療結束到接受手術的時間進行分組。結果發現，化療-手術間期

▲ 圖 2

這與第一種研究方法得出的結論一致。需要注意的是：脂肪變性及脂肪性肝炎在兩次手術的標本中表現類似，甚至在有的患者中發現了新的肝損傷。

該研究得出結論：化療性肝損傷會持續很長時間，SOS和NRH在停止化療後9個月才會消退，而脂肪變性和脂肪性肝炎則持續存在。

▲ 圖 1

之後，作者又專門研究了進行二次肝切除、且兩次肝切除期間沒有做過化療的患者，同樣根據化療結束到接受手術的時間進行分組。結果發現，化療-手術間期

▲ 圖 2

這與第一種研究方法得出的結論一致。需要注意的是：脂肪變性及脂肪性肝炎在兩次手術的標本中表現類似，甚至在有的患者中發現了新的肝損傷。

該研究得出結論：化療性肝損傷會持續很長時間，SOS和NRH在停止化療後9個月才會消退，而脂肪變性和脂肪性肝炎則持續存在。