第22篇海外研修報告《德國學習》
德國約瑟夫基金會兄弟醫院進修學習總結
淄博市第七人民醫院手外科 孫軍
專科醫生赴德國研修項目 第十期
通過國際應急管理學會醫學委員會（TEMC）和山東省淄博市衛計委聯合組織的培訓考試，
行前會議，授予徽章
一、城市、醫院及科室介紹
我所學習的約瑟夫兄弟基金會醫院坐落在帕德博恩 (Paderborn)。帕德博恩屬德國人口最稠密的州：北萊茵-威斯特法倫州，人口一千七百萬。帕德博恩人口十三萬四千，其中一萬是外籍居民(9.8%)。它是德國一座古老的城市，其歷史可以上溯到1200年前。帕德博恩自1929年以來就是紅衣主教的所在地，
帕德博恩大教堂
我們住的公寓及周圍環境
約瑟夫基金會兄弟醫院
【醫院歷史】約瑟夫基金會兄弟醫院成立于1902年，位於德國帕達博恩市，由瑪麗亞希勒夫兄弟建立。後Krankenhausfortführung兄弟接手醫院，並出資建設。經過無數次翻新和重建，近年來德國帕達博恩約瑟夫基金會兄弟醫院逐漸發展成一個現代的綜合性醫院。
【醫院簡介】該院由醫院部和護理部兩部分組成，建於1902年，年住院病人有18000例，門診接待24000例，是哥廷根醫科大學教學實習基地，它坐落在德國帕達博恩市中心，設有外科、內科、五官科、核醫療放射科、骨科、放射科、泌尿科、胸外科、婦科、血液科等14個科室和治療與研究中心。許多領域達到國際先進水準。
【最佳領域】泌尿系統、前列腺、外科和骨科關節置換術(如腕關節)。該院骨科分為三個不同的部門，分別是手、創傷外科，關節外科，脊柱外科。骨科技術領先、設備齊全、流程規範、無菌觀念極強。關節外科的髖、膝、肩關節置換、關節鏡手術數量多，大都採用微創技術：如膝關節單髁置換，Superpath小切口微創髖關節置換、肩袖損傷關節鏡下修復術、肩峰撞擊征關節鏡治療等，還有高難度的關節翻修手術等。脊柱外科的機器人手術、椎管減壓的顯微鏡手術、經皮置釘內固定、多椎體成型術等均體現了脊柱治療的微創理念。手外科及創傷外科的顯微鏡技術、皮瓣技術、肱骨近端及股骨粗隆間骨折的髓內釘技術也都體現出微創理念。手外科、創傷外科的學科帶頭人Dr.med.Wilhelm Dée 是德國非常出名的手外科、創傷外科專家。
帕德博恩約瑟夫兄弟基金會醫院
二、德國的醫師制度和醫療保險制度
醫學院畢業後德國的醫師必須要經過培訓階段，才能取得專科醫師資格。在醫院裡德國的醫師分為以下幾個級別：1.主任醫師（Chefarzt）每個科室只有一個，是科室的唯一負責人，也是科室的學術權威和管理者。德國醫院的醫師沒有分組，主任醫師對科室的一切事情有決定權，甚至包括每天的手術病人和手術醫師的安排。主任醫師也看門診和進行手術，主要是疑難複雜病例手術和翻修手術，另外還有商業保險病人的點名手術。部分科室的主任醫師在醫科大學有科研教學或培養研究生的任務，可以被聘為教授。每個科室有一定數量的秘書，秘書在主任的授權下負責科室的內外事物。約瑟夫兄弟基金會醫院骨科各有一個科室秘書，負責科室的醫師工作排班，教學，門診及手術安排，主刀的手術記錄整理及列印等。2.中級醫師（Oberarzte），技術水準相當於國內的高年資主治醫師或副主任醫師，均可獨當一面為主刀，是科室手術的主力。3.普通專科醫師（Facharzt），技術水準相當於國內的低年資主治醫師和高年資住院醫師。奇怪的是骨科沒有聘任這個級別的醫師。4.助理醫師（Assistarzt）相當於國內培訓醫師或住院醫師，培訓期2-3年，骨科培訓期一般3年。此外還有專門在病房門診工作的醫師，他們不用上手術，專門負責治療病房門診的病人。德國沒有國內的副主任醫師，也沒有國內的住院總醫師，也不需要進行住院總培訓。德國醫師之間的關係非常融洽，但是他們之間的等級制度也非常森嚴，沒有上級醫師的指示和安排，下級醫師絕對不敢亂動。醫學生要成為醫生、護士；要通過四次考試；學校6年，每年兩次，考過了有行醫執照，博士學位是大學授予的榮譽稱號。當醫生：德國籍、德國醫學院畢業、5年培訓、通過考試，才能稱為醫生。家庭醫生開業，醫生公民工資15%自動扣除。保險公司將錢送到醫生協會，醫生協會再把錢送給醫生；病人看病不要錢；德國醫生收入是普通工資的2-3倍；醫生可以在多家醫院工作，可以自己開診所；急救系統由醫院負責。醫院分三種類型：公共醫院，不盈利醫院（教會、紅十字會醫院），私人醫院（盈利）。1980家醫院，公共醫院占一半；私人醫院很多、床位少；90幾家床位超過800的。護理保險（剛出來的，久病無孝子，現實問題）醫療費用很高，很多醫院倒閉，91年平均住院天數15天，現在7-8天。2004年起，單病種收費，對醫院影響很大，避免虧本。好的醫生、好的護理人員、醫院自己投資（國家不投錢），醫院跟診所有競爭。行政院長（商人、不懂醫、管經濟）、專業院長（藥房、衛生、臨床），兩人權利一樣大；每三個月開一次會議討論醫院發展問題成功秘訣：同心協力、認同感。公共醫院：醫院虧損盈利與醫生收入關係不大；工資多少與家裡小孩多少、人口多少，經過計算得一個基礎工資；醫生額外收入：私人病人，收入分一部分給醫院。保險公司來評估哪個醫院什麼種類手術做得好；門診醫生受保護的，病房醫生不許看門診；全科醫生、專科醫生30天休假期（必須休）。私人保險可以選醫生；法律限制非法掙錢。
德國是高福利國家，社會保障制度是全世界最好的國家之一。德國人從出生到死亡一切都有國家保障，當然醫療也不例外。德國的醫療費用支出約占德國財政預算的11%。德國的醫療保險以法定醫療保險為主，商業醫療保險為輔助。大約87%的德國人加入了法定醫療保險，以工薪階層為主，法定醫療保險的保費由雇主和雇員分擔，繳費金額取決於個人酬薪的高低，一般占個人收入的13%-15%，遵循高收入者和低收入者共濟互助的原則。法定醫療保險參保人的未成年子女無需繳費即可享受同等的醫療保障服務。私人醫療保險主要面向自由職業人士，生意人士和高級企業管理人員。大約13%的德國人加入了私人商業保險。凡是入德國境的外國人均需購買醫療保險，否則無法辦理簽證。德國人生病了首先要看自己的家庭醫生，一般小毛小病都在家庭醫師處解決。如果家庭醫生解決不了，他就會給你一封推薦信去看專科醫師。但是慢性病看專科醫師需要預約，預約時間長短不一。但是德國人生病無論到社區醫院還是大醫院看病，保險都能報銷90%以上，私人承擔約10%（其中5%由雇主承擔，5%由患者本人承擔），而且是治療結束後與保險公司結帳。因此，在約瑟夫兄弟基金會醫院沒有收費的視窗，也沒有患者排隊繳費的現象。
候診大廳
三、個人工作體會
我是第十期來到帕德伯恩約瑟夫兄弟基金會醫院骨科學習的中國醫生，我們一行七人，醫院和科室對我們安排非常周到。第一天見面會，面見了該院Prof.Dr.med.Marc Keberle院長，告訴我他本人去過山東的濟南、濰坊、煙臺的醫院。並介紹了約瑟夫兄弟基金會醫院的情況，叮囑我們學習期間的注意事項，預祝我們學習順利、生活愉快。隨後由院長秘書帶領我們領取了胸牌、白大褂、手術室鑰匙後，就開始上班學習了。我工作的一天安排是：每天早上七點半開始跟隨骨科醫師查房，查完房7點50開始交班，醫護分開交班。早晨交班討論昨天住院病人、明天手術病人和手術安排。如果是關節置換，主刀當天需應用軟體測量出假體的型號和大小；骨折的病人依據骨折類型選擇具體的手術方式，測量內出固定物的型號、大小，做好術前準備。討論結束後，科室秘書會安排所有第二天擬進行手術的病人到骨科醫師門診區域，由所有討論醫師重新對病人進行體格檢查和簡單講解手術及注意事項。因為所有手術知情同意書，患者在住院手術之前就已經簽署，故手術前一天只要檢查即可，無需重新簽署。8點15開始，我隨當天有手術的醫師進入手術室，其他管床醫師處理自己的病人，當天門診醫師看門診。手術一台接一台，一直到下午四點後做完當天全部手術才出手術室。醫師處理完自己的病人就可以下班了。
早晨交班
四、德國醫生工作高效、優質的原因：
1. 團結高效的團隊。
急診、門診醫生都會使用B超、床邊X光機，減少了病人的搬動，極大地提高了工作效率。手術室包括手術醫師，麻醉醫生，手術室專科護士和手術室工人。手術醫師主刀一般由中級醫師擔任，助理醫師做一助。常規手術由兩個醫師即可完成，全髖關節置換需三位醫師。有時只有主刀一人手術，洗手護士會充當一助的工作（比如脊柱外科常常是一位醫生在手術）。因為他們高度專科化，關節病人多，手術量大，而且每天都做關節置換，同樣的手術一天做好幾台，所以手術醫師對整個手術過程把握非常到位，對各種手術導航，C臂機等儀器設備使用也非常得心應手，術前醫生穿上防護服，術中透視時醫生、護師、麻醉醫生都不離開房間，節省了手術時間（令人非常敬佩）。而且他們通常左右手都可以操作，術中動作協調和連貫，節奏感強。他們當中大部分助理醫師其實自己都可以獨立完成初始關節置換手術，而且與主刀之間的配合也非常默契。骨科手術室所有的手術幾乎都行全身麻醉，甚至連手腕部的骨折、拇外翻的矯形也是全麻，主要便於管理病人。每間手術室一般有一個主麻醉醫生和一個培訓或助理麻醉醫生，他們全麻後的病人可以擺成仰臥、俯臥、側臥、沙灘椅、截石位等各種體位。奇怪的是他們關節置換的病人術中不插尿管，也不輸血。複雜骨折手術時間長、出血多時，會將吸出的血液洗滌後回輸，減少了輸血反應。
每間手術室的專科護士都是固定的2-3人，許多是男護師，他（她）們訓練有素，非常專業。因為每天面對同樣的醫生，同樣的手術，所以他(她)們對手術室的一切都瞭若指掌。術中只要主刀手一伸，就知道想要什麼，器械就傳遞上去，形成了一種非常默契和諧的關係。手術室的工人主要負責手術病人的運送，麻醉後病人體位的擺放，手術室手術間隙衛生的打掃，消毒等工作。還有就是藥庫中心傳輸藥品只需要通過管道氣泵彈射系統自動化輸送，不需要人工去領藥。手術室管道管理很科學，地下不會擺的亂七八糟，手術間裡什麼都有，包括一次性手術衣、無菌單和各種線，護士基本不用出手術間。鋪巾和手術燈把手都是一次性的，因為人工費太貴。術中一直會有加溫器給患者身體保溫。正是因為手術團隊中每個角色都各司其職，熟練有素，高度專業，配合默契，才能使整個手術流程合理，通暢和高效。
器械間
2. 儀器設備先進
“工欲善其事，必先利其器”。德國醫生在手術中都是按照標準規範化的操作，沒有多少手術技巧可言，但是他們善於製造和利用工具，這就是他們的優點。第一，手術室有先進的手術導航系統、觸屏C臂機、立體定向Robot等儀器,這會使得手術獲得極大方便。比如脊柱內固定的經皮置釘內固定術，常規術中需要反復多次的X線透視檢查，而應用Robot後，大大減少了透視次數，尤其對於年輕患者來說，明顯地減少了輻射量，而且做到了精確、微創。脊柱外科基本就一個醫生完成整個手術過程。第二，手術間空間很大，術中的各種機器、設備、手術臺面、座位，甚至垃圾桶，只要是能移動的都帶有輪子。有些座位，坐在上面的人能用腳踏調整高矮，不需要別人説明，節省了人力。一台手術使用多個器械檯面，我見到最多時使用了九個。器械各種各樣，琳琅滿目，可以滿足不同情況下的手術需要。如行THA中的自動拉鉤；Superpath THA使用的專屬器械；THA髖臼專用磨挫器是“Z”字型，它可以在很小的切口中直接放入髖臼底部，縮短了切口，減少損傷和出血。第三，有時候在手術操作過程中，國內因無法提供某些關鍵的特殊器械，導致我們不得不將就使用別的普通器械來操作，增加了手術的難度；在德國不存在這種情況，其各種完善精良的專用器械可以使操作變得非常容易。同時，因為國情體制的不同，德國醫院手術室的備用耗材非常全面和足量，便於他們非常從容的處理各種術中出現的異常情況。例如在THA中常規的臼杯打入髖臼中不穩定，可以立即更換其他種類中更加穩定的臼杯打入。
機器人手術
自動拉鉤
3. 合理的檢查和充足的術前準備，完善的術中備用措施和專門的術後康復
每一個接受手術的病人在術前至少接受三次不同的醫師的檢查，診斷和判斷是否適合行手術治療。第一，最初的家庭醫師的判斷和篩選；第二門診專科醫師的檢查和手術治療判斷；第三，入院後住院醫師和管床醫師的檢查和判斷，以及手術前一天參與討論病情的所有骨科醫師的集體檢查和討論。經過這三次的把關，所有手術的適應症都是合適的。
德國醫院的各種制度和流程保證了病人接受檢查和手術治療的合理性，要求每一個病人在接受手術之前做好充分的準備。在骨科病人中，體現出其他各臨床科室對於患者，尤其是老年患者高血壓、糖尿病等相關併發症的合理控制，還體現在骨科醫師對手術過程本身的充足準備。“臺上十分鐘，台下十年功。”雖然手術過程本身不長，但是術前骨科醫師需要做好各種準備工作。一方面，術前他們有專門的測量軟體可以在患者X光片上測量出適合患者的假體、內固定物的型號和大小，這樣在術中就可以省略反復裝配和試驗是否合適的時間。另一方面，他們會為萬一術中出現的各種異常情況做好準備，即術中完善的備用措施。
骨科術後患者在病房有專門的住院醫師跟蹤和治療。一般關節置換後穩定的患者術後2-3天就出院。但德國非常重視患者術後的康復，他們有專門的康復醫師、物理治療師和家庭醫師組成的康復團隊針對每個患者制定的個性化的康復措施，進行及時跟進和治療。
4. 微創理念
德國骨科微創的理念主要體現在：（1）關節外科 Superpath THA前外側方微創入路，切口大約125px左右，而且此入路從肌肉間隙進入關節囊，不切斷任何肌肉，因此可以減少術中出血，減輕患者的損傷，利於患者術後髖關節肌力的恢復和功能的康復；TKA單科置換，個性化、選擇性治療責任關節；關節鏡下四肢關節的探查、清理及韌帶修復。（2）脊柱外科 腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症顯微鏡下的減壓技術、C臂機透視下的椎體成形術、Robot引導下的經皮置釘脊柱內固定術。（3）手外科及創傷外科 手部的顯微鏡操作技術、皮瓣技術、肱骨近端及股骨粗隆間骨折的髓內釘技術。術中操作非常注重軟組織的保護，使用“NO touch”技術，減少了組織壞死。另外對於複雜骨折一期行髂骨取骨植骨內固定，避免了骨不連的併發症，縮短了骨折的癒合時間。
Dr.med.Wilhelm Dée 微創手術中
寬敞的手術間
5. 無菌觀念和注重細節
感染對於關節置換來說是一種災難性事件。德國的醫院非常強調手術室的無菌觀念和無菌操作。主要體現在各種細節上的管理：（1）如果手術醫師術前進入了感染手術的手術室，需更換全部手術室衣褲。如果醫生在兩台手術間隙去了手術室內的洗手間，同樣也要更換全部手術室衣褲。（2）在病人消毒前，手術醫師必須洗手，穿好消毒手術衣，而且是戴雙層無菌手套才開始消毒，減少了感染可能中的醫師因素。（3）皮膚消毒時只用碘酊消毒三遍，不用酒精脫碘，增強了消毒效果。（4）關節置換手術過程中反復用碘酊消毒手術區域周圍的皮膚，每台關節置換術中至少用碘酊消毒5次。同時手術過程中應用沖洗槍反復沖洗切口內部區域。（5）手術間非常寬敞，如果手術醫師需要坐著操作手術時，所有的坐凳上面都鋪有無菌座套，避免醫師手術衣後方及臀部的污染。（6）臺上護士接取巡迴護士打開的無菌耗材時，全部用器械，禁止手套直接接觸，可以避免臺上護士手套可能被耗材外包裝污染。（7）經常看到手術醫生從術區蘸取液體送細菌培養。(8)手術結束後應用濕無菌巾擦拭傷口時，先擦拭傷口區域，再擦拭傷口周圍區域。(9)手術室內接觸患者皮膚時必須戴手套,這樣可以減少感染病人和具有傳染性疾病的患者對醫務人員的傷害。(9)消毒供應中心工作人員工作嚴謹，每件器械工具置入器械包內都要人工掃描上傳電腦系統。然後機械自動化清洗、消毒、打包。為了減少手術的差錯，幾乎每個手術的病人都進行C臂X光檢查（包括關節置換），由主刀醫師確認無誤後，病人才能送出手術室。沙灘椅位手術中使用下肢靜脈泵預防DVT。臥床的病人術後均穿戴彈力襪。
機械自動化的消毒供應中心
五.對德國人的印象
德國人因為接受教育程度高，所以有修養，素質高。1.禮貌待人：比如每天早上，德國人見面，不管認識不認識都會相互問候打招呼說：“Guten Morgen!”即早上好。進入手術室後見到任何人都說早上好。男士為女士開門，致謝都說“Danke”。完成一天工作離開時，都會和周圍的人說“Tschus”， 即再見。我見到骨科Dr.Dée 在早上查房和門診見到病人時，都是首先握手問候病人，然後才開始檢查。有時候檢查一些行動不便輪椅上的患者時，他會蹲下來仔細檢查。2.衣著整潔乾淨，隨和：平時人們大多穿運動鞋，很少穿皮鞋。但是出席正式場合一定要穿正裝，戴領帶。3.熱情，樂於助人：如果你在街上用英語向德國人問路，他會詳細用英語告訴你，甚至有時他會親自帶你去目的地。4.人性化設計: 公車站顯示下趟公車幾分鐘到達；公車到站後，車身會略做傾斜，輪椅、童車可以方便地上下車。出行時可以攜帶自行車上下公車、火車；童車能夠連結自行車；公車、火車車門需要觸摸按鈕開關門；交叉路口通過人行道時要觸按紅綠燈開關，駕車時開至白色實線處自動感應；汽車為行人讓路；在漢諾威還有婦女、兒童專用人行道；保護環境，不亂丟垃圾，垃圾分類放置，在超市可以將使用過的瓶子自助退回，退費接近1元/個。所有的衛生間都有衛生紙、擦手紙、幹手器，乾淨、整潔、衛生。5.嚴謹、守時、守紀：超市里購買的每個雞蛋上印有日期及出產地，方便查詢及責任追究；德國人非常守時，預約的時間不會遲到；行人及駕乘人員不闖紅燈，即使路口沒有汽車通過和攝像頭監控；醫院保護患者的隱私，不允許拍攝與患者有關的資料。6.工作和休息界限明顯：醫生有帶薪年假，並且必須要休完（我們來時正值夏季，許多德國醫生在輪流休假）。休息時間他們不會做與工作有關的事情。兩台手術之間的間歇可以喝杯咖啡休息一下。德國人注重家庭生活，週末休息時都會花時間陪伴家裡人。周日所有的德國商店關門。7.喜歡健身：德國的夏天夜幕降臨很晚（大約22：00），許多醫生下班以後喜歡戶外跑步，或者騎自行車健身。德國有專用的自行車道，自行車處處可見，德國才是現在真正的自行車王國。8.不足之處：德國人口老齡化非常嚴重，約瑟夫兄弟基金會醫院大部分骨科病人都是老年人。儘管沒有生育限制，但是德國人口出生率不高，勞動力缺乏，因此德國很多崗位都是吸納外來移民。德國醫院的很多醫生都是來自于北非，中東，東歐，南歐等國家。
與印度醫生合影
經過多年努力，國內、外骨科在醫療設備和技術條件上的差距正在不斷縮小，但是在管理制度、手術流程和理念及細節上的差距仍然值得我們進一步的追趕。還有就是中國醫生的英語表達能力略感欠缺，許多中國醫生所做的工作雖然走在了世界的前沿，但是在世界骨科會議上卻交流不出去，而且ICCI文章發表的不多，使國外醫生不能及時得到瞭解，這一方面中國醫生還需要加強。我本人希望越來越多的中國醫務人員走出國門，與國外的醫生溝通、交流，將先進的理念和技術帶回國內，促進我國醫療衛生事業的變革和發展，讓中國人能享受到更好的醫療服務。再次感謝TEMC所做的工作，感謝醫院領導、同事對我的大力支持。回國後我將把所學到的知識應用到臨床工作中去，倍加努力地工作，以實際行動回饋祖國和人民。
中國院長團來院參觀學習
德國家庭聚會
經濟上也遭受了很大打擊，人口大大減少，儘管如此，這之後的一段時期中，帕市仍修建了許多有代表性的巴絡克式的建築，今天在這些建築上依然能顯現出城市的風貌。十九世紀由普魯士管轄的帕市經濟繁榮起來，人口翻了五番達到兩萬五千人，它擁有兩個鐵路修配廠並成為了當時的軍隊駐紮地。二次大戰的轟炸將帕德博恩的百分之八十夷為平地。1975年英國的玻爾敦/朗切西爾成為帕市的第二個友好城市，繼而1988年美國的貝爾勒維勒第三個與帕市聯姻，這之後的幾年中又有西班牙、波蘭及匈牙利的一些城市與帕德博恩喜結連理。提起Paderborn(帕德博恩)這個名字，還得從全德最短的Pader河談起，它全長八華里，最後匯入漓波河，Born是泉的意思。帕德博恩有泉二百處之多，即使在十冬臘月也不會結冰。這座古城正在不斷煥發出新的活力，如在業餘生活和文化活動方面，這座充滿活力城市能成為整個地區的科學和文化中心，帕德博恩大學是功不可沒的。帕德博恩大教堂
我們住的公寓及周圍環境
約瑟夫基金會兄弟醫院
【醫院歷史】約瑟夫基金會兄弟醫院成立于1902年，位於德國帕達博恩市，由瑪麗亞希勒夫兄弟建立。後Krankenhausfortführung兄弟接手醫院，並出資建設。經過無數次翻新和重建，近年來德國帕達博恩約瑟夫基金會兄弟醫院逐漸發展成一個現代的綜合性醫院。
【醫院簡介】該院由醫院部和護理部兩部分組成，建於1902年，年住院病人有18000例，門診接待24000例，是哥廷根醫科大學教學實習基地，它坐落在德國帕達博恩市中心，設有外科、內科、五官科、核醫療放射科、骨科、放射科、泌尿科、胸外科、婦科、血液科等14個科室和治療與研究中心。許多領域達到國際先進水準。
【最佳領域】泌尿系統、前列腺、外科和骨科關節置換術(如腕關節)。該院骨科分為三個不同的部門，分別是手、創傷外科，關節外科，脊柱外科。骨科技術領先、設備齊全、流程規範、無菌觀念極強。關節外科的髖、膝、肩關節置換、關節鏡手術數量多，大都採用微創技術：如膝關節單髁置換，Superpath小切口微創髖關節置換、肩袖損傷關節鏡下修復術、肩峰撞擊征關節鏡治療等，還有高難度的關節翻修手術等。脊柱外科的機器人手術、椎管減壓的顯微鏡手術、經皮置釘內固定、多椎體成型術等均體現了脊柱治療的微創理念。手外科及創傷外科的顯微鏡技術、皮瓣技術、肱骨近端及股骨粗隆間骨折的髓內釘技術也都體現出微創理念。手外科、創傷外科的學科帶頭人Dr.med.Wilhelm Dée 是德國非常出名的手外科、創傷外科專家。
帕德博恩約瑟夫兄弟基金會醫院
二、德國的醫師制度和醫療保險制度
醫學院畢業後德國的醫師必須要經過培訓階段，才能取得專科醫師資格。在醫院裡德國的醫師分為以下幾個級別：1.主任醫師（Chefarzt）每個科室只有一個，是科室的唯一負責人，也是科室的學術權威和管理者。德國醫院的醫師沒有分組，主任醫師對科室的一切事情有決定權，甚至包括每天的手術病人和手術醫師的安排。主任醫師也看門診和進行手術，主要是疑難複雜病例手術和翻修手術，另外還有商業保險病人的點名手術。部分科室的主任醫師在醫科大學有科研教學或培養研究生的任務，可以被聘為教授。每個科室有一定數量的秘書，秘書在主任的授權下負責科室的內外事物。約瑟夫兄弟基金會醫院骨科各有一個科室秘書，負責科室的醫師工作排班，教學，門診及手術安排，主刀的手術記錄整理及列印等。2.中級醫師（Oberarzte），技術水準相當於國內的高年資主治醫師或副主任醫師，均可獨當一面為主刀，是科室手術的主力。3.普通專科醫師（Facharzt），技術水準相當於國內的低年資主治醫師和高年資住院醫師。奇怪的是骨科沒有聘任這個級別的醫師。4.助理醫師（Assistarzt）相當於國內培訓醫師或住院醫師，培訓期2-3年，骨科培訓期一般3年。此外還有專門在病房門診工作的醫師，他們不用上手術，專門負責治療病房門診的病人。德國沒有國內的副主任醫師，也沒有國內的住院總醫師，也不需要進行住院總培訓。德國醫師之間的關係非常融洽，但是他們之間的等級制度也非常森嚴，沒有上級醫師的指示和安排，下級醫師絕對不敢亂動。醫學生要成為醫生、護士；要通過四次考試；學校6年，每年兩次，考過了有行醫執照，博士學位是大學授予的榮譽稱號。當醫生：德國籍、德國醫學院畢業、5年培訓、通過考試，才能稱為醫生。家庭醫生開業，醫生公民工資15%自動扣除。保險公司將錢送到醫生協會，醫生協會再把錢送給醫生；病人看病不要錢；德國醫生收入是普通工資的2-3倍；醫生可以在多家醫院工作，可以自己開診所；急救系統由醫院負責。醫院分三種類型：公共醫院，不盈利醫院（教會、紅十字會醫院），私人醫院（盈利）。1980家醫院，公共醫院占一半；私人醫院很多、床位少；90幾家床位超過800的。護理保險（剛出來的，久病無孝子，現實問題）醫療費用很高，很多醫院倒閉，91年平均住院天數15天，現在7-8天。2004年起，單病種收費，對醫院影響很大，避免虧本。好的醫生、好的護理人員、醫院自己投資（國家不投錢），醫院跟診所有競爭。行政院長（商人、不懂醫、管經濟）、專業院長（藥房、衛生、臨床），兩人權利一樣大；每三個月開一次會議討論醫院發展問題成功秘訣：同心協力、認同感。公共醫院：醫院虧損盈利與醫生收入關係不大；工資多少與家裡小孩多少、人口多少，經過計算得一個基礎工資；醫生額外收入：私人病人，收入分一部分給醫院。保險公司來評估哪個醫院什麼種類手術做得好；門診醫生受保護的，病房醫生不許看門診；全科醫生、專科醫生30天休假期（必須休）。私人保險可以選醫生；法律限制非法掙錢。
德國是高福利國家，社會保障制度是全世界最好的國家之一。德國人從出生到死亡一切都有國家保障，當然醫療也不例外。德國的醫療費用支出約占德國財政預算的11%。德國的醫療保險以法定醫療保險為主，商業醫療保險為輔助。大約87%的德國人加入了法定醫療保險，以工薪階層為主，法定醫療保險的保費由雇主和雇員分擔，繳費金額取決於個人酬薪的高低，一般占個人收入的13%-15%，遵循高收入者和低收入者共濟互助的原則。法定醫療保險參保人的未成年子女無需繳費即可享受同等的醫療保障服務。私人醫療保險主要面向自由職業人士，生意人士和高級企業管理人員。大約13%的德國人加入了私人商業保險。凡是入德國境的外國人均需購買醫療保險，否則無法辦理簽證。德國人生病了首先要看自己的家庭醫生，一般小毛小病都在家庭醫師處解決。如果家庭醫生解決不了，他就會給你一封推薦信去看專科醫師。但是慢性病看專科醫師需要預約，預約時間長短不一。但是德國人生病無論到社區醫院還是大醫院看病，保險都能報銷90%以上，私人承擔約10%（其中5%由雇主承擔，5%由患者本人承擔），而且是治療結束後與保險公司結帳。因此，在約瑟夫兄弟基金會醫院沒有收費的視窗，也沒有患者排隊繳費的現象。
候診大廳
三、個人工作體會
我是第十期來到帕德伯恩約瑟夫兄弟基金會醫院骨科學習的中國醫生，我們一行七人，醫院和科室對我們安排非常周到。第一天見面會，面見了該院Prof.Dr.med.Marc Keberle院長，告訴我他本人去過山東的濟南、濰坊、煙臺的醫院。並介紹了約瑟夫兄弟基金會醫院的情況，叮囑我們學習期間的注意事項，預祝我們學習順利、生活愉快。隨後由院長秘書帶領我們領取了胸牌、白大褂、手術室鑰匙後，就開始上班學習了。我工作的一天安排是：每天早上七點半開始跟隨骨科醫師查房，查完房7點50開始交班，醫護分開交班。早晨交班討論昨天住院病人、明天手術病人和手術安排。如果是關節置換，主刀當天需應用軟體測量出假體的型號和大小；骨折的病人依據骨折類型選擇具體的手術方式，測量內出固定物的型號、大小，做好術前準備。討論結束後，科室秘書會安排所有第二天擬進行手術的病人到骨科醫師門診區域，由所有討論醫師重新對病人進行體格檢查和簡單講解手術及注意事項。因為所有手術知情同意書，患者在住院手術之前就已經簽署，故手術前一天只要檢查即可，無需重新簽署。8點15開始，我隨當天有手術的醫師進入手術室，其他管床醫師處理自己的病人，當天門診醫師看門診。手術一台接一台，一直到下午四點後做完當天全部手術才出手術室。醫師處理完自己的病人就可以下班了。
早晨交班
四、德國醫生工作高效、優質的原因：
1. 團結高效的團隊。
急診、門診醫生都會使用B超、床邊X光機，減少了病人的搬動，極大地提高了工作效率。手術室包括手術醫師，麻醉醫生，手術室專科護士和手術室工人。手術醫師主刀一般由中級醫師擔任，助理醫師做一助。常規手術由兩個醫師即可完成，全髖關節置換需三位醫師。有時只有主刀一人手術，洗手護士會充當一助的工作（比如脊柱外科常常是一位醫生在手術）。因為他們高度專科化，關節病人多，手術量大，而且每天都做關節置換，同樣的手術一天做好幾台，所以手術醫師對整個手術過程把握非常到位，對各種手術導航，C臂機等儀器設備使用也非常得心應手，術前醫生穿上防護服，術中透視時醫生、護師、麻醉醫生都不離開房間，節省了手術時間（令人非常敬佩）。而且他們通常左右手都可以操作，術中動作協調和連貫，節奏感強。他們當中大部分助理醫師其實自己都可以獨立完成初始關節置換手術，而且與主刀之間的配合也非常默契。骨科手術室所有的手術幾乎都行全身麻醉，甚至連手腕部的骨折、拇外翻的矯形也是全麻，主要便於管理病人。每間手術室一般有一個主麻醉醫生和一個培訓或助理麻醉醫生，他們全麻後的病人可以擺成仰臥、俯臥、側臥、沙灘椅、截石位等各種體位。奇怪的是他們關節置換的病人術中不插尿管，也不輸血。複雜骨折手術時間長、出血多時，會將吸出的血液洗滌後回輸，減少了輸血反應。
每間手術室的專科護士都是固定的2-3人，許多是男護師，他（她）們訓練有素，非常專業。因為每天面對同樣的醫生，同樣的手術，所以他(她)們對手術室的一切都瞭若指掌。術中只要主刀手一伸，就知道想要什麼，器械就傳遞上去，形成了一種非常默契和諧的關係。手術室的工人主要負責手術病人的運送，麻醉後病人體位的擺放，手術室手術間隙衛生的打掃，消毒等工作。還有就是藥庫中心傳輸藥品只需要通過管道氣泵彈射系統自動化輸送，不需要人工去領藥。手術室管道管理很科學，地下不會擺的亂七八糟，手術間裡什麼都有，包括一次性手術衣、無菌單和各種線，護士基本不用出手術間。鋪巾和手術燈把手都是一次性的，因為人工費太貴。術中一直會有加溫器給患者身體保溫。正是因為手術團隊中每個角色都各司其職，熟練有素，高度專業，配合默契，才能使整個手術流程合理，通暢和高效。
器械間
2. 儀器設備先進
“工欲善其事，必先利其器”。德國醫生在手術中都是按照標準規範化的操作，沒有多少手術技巧可言，但是他們善於製造和利用工具，這就是他們的優點。第一，手術室有先進的手術導航系統、觸屏C臂機、立體定向Robot等儀器,這會使得手術獲得極大方便。比如脊柱內固定的經皮置釘內固定術，常規術中需要反復多次的X線透視檢查，而應用Robot後，大大減少了透視次數，尤其對於年輕患者來說，明顯地減少了輻射量，而且做到了精確、微創。脊柱外科基本就一個醫生完成整個手術過程。第二，手術間空間很大，術中的各種機器、設備、手術臺面、座位，甚至垃圾桶，只要是能移動的都帶有輪子。有些座位，坐在上面的人能用腳踏調整高矮，不需要別人説明，節省了人力。一台手術使用多個器械檯面，我見到最多時使用了九個。器械各種各樣，琳琅滿目，可以滿足不同情況下的手術需要。如行THA中的自動拉鉤；Superpath THA使用的專屬器械；THA髖臼專用磨挫器是“Z”字型，它可以在很小的切口中直接放入髖臼底部，縮短了切口，減少損傷和出血。第三，有時候在手術操作過程中，國內因無法提供某些關鍵的特殊器械，導致我們不得不將就使用別的普通器械來操作，增加了手術的難度；在德國不存在這種情況，其各種完善精良的專用器械可以使操作變得非常容易。同時，因為國情體制的不同，德國醫院手術室的備用耗材非常全面和足量，便於他們非常從容的處理各種術中出現的異常情況。例如在THA中常規的臼杯打入髖臼中不穩定，可以立即更換其他種類中更加穩定的臼杯打入。
機器人手術
自動拉鉤
3. 合理的檢查和充足的術前準備，完善的術中備用措施和專門的術後康復
每一個接受手術的病人在術前至少接受三次不同的醫師的檢查，診斷和判斷是否適合行手術治療。第一，最初的家庭醫師的判斷和篩選；第二門診專科醫師的檢查和手術治療判斷；第三，入院後住院醫師和管床醫師的檢查和判斷，以及手術前一天參與討論病情的所有骨科醫師的集體檢查和討論。經過這三次的把關，所有手術的適應症都是合適的。
德國醫院的各種制度和流程保證了病人接受檢查和手術治療的合理性，要求每一個病人在接受手術之前做好充分的準備。在骨科病人中，體現出其他各臨床科室對於患者，尤其是老年患者高血壓、糖尿病等相關併發症的合理控制，還體現在骨科醫師對手術過程本身的充足準備。“臺上十分鐘，台下十年功。”雖然手術過程本身不長，但是術前骨科醫師需要做好各種準備工作。一方面，術前他們有專門的測量軟體可以在患者X光片上測量出適合患者的假體、內固定物的型號和大小，這樣在術中就可以省略反復裝配和試驗是否合適的時間。另一方面，他們會為萬一術中出現的各種異常情況做好準備，即術中完善的備用措施。
骨科術後患者在病房有專門的住院醫師跟蹤和治療。一般關節置換後穩定的患者術後2-3天就出院。但德國非常重視患者術後的康復，他們有專門的康復醫師、物理治療師和家庭醫師組成的康復團隊針對每個患者制定的個性化的康復措施，進行及時跟進和治療。
4. 微創理念
德國骨科微創的理念主要體現在：（1）關節外科 Superpath THA前外側方微創入路，切口大約125px左右，而且此入路從肌肉間隙進入關節囊，不切斷任何肌肉，因此可以減少術中出血，減輕患者的損傷，利於患者術後髖關節肌力的恢復和功能的康復；TKA單科置換，個性化、選擇性治療責任關節；關節鏡下四肢關節的探查、清理及韌帶修復。（2）脊柱外科 腰椎間盤突出症、腰椎管狹窄症顯微鏡下的減壓技術、C臂機透視下的椎體成形術、Robot引導下的經皮置釘脊柱內固定術。（3）手外科及創傷外科 手部的顯微鏡操作技術、皮瓣技術、肱骨近端及股骨粗隆間骨折的髓內釘技術。術中操作非常注重軟組織的保護，使用“NO touch”技術，減少了組織壞死。另外對於複雜骨折一期行髂骨取骨植骨內固定，避免了骨不連的併發症，縮短了骨折的癒合時間。
Dr.med.Wilhelm Dée 微創手術中
寬敞的手術間
5. 無菌觀念和注重細節
感染對於關節置換來說是一種災難性事件。德國的醫院非常強調手術室的無菌觀念和無菌操作。主要體現在各種細節上的管理：（1）如果手術醫師術前進入了感染手術的手術室，需更換全部手術室衣褲。如果醫生在兩台手術間隙去了手術室內的洗手間，同樣也要更換全部手術室衣褲。（2）在病人消毒前，手術醫師必須洗手，穿好消毒手術衣，而且是戴雙層無菌手套才開始消毒，減少了感染可能中的醫師因素。（3）皮膚消毒時只用碘酊消毒三遍，不用酒精脫碘，增強了消毒效果。（4）關節置換手術過程中反復用碘酊消毒手術區域周圍的皮膚，每台關節置換術中至少用碘酊消毒5次。同時手術過程中應用沖洗槍反復沖洗切口內部區域。（5）手術間非常寬敞，如果手術醫師需要坐著操作手術時，所有的坐凳上面都鋪有無菌座套，避免醫師手術衣後方及臀部的污染。（6）臺上護士接取巡迴護士打開的無菌耗材時，全部用器械，禁止手套直接接觸，可以避免臺上護士手套可能被耗材外包裝污染。（7）經常看到手術醫生從術區蘸取液體送細菌培養。(8)手術結束後應用濕無菌巾擦拭傷口時，先擦拭傷口區域，再擦拭傷口周圍區域。(9)手術室內接觸患者皮膚時必須戴手套,這樣可以減少感染病人和具有傳染性疾病的患者對醫務人員的傷害。(9)消毒供應中心工作人員工作嚴謹，每件器械工具置入器械包內都要人工掃描上傳電腦系統。然後機械自動化清洗、消毒、打包。為了減少手術的差錯，幾乎每個手術的病人都進行C臂X光檢查（包括關節置換），由主刀醫師確認無誤後，病人才能送出手術室。沙灘椅位手術中使用下肢靜脈泵預防DVT。臥床的病人術後均穿戴彈力襪。
機械自動化的消毒供應中心
五.對德國人的印象
德國人因為接受教育程度高，所以有修養，素質高。1.禮貌待人：比如每天早上，德國人見面，不管認識不認識都會相互問候打招呼說：“Guten Morgen!”即早上好。進入手術室後見到任何人都說早上好。男士為女士開門，致謝都說“Danke”。完成一天工作離開時，都會和周圍的人說“Tschus”， 即再見。我見到骨科Dr.Dée 在早上查房和門診見到病人時，都是首先握手問候病人，然後才開始檢查。有時候檢查一些行動不便輪椅上的患者時，他會蹲下來仔細檢查。2.衣著整潔乾淨，隨和：平時人們大多穿運動鞋，很少穿皮鞋。但是出席正式場合一定要穿正裝，戴領帶。3.熱情，樂於助人：如果你在街上用英語向德國人問路，他會詳細用英語告訴你，甚至有時他會親自帶你去目的地。4.人性化設計: 公車站顯示下趟公車幾分鐘到達；公車到站後，車身會略做傾斜，輪椅、童車可以方便地上下車。出行時可以攜帶自行車上下公車、火車；童車能夠連結自行車；公車、火車車門需要觸摸按鈕開關門；交叉路口通過人行道時要觸按紅綠燈開關，駕車時開至白色實線處自動感應；汽車為行人讓路；在漢諾威還有婦女、兒童專用人行道；保護環境，不亂丟垃圾，垃圾分類放置，在超市可以將使用過的瓶子自助退回，退費接近1元/個。所有的衛生間都有衛生紙、擦手紙、幹手器，乾淨、整潔、衛生。5.嚴謹、守時、守紀：超市里購買的每個雞蛋上印有日期及出產地，方便查詢及責任追究；德國人非常守時，預約的時間不會遲到；行人及駕乘人員不闖紅燈，即使路口沒有汽車通過和攝像頭監控；醫院保護患者的隱私，不允許拍攝與患者有關的資料。6.工作和休息界限明顯：醫生有帶薪年假，並且必須要休完（我們來時正值夏季，許多德國醫生在輪流休假）。休息時間他們不會做與工作有關的事情。兩台手術之間的間歇可以喝杯咖啡休息一下。德國人注重家庭生活，週末休息時都會花時間陪伴家裡人。周日所有的德國商店關門。7.喜歡健身：德國的夏天夜幕降臨很晚（大約22：00），許多醫生下班以後喜歡戶外跑步，或者騎自行車健身。德國有專用的自行車道，自行車處處可見，德國才是現在真正的自行車王國。8.不足之處：德國人口老齡化非常嚴重，約瑟夫兄弟基金會醫院大部分骨科病人都是老年人。儘管沒有生育限制，但是德國人口出生率不高，勞動力缺乏，因此德國很多崗位都是吸納外來移民。德國醫院的很多醫生都是來自于北非，中東，東歐，南歐等國家。
與印度醫生合影
經過多年努力，國內、外骨科在醫療設備和技術條件上的差距正在不斷縮小，但是在管理制度、手術流程和理念及細節上的差距仍然值得我們進一步的追趕。還有就是中國醫生的英語表達能力略感欠缺，許多中國醫生所做的工作雖然走在了世界的前沿，但是在世界骨科會議上卻交流不出去，而且ICCI文章發表的不多，使國外醫生不能及時得到瞭解，這一方面中國醫生還需要加強。我本人希望越來越多的中國醫務人員走出國門，與國外的醫生溝通、交流，將先進的理念和技術帶回國內，促進我國醫療衛生事業的變革和發展，讓中國人能享受到更好的醫療服務。再次感謝TEMC所做的工作，感謝醫院領導、同事對我的大力支持。回國後我將把所學到的知識應用到臨床工作中去，倍加努力地工作，以實際行動回饋祖國和人民。
中國院長團來院參觀學習
德國家庭聚會