提醒｜這些醫保“雷區”踩不得，舉報可獲獎勵

分類＼社會
時間＼2017-07-15

醫保基金是大家的“救命錢”，如果違規違法使用將受到嚴厲懲罰。昨日，市社保局公佈了三起醫保基金的案件，其中對於蓄意騙保的人員不但追回了被騙醫保基金，還按照詐騙罪依法進行了處理。

這些案例需牢記。

案例一

冒用他人特殊疾病資格進行治療

我市某區社保局於2017年1月24日接到舉報，稱有人冒名使用他人醫保卡在大足區人民醫院住院及門診透析治療。通過調查，發現此人冒用他人特殊疾病資格於2016年11月5日-11月15日進行了住院，於2016年11月16日——2017年1月5日期間共進行了9次透析治療，以上行為違反了醫保相關規定。

根據服務協定規定，區社保局對該情況在全區進行了通報，

全額追回了相關違規費用，並提出醫院對相關醫務人員進行處理。

案例二

將非協議機構發生的費用納入醫保結算

2017年2月經群眾舉報，重慶市開州區中醫院、區人民醫院和區婦幼保健院涉嫌把檢驗項目送到不屬於我市定點協定醫療機構範圍的機構進行檢查，並將檢查費納入醫保進行報帳。

按照政策規定，醫療機構對本醫院未開展的檢驗專案需送到其他醫院協助檢查的，

協助檢查的醫院應屬於我市定點協定醫療機構，其發生的醫療費用才能夠納入醫保報銷。區社保局對此進行了核查，發現舉報情況屬實。

區社保局按照服務協定對以上3家醫院進行了處理，並追回了相關違規費用。

案例三

參保人蓄意騙取醫保基金獲刑

參保人員向某某謊稱在對自己購買的房子進行粉刷時從高處墜落受傷，先後將在外地某省某市人民醫院、外地某市醫科大學附屬醫院發生的醫療費用，

向我市某社保局申請報銷醫療費用61576.78元。

該社保局在核查時發現其傷情存在很多疑點，通過走訪瞭解，發現向某某涉嫌騙取醫療保險基金，遂將案件移交公安部門進行立案查處。

經公安部門立案調查，查實向某某是在外省某建築工地務工時從二樓摔下受傷，直接送到外地某市醫科大學附屬醫院進行治療的。

在該醫院發生的所有醫療費用已由其所在的單位全額墊付，此次受傷應屬於工傷。

向某某將已由其單位支付了的醫療費用重複納入醫療保險報銷，其行為已涉嫌騙保。

經檢察院公訴和法院判決，向某某行為構成詐騙罪，判處其有期徒刑一年零六個月，緩刑二年，並處罰金人民幣一萬元，同時全額追回被騙醫療保險基金。

提醒！個人騙保情節嚴重將入獄

市社保局表示，如果未辦理關聯手續，將本人的醫保憑證借給他人使用，或冒用他人醫保憑證看病購藥；醫療服務機構將不符合住院條件的參保人收入住院治療，辦理虛假住院以及偽造、變造病歷，參保人將社保證件交給他人，供其騙取醫保基金；醫療服務機構虛列、虛報、串換醫保服務專案和金額，參保人員與定點服務機構共同採取處方作假等方式等騙取醫保基金的行為都是違規行為。

對騙取醫保基金的醫保服務機構，將由人社部門責令退還被騙取的醫保基金，處2萬元以下罰款，並由社保經辦機構按照服務協定予以處理；情節嚴重的，處2萬元以上3萬元以下罰款，並由社保經辦機構按照服務協定予以處理，取消社會保險服務資格，解除服務協定。

對騙取醫保基金的個人，將由人力社保部門責令退還被騙取的醫保基金，處500元以上1000元以下罰款；有關部門可以將其行為計入社會信用資訊相關系統；涉嫌犯罪的，按規定移送司法機關處理。

任何單位和個人，對涉嫌騙取醫保基金的行為均可以向市、區縣人力社保部門舉報。經人力社保部門查證屬實的，根據查實金額大小，給予舉報人200元-5000元獎勵。對可能造成社保基金損失，因舉報人舉報而被有效制止的獎勵100元。